單側(cè)與雙側(cè)順行性腦灌注在主動脈停循環(huán)手術(shù)中腦保護效果比較的Meta分析

汪源，周曼玲，黃飛，鄒艷，周穎，石平

在涉及主動脈弓的手術(shù)中，需停循環(huán)以保證無血及無阻礙的手術(shù)視野，而停循環(huán)對神經(jīng)系統(tǒng)的損害是巨大的。此類手術(shù)階段的腦保護對于病人預后至關(guān)重要。近年的研究與臨床實踐對于停循環(huán)階段腦保護策略逐漸形成共識，選擇性腦灌注聯(lián)合低溫被認為是最佳手段[1]。腦灌注分為順行性與逆行性，因為逆行性的局限性，目前順行性腦灌注是主流的灌注方式。選擇性順行性腦灌注也分為單側(cè)和雙側(cè)腦灌注。對于單側(cè)還是雙側(cè)腦灌注腦保護效果更佳，一直至今都存爭議[2]。為了探討最佳的腦灌注方式，本文對近年國內(nèi)外的相關(guān)研究進行薈萃分析。

1 資料與方法

1.1文獻檢索檢索數(shù)據(jù)庫The Cochrane Library、Pubmed、EMbase、CNKI和WanFang Data中2005年1月至2016年12月的文獻。中文關(guān)鍵詞：單側(cè)順行性腦灌注、雙側(cè)順行性腦灌注、順行性腦灌注；英文關(guān)鍵詞：Unilateral Antegrade Cerebral Perfusion(UACP/UCP)、Bilateral Antegrade Cerebral Perfusion(BACP/BCP)、Antegrade Cerebral Perfusion(ACP)。

1.2文獻納入及資料提取三位研究者通過閱讀文獻題錄及摘要，對照納入標準進行篩查。納入標準包括：(1)臨床對照試驗；(2)研究對象：停循環(huán)主動脈弓部手術(shù)病人；(3)單側(cè)腦灌注/雙側(cè)腦灌注分組；(4)觀察指標：暫時性神經(jīng)系統(tǒng)障礙(temporary neurologic dysfunction，TND)、永久性神經(jīng)系統(tǒng)障礙(permanent neurologic dysfunction， PND) 、30 d病死率。并排查研究設計缺陷、數(shù)據(jù)不完整、計量單位無法統(tǒng)一、統(tǒng)計方法錯誤的文獻。

2位研究者各自從文獻中獨立采集數(shù)據(jù)，雙方意見無法統(tǒng)一時，由第三位研究者最終決定。除結(jié)局指標外提取內(nèi)容還包括：作者、發(fā)表時間、病例數(shù)、年齡、體外循環(huán)時間、腦灌注時間。

納入研究的偏倚風險采用文獻質(zhì)量評價量表(NOS量表)進行質(zhì)量評價。

1.3Meta分析方法以Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊為依據(jù)進行分析：對連續(xù)性的結(jié)局指標，應用標準化的均數(shù)差(MD)及其95%置信區(qū)間(95%CI)；對分類性的結(jié)局指標，應用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間。合并效應量的統(tǒng)計推斷選用Z檢驗，如P<0.05表明其差異有統(tǒng)計學意義。納入的研究結(jié)果間異質(zhì)性統(tǒng)計推斷選用Q檢驗和I2，如I2<50%，并且P>0.1，則提示合并不存在異質(zhì)性，應用固定效應模型進行合并，反之則用隨機效應模型進行合并。漏斗圖檢測其發(fā)表偏倚，并行Begg檢驗。Meta分析的檢驗水準定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索及納入結(jié)果初步檢出相關(guān)文獻21篇。按納入和排除標準進行進一步篩選，最終共納入文獻7篇。共涉及病例827例，其中UACP組404例，BACP組423例[2-8]。納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風險評價結(jié)果見表2。

表2 文獻質(zhì)量評價量表對順行性腦灌注文獻質(zhì)量評價/分

2.2Meta結(jié)果7項研究比較了兩組30 d病死率情況。一共涉及827例病人，其中，UACP組404例，BACP組423例。漏斗圖檢測及Begg檢驗，發(fā)現(xiàn)無發(fā)表偏倚，見圖1。I2=0%，提示無異質(zhì)性，以固定效應模型進行合并，提示兩組的30 d病死率差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.01,95%CI：0.64～1.61，P=0.95)，見圖2； 6項研究比較了兩組TND情況。一共涉及760例病人，其中，UACP組384例，BACP組374例。見圖3。I2=0%，提示無異質(zhì)性，固定效應模型進行合并，兩組的TND差異有統(tǒng)計學意義(OR=1.65,95%CI：1.11～6.28，P=0.049 99)，見圖4；5項研究比較了兩組PND，共涉及644例病人，其中UACP組337例，BACP組307例。納入研究無發(fā)表偏倚，見圖5。I2=0%，提示不存在異質(zhì)性，以固定效應模型進行合并，結(jié)果顯示兩組的PND差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.83,95%CI：0.49～1.42，P=0.50)，見圖6。

表1 順行性腦灌注文獻納入研究基本情況表

圖1 兩組順行性腦灌注827例30 d病死率的漏斗圖

圖3 兩組順行性腦灌注760例TND的漏斗圖

圖5 兩組順行性腦灌注644例PND的漏斗圖

圖2 兩組順行性腦灌注827例30 d病死率的森林圖

圖4 兩組順行性腦灌注760例TND的森林圖

圖6 兩組順行性腦灌注644例PND的森林圖

3 討論

近年來，隨著診斷技術(shù)(包括CT與B超等)水平的進步與普及，以及基層醫(yī)生對這一疾病的認識提高，更多的主動脈夾層病人得到了手術(shù)。外科技術(shù)日漸成熟，主動脈弓部手術(shù)的停循環(huán)時間普遍縮短，但這一嚴重威脅神經(jīng)系統(tǒng)的過程仍無可回避[9]。中度低溫結(jié)合選擇性腦灌注作為停循環(huán)階段腦保護策略的標準選擇已成為共識[10]。逆行腦灌注被證實更多的腦部并發(fā)癥發(fā)生率，且有研究指出逆行性腦灌注可能無法供應腦部足夠的營養(yǎng)物質(zhì)；故而目前臨床已少有選用。對于腦灌注方法的爭論上更多的停留在單側(cè)順行灌注和雙側(cè)順行性灌注的優(yōu)劣選擇上[9,11]。

本研究分析的結(jié)局指標中，TND提示雙側(cè)優(yōu)于單側(cè)；而30 d病死率及PND兩種方式均無差異。PND被定義為一個術(shù)后新發(fā)生的永久性神經(jīng)功能缺損，伴有或無CT及MR檢查的腦梗塞或腦出血證據(jù)，包括突發(fā)事件(卒中)或功能缺失(如帕金森病、昏迷、步態(tài)障礙)；并持續(xù)至出院。TND被定義為術(shù)后意識模糊、譫妄、遲鈍，或CT及磁共振檢查提示24 h以內(nèi)的短暫性局灶性缺損或陰性結(jié)果。PND與TND是最直接的反映腦保護效果的指標[4]。TND指標有利于雙側(cè)腦灌注觀測，提示雙側(cè)組的腦保護效果更優(yōu)。但我們也注意到與遠期預后關(guān)系更密切的PND指標上，兩者無明顯差異。

如我們所知，腦血流供應來自于雙側(cè)的頸內(nèi)動脈(ICAs)和椎動脈(VAs)，頸內(nèi)動脈發(fā)出的分支形成大腦前動脈，供應頂葉、額葉等前腦循環(huán)；椎動脈與基底動脈一起發(fā)出大腦后動脈供應腦干區(qū)域的腦后循環(huán)。雙側(cè)的大腦前、后動脈發(fā)出交通血管相連，在腦底部形成閉合的環(huán)狀血管網(wǎng)，即Willis環(huán)[12]。單側(cè)選擇性順行性腦灌注目前臨床上多采取右側(cè)鎖骨下或腋動脈插管，可避免因股動脈插管所引發(fā)的夾層假腔灌注、下肢灌注不足及逆行性腦梗死[13]。右側(cè)半腦的供血由右頸動脈系統(tǒng)直接供應，而對側(cè)的半腦在停循環(huán)過程中的血供則依賴于這一特殊的解剖結(jié)構(gòu)——Willis環(huán)。Willis環(huán)在正常生理狀態(tài)下是不相通的，只有在一側(cè)ICAs或VAs供血受阻時，作為腦血管自身調(diào)節(jié)機制的一部分，交通血管開放以保證對側(cè)供血。停循環(huán)階段單側(cè)順行性腦灌注時的左腦供血正是由右側(cè)頸動脈經(jīng)開放的Willis環(huán)交通支供應[12]。多項研究提示，單側(cè)順行性腦灌注腦保護效果與雙側(cè)并差異無統(tǒng)計學意義，故而肯定了單側(cè)順行性腦灌注的可靠性[2-3,6]。

但值得注意的是，在正常人群中Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)保持完整的僅占50%，而因后天性原因交通血管出現(xiàn)狹窄閉塞的比例也因年齡而異[12,14]。而Willis環(huán)有問題時，左側(cè)半腦的腦灌注效果也必然會受到影響。而雙側(cè)順行性腦灌注，通常加帶氣囊插管插入左頸總動脈以直接灌注左側(cè)半腦，此時的腦灌注不會受到Willis環(huán)解剖變異和病變影響；這也是雙側(cè)腦灌注最大的優(yōu)勢所在。但也有研究質(zhì)疑，左側(cè)頸動脈插管有更多的腦梗死并發(fā)癥發(fā)生機會[13]。

另有多項研究也表明，在更長的停循環(huán)時間的手術(shù)中，雙側(cè)順向灌注的保護效果更好[9]。研究顯示，雙側(cè)腦灌注可提供比單側(cè)腦灌注更長的安全停循環(huán)時間。

綜上所述，雖然本項研究傾向BACP的腦保護效果優(yōu)于UACP,但并非否定UACP的腦保護作用，UACP是目前臨床最常用且公認有效的停循環(huán)階段腦保護方法，本研究也再次證實了UACP腦保護效果安全有效。但必須注意的是，應用UACP的病人術(shù)前應通過TCD檢查Willis環(huán)血管，包括是否存在有效的側(cè)支循環(huán)。如證實Willis環(huán)存在病變或影響側(cè)枝交通的解剖變異，術(shù)中應選用BACP方式。而術(shù)前預估停循環(huán)時間可能較長(30 min以上)的病人，也以BACP為宜。