高通量血液透析對尿毒癥病人心臟舒縮功能及內(nèi)皮素-1的影響

盧進(jìn)濤，肖玉芬，鄭孝龍

維持性血液透析(MHD)是腎功能衰竭病人的主要治療手段，有助于維持機(jī)體液體平衡，排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物。心血管并發(fā)癥是MHD病人的主要死亡原因之一，有研究表明MHD病人均有左心室擴(kuò)大、左心室重量增加、左室舒張末期直徑增大、左心收縮功能和舒張功能均有一定程度的受損等特點(diǎn)[1]。其發(fā)生機(jī)制可能與毒素蓄積、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、免疫力低下等有關(guān)。普通的血液透析以清除小分子物質(zhì)為主，高通量血液透析(high flow hemodialysis，HFHD)系指采用對溶質(zhì)和水等物質(zhì)具有很高通透性能的透析器進(jìn)行血液透析的方法，可以清除中大分子毒素，明顯減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[2]。內(nèi)皮素-1(ET-1)是一種血管收縮劑，ET-1水平升高會導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大增生，對中分子ET-1的有效清除有利于維護(hù)心臟功能[3]，本研究旨在觀察HFHD對MHD病人心臟舒縮功能以及ET-1水平的影響，為MHD病人選擇適合的治療方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2017年3月在江陵縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科行MHD的病人68例，其中男性37例，女性31例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行規(guī)律透析3個月以上，3次/周。每次4 h。②既往未接受過HFHD治療。③有穩(wěn)定的血管通路，血流量≥250 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性感染期。②急性心衰期。③急性血栓性疾病期。④合并惡性腫瘤、精神疾病或妊娠期。68例病人根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，HFHD組和普通血液透析(HD)組，每組34例，兩組病人的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組維持性血液透析病人基線資料比較

注：WBC為白細(xì)胞；RBC為紅細(xì)胞；ALT為谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST為谷草轉(zhuǎn)氨酶；SCr為血肌酐；BUN為尿素氮；ET-1為內(nèi)皮素-1

1.2研究方法兩組病人均使用德國費(fèi)森尤斯4008s透析機(jī)，HFHD組使用FX80聚砜膜透析器，膜面積1.8 m2，透析液流速800 mL/h,血流量參數(shù)為250～300 mL/min，每周3次，每次4 h；普通HD組使用FX8聚砜膜透析器，膜面積1.0 m2，透析液流速500 mL/h,血流量參數(shù)為200～300 mL/min，每周3次，每次4 h。共治療6個月。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1彩色多普勒心動圖指標(biāo)及檢測方法 對比兩組病人治療前后彩色多普勒超聲心動圖指標(biāo)(超聲儀器型號為GE Vivid-i)，病人取平臥位或左側(cè)臥位，經(jīng)胸骨旁左心室長軸切面，測量指標(biāo)包括：左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，左室舒張期末容積(LVEDV)、左室收縮期末容積(LVESV)、左心室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)、測定舒張?jiān)缙诩巴砥谧畲笱鞅?E/A)及等容舒張時間(IRT)，左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)，根據(jù)De—vereux和Reichek公式計(jì)算左心室心肌重量指數(shù)(LVMI，LVMI=左心室重量/體表面積)。

1.3.2ET-1的測定 治療前后取外周靜脈血2 mL加入含有10%EDTA 30 μL的試管中，在4 ℃以2 000 r/min離心5 min，將分離的血漿密封儲存于-20 ℃?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附法檢測ET-1(試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，嚴(yán)格按說明書操作)。

2 結(jié)果

2.1治療后兩組病人的ET-1比較經(jīng)過6個月的治療，HFHD組的ET-1水平下降至(53.2±12.4)ng/L，而普通HD組的ET-1水平略有上升，為(87.3±23.2)ng/L，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.559，P=0.000)。

2.2治療前后兩組病人的彩色多普勒超聲心動圖指標(biāo)比較治療前，兩組病人的彩色多普勒超聲心動圖各指標(biāo)，包括LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVPWT、IVST、E/A、IRT、EF以及LVMI，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前兩組維持性血液透析病人的彩色多普勒超聲心動圖指標(biāo)比較

經(jīng)過6個月的治療后，HFHD組的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV明顯小于普通HD組(P<0.05)。HFHD組的E/A和IRT也較普通HD組明顯改善(P<0.05)。兩組病人LVPWT、IVST、EF、LVMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療6個月后兩組維持性血液透析病人的彩色多普勒超聲心動圖指標(biāo)比較

3 討論

終末期腎病的主要死亡原因之一為心血管并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為心力衰竭，其中包括了舒張功能障礙和收縮功能障礙[4]。在MHD病人中，舒張功能障礙和收縮功能障礙常同時存在，其原因與液體負(fù)荷過重、炎癥反應(yīng)、毒性代謝產(chǎn)物的蓄積、電解質(zhì)紊亂、高血壓、貧血等因素有關(guān)[5]。此外，因長期透析需要而手術(shù)建立的動靜脈瘺能增加每搏輸出量、減少全身動脈阻力，進(jìn)而增加左右心室負(fù)荷[6]。慢性腎臟衰竭的病人常合并冠狀動脈的加速粥樣硬化，Stubbs等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，這種加速的硬化可能與血漿中的氧化三甲胺水平升高有關(guān)。早期的發(fā)現(xiàn)并改善MHD病人心功能障礙對改善預(yù)后有極其重要的意義。

ET-1是由21個氨基酸組成的活性多肽，能激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS系統(tǒng))，且具有縮血管效應(yīng)[8]。ET-1的升高能增加體循環(huán)、肺循環(huán)及冠脈阻力，導(dǎo)致心輸出量減少，心肌收縮力下降。ET-1尚能促使心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大，加重心肌重構(gòu)。抑制心肌細(xì)胞膜的乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)乳酸水平增高，上調(diào)心肌細(xì)胞內(nèi)脂肪細(xì)胞因子(Adiponectin)基因的表達(dá)，加重心衰[9]。有研究表明，對ET-1的有效清除有利于改善MHD病人的心臟功能，黃鶴寧和謝小洪[10]發(fā)現(xiàn)對MHD合并慢性心力衰竭的病人實(shí)施HFHD能有效地降低ET-1的水平。

彩色心臟多普勒超聲是評價(jià)心臟功能的常用檢查方法。LVEDD、LVEDV、E/A和IRT是評價(jià)左心室舒張功能的指標(biāo)，LVESD、LVESV、EF是評價(jià)左心室收縮功能的指標(biāo)，LVPWT和IVST 、LVMI是評價(jià)左室肥厚的常用指標(biāo)。唐玲等[11]的研究表明，HFHD治療后6個月后MHD病人的LVPWT、IVST、LVMI 顯著降低，LVEF 顯著升高，且HFHD治療后的LVPWT下降較普通血液透析組更為顯著(P<0.05)。在我們的研究中，大部分心臟舒縮功能指標(biāo)得到了改善，但并未觀察到LVPWT的明顯變化?？紤]可能的原因?yàn)閷?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)存在一定的不同，唐玲等[11]實(shí)驗(yàn)組在HFHD和普通HD的基礎(chǔ)上增加了血液灌流(HP)和血液濾過(HF)治療。尿毒癥病人左心室肥厚，與長期的心臟超負(fù)荷以及尿毒癥毒素的影響有關(guān)，而逆轉(zhuǎn)已經(jīng)存在重構(gòu)和肥厚的左心室心肌較為困難，在王學(xué)森[6]的研究中，也未觀察到LVPWT的改變。但總體來說，在改善尿毒癥病人心功能方面，HFHD治療較普通血液透析更有優(yōu)勢，能更好地維護(hù)病人的心功能。

HFHD系指采用對溶質(zhì)和水等物質(zhì)具有很高通透性能的透析器進(jìn)行HD的方法，是一種高效血液凈化方法。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH HEMO)研究小組對高通量透析器的定義為：Kuf>14 mL·h-1·mmHg-1,β2-微球蛋白(β2-M)清除率>20 mL/min[12]。HFHD采用高分子聚合物膜，具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性,能以彌散、對流、吸附多種作用將更多的中分子、大分子量溶質(zhì)從血液中轉(zhuǎn)移到透析液中,通過提高血液及透析液流速,HFHD透析效果會進(jìn)一步提高[13-14]。而普通的血液透析僅以清除小分子溶質(zhì)為主。有研究表明，HFHD通過對中大分子的清除可以顯著改善MHD病人的微炎癥狀態(tài)、減輕對心血管的損傷，改善心臟功能，此外，高生物相容性高通量膜透析器可以明顯減少血膜反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕對心肌細(xì)胞的損傷[15]。本研究結(jié)果顯示，和普通透析相比，HFHD能顯著降低MHD病人的血清ET-1水平，改善心臟的舒縮功能，優(yōu)化LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、E/A和IRT，其機(jī)制值得更深一步的研究。

本研究的不足之處在于缺乏更深入的病理生理學(xué)研究，有研究表明，HFHD可能具有減輕心肌重構(gòu)等作用，下一步我們將進(jìn)行實(shí)驗(yàn)動物水平的研究，從病理生理機(jī)制的水平上進(jìn)一步闡明HFHD的優(yōu)勢。