單支架術(shù)在冠狀動(dòng)脈左主干病變治療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

王學(xué)斌，趙良平，姚彪，陳聿奇，王茂松，羅顯元，徐衛(wèi)亭，陳建昌

冠狀動(dòng)脈左主干(left main coronary artery lesion,LMCA)因其在心臟供血地位上的重要性和特殊性，尤其無(wú)保護(hù)左主干病變(ULMCA)，一直以來(lái)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的難點(diǎn)，既往曾是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的禁區(qū)，而冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)一直是ULMCA的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但隨著介入器械的改進(jìn)、介入技術(shù)的提高及介入理念的不斷更新，PCI在LMCA病變治療中的地位越來(lái)越高。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示雷帕霉素洗脫支架聯(lián)合強(qiáng)化抗血小板聚集治療經(jīng)選擇的ULMCA嚴(yán)重狹窄病變安全、有效[1]。本研究回顧性分析行PCI治療的53例LMCA病變病人的臨床特點(diǎn)，評(píng)價(jià)單支架術(shù)治療LMCA病變的安全性與療效。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2007年1月至2014年3月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科行PCI治療的53例LMCA病變病人的臨床資料，其中男44例(83.0%)，女9例(17.0%)；年齡范圍為37～85歲，年齡(66.9±10.1)歲；急性心肌梗死22例(41.5%)，陳舊性心肌梗死1例(1.9%)，不穩(wěn)定型心絞痛30例(56.6%)；合并高血壓39例(73.6%)、高脂血癥11例(20.8%)、糖尿病18例(34.0%)及腦梗死9例(17.0%)；既往PCI 9例(17.0%)，吸煙26例(49.1%)。術(shù)前給予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg(擇期PCI)或600 mg(急診PCI)，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素抗凝及冠心病二級(jí)預(yù)防治療。納入本研究的病人均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。本研究無(wú)相關(guān)利益沖突，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法

1.2.1冠狀動(dòng)脈造影 采用多體位投照進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師判斷冠狀動(dòng)脈病變情況。冠狀動(dòng)脈病變定義為病變處血管腔直徑狹窄≥50%。LMCA病變類型定義為：累及左主干末端或同時(shí)合并左前降支開(kāi)口和(或)回旋支開(kāi)口病變者，為分叉病變；其余病變定義為非分叉病變。ULMCA定義為冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄≥50%病變，且左前降支和回旋支無(wú)通暢的側(cè)支循環(huán)或橋血管保護(hù)；反之，稱為有保護(hù)LMCA病變。支架內(nèi)再狹窄定義為支架內(nèi)徑狹窄≥50%。采用SYNTAX Score Calculator 2.11計(jì)算病人冠狀動(dòng)脈病變SYNTAX積分。定義SYNTAX積分≤22為低積分組，23～32為中積分組，≤32為低、中積分組，≥33為高積分組。所有入選病人均完成了冠狀動(dòng)脈單支架植入術(shù)。

1.2.2隨訪 對(duì)所有入選病人完成門診或電話隨訪。記錄PCI術(shù)后1年、2年時(shí)主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生情況，包括心因性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建及腦卒中。

2 結(jié)果

2.1冠狀動(dòng)脈造影及SYNTAX積分情況急診PCI 5例，擇期PCI 48例。PCI徑路中經(jīng)橈動(dòng)脈途徑40例，經(jīng)股動(dòng)脈途徑13例；右優(yōu)勢(shì)型47例，左優(yōu)勢(shì)型6例；無(wú)保護(hù)LMCA病變44例，有保護(hù)LMCA病變9例；分叉病變38例，非分叉病變15例。總體SYNTAX積分為11～53(27.2±8.9)分，低、中、高積分組病人積分分別為11～22(17.0±4.1)、23～32(28.3±2.8)、33～53(39.4±5.9)分，各占16例(25.9%)、26例(51.7%)、11例(22.4%)。

2.2PCI情況植入裸金屬支架6例(11.3%)，藥物洗脫支架47例(88.7%)。支架長(zhǎng)度為8～30(20.0±6.2)mm，直徑為2.5～4.0(3.6±0.4)mm，釋放壓力為8～18(13.5±2.5) atm。支架植入局限在LMCA內(nèi)15例，左主干-回旋支cross-over 1例，左主干-前降支cross-over 37例。所有病人支架植入成功率100%，支架擴(kuò)張完全，殘余狹窄<15%。

2.3隨訪情況所有病人均成功完成隨訪。住院期間，1例(2.4%)病人心因性死亡，發(fā)生于PCI術(shù)后1周。1年隨訪結(jié)果顯示，2例(3.8%)病人心因性死亡，發(fā)生于術(shù)后1周及2個(gè)月時(shí)；2例(3.8%)于術(shù)后6、10月再次行靶血管血運(yùn)重建，總體MACCE發(fā)生率為7.5%。2年隨訪結(jié)果顯示，3例(5.7%)病人心因性死亡，發(fā)生于術(shù)后1周、2個(gè)月和22個(gè)月時(shí)；2例(3.8%)于術(shù)后6、10月再次行TVR，總體MACCE發(fā)生率為9.4%。23例病人在PCI術(shù)后完成常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，2例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，再狹窄率為8.7%。SYNTAX積分低、中分組和高分組間一般臨床資料、術(shù)后MACCE發(fā)生率比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1，2)。

PCI術(shù)后1年、2年兩組間無(wú)MACCE生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為90.5%、100.0%，P=0.297；90.5%、90.9%，P=0.931)，log-rank(Mantel-Cox)檢驗(yàn)值分別為1.087、0.007(見(jiàn)圖1，2)。

3 討論

CABG費(fèi)用相對(duì)較高，同時(shí)隨著PCI技術(shù)的日益成熟和介入器械的不斷改良，PCI越來(lái)越多的應(yīng)用于部分左主干病變的血運(yùn)重建治療，并占有一席之地。

對(duì)于PCI療效評(píng)價(jià)的研究較多，其中最為經(jīng)典的是SYNTAX研究。SYNTAX研究5年研究結(jié)果顯示，對(duì)于低、中積分組的LMCA病人PCI是一項(xiàng)可接受的治療選擇[2]。Vyas PM等[3]報(bào)道，LMCA支架置入術(shù)是經(jīng)選擇的LMCA病人血運(yùn)重建的一種安全可行的替代方式。納入該項(xiàng)研究中的絕大部分病人SYNTAX評(píng)分為低、中積分組。有研究顯示治療ULMCA病變5年內(nèi)存活率PCI與CABG相似，對(duì)于左主干病變的治療PCI逐漸成為CABG之外的另一種可接受的血運(yùn)重建方式[4]。楊幫國(guó)等[5]報(bào)道，PCI和CABG治療ULMCA分叉病變病人的長(zhǎng)期生存率相似，提示PCI可以作為ULMCA分叉病變血運(yùn)重建一個(gè)合理的選擇。Farooq V等[6]對(duì)SYNTAX評(píng)分進(jìn)行優(yōu)化，創(chuàng)立SYNTAX Ⅱ評(píng)分體系(包含SYNTAX評(píng)分、年齡、性別、左心室射血分?jǐn)?shù)、肌酐清除率、是否為左主干病變、慢性阻塞性肺疾病、外周血管病變8個(gè)變量)，結(jié)果顯示在ULMCA病人中，79.7%的病人CABG和PCI間4年病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2014年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南中對(duì)于SYNTAX評(píng)分低、中積分組的穩(wěn)定型冠心病的LMCA病人，PCI推薦等級(jí)由原來(lái)的Ⅱb類適應(yīng)證，分別提升至ⅠB、ⅡaB類推薦[7]。綜合以上研究結(jié)果及指南推薦，對(duì)于經(jīng)選擇的SYNTAX評(píng)分低、中積分LMCA病變病情穩(wěn)定病人，PCI可作為血運(yùn)重建的治療選擇。

表1 冠狀動(dòng)脈左主干狹窄不同SYNTAX積分組間一般資料比較

注：TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，GLU為血糖，CREA為血肌酐，AMI為急性心肌梗死，PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，OMI為陳舊性心肌梗死；—表示采用Fisher確切概率法

表2 冠狀動(dòng)脈左主干狹窄PCI術(shù)后不同SYNTAX積分組間MACCE發(fā)生率比較/例(%)

注：—表示采用Fisher確切概率法

本研究遵循以上研究及指南，對(duì)于SYNTAX評(píng)分≤32的左主干病變病人采用PCI術(shù)，對(duì)于高積分病人我們建議行CABG術(shù)，但病人及家屬考慮到年齡、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷等因素，堅(jiān)持行PCI術(shù)，且愿意承擔(dān)PCI風(fēng)險(xiǎn)，遂對(duì)此部分病人行PCI術(shù)，結(jié)果總體手術(shù)成功率100%，術(shù)后1年、2年時(shí)總體MACCE發(fā)生率分別為7.5%、9.4%。根據(jù)SYNTAX研究，對(duì)于SYNTAX評(píng)分≥33的LMCA病變病人，其遠(yuǎn)期MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于低、中積分組病人，因此應(yīng)該首選CABG術(shù)。但在特殊情況下，對(duì)于部分高積分LMCA病變病人，PCI亦可嘗試應(yīng)用，但必須在有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的介入治療中心開(kāi)展，最大程度地保障手術(shù)成功率，減少PCI術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。需要說(shuō)明的是，本研究中，SYNTAX積分高分組較低中積分組術(shù)后1、2年MACCE發(fā)生率更低，這與目前的研究結(jié)果不相一致，可能與納入本研究中該類病人人數(shù)較少有關(guān)。

對(duì)于LMCA病變，尤其對(duì)于分叉病變，究竟采取何種術(shù)式，一直成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，其爭(zhēng)論的核心是采取單支架術(shù)還是雙支架術(shù)，因不同的臨床研究在不同的術(shù)式上得出不同的結(jié)果。一項(xiàng)meta分析表明，與雙支架策略相比，單支架策略的MACE風(fēng)險(xiǎn)更低(20.4%比32.8%，OR=0.51;95%CI：0.35～0.73)，同時(shí)靶血管/靶病變血運(yùn)重建(target vessel/target lesion revascularization，TVR/TLR)也更低(10.1%比24.3%，OR=0.35;95%CI：0.25～0.49)[8]。Chen SL等[9]報(bào)道，與雙支架術(shù)相比，單支架術(shù)有更高的心肌梗死發(fā)生率(10.5%比5.5%，P=0.025)，而5年的MACCE發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(28.0%比28.4%，P=0.927)。單支架和雙支架策略對(duì)ULMCA遠(yuǎn)端分叉病變都是可行的，均具有較高手術(shù)成功率和安全性。單支架術(shù)具有較低的左前降支開(kāi)口殘留狹窄，而雙支架術(shù)具有較低的左回旋支開(kāi)口殘余狹窄[10]。有研究表明，單支架術(shù)和雙支架術(shù)在PCI術(shù)后1年再狹窄率、MACCE發(fā)生率上沒(méi)有顯著差異。由于單支架術(shù)是最簡(jiǎn)單、最直接、最經(jīng)濟(jì)的方法，如果技術(shù)可行，單支架術(shù)應(yīng)作為優(yōu)選初始治療方法[11]。對(duì)于使用藥物洗脫支架治療的ULMCA末端病變的SYNTAX評(píng)分低、中等積分的病人，最佳雙支架植入和單支架策略間的臨床結(jié)果似乎相似[12]。左主干分叉病變從左主干至前降支的單支架“騎跨”技術(shù)具備術(shù)式簡(jiǎn)單，易于操作，以及左回旋支開(kāi)口遠(yuǎn)期再狹窄率較低等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，單支架“騎跨”術(shù)后根據(jù)左回旋支血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve,FFR)來(lái)決定是否行雙支架術(shù)是安全有效的[13]。在目標(biāo)病變血運(yùn)重建和靶血管血運(yùn)重建方面單支架組比雙支架組顯示更好的結(jié)果，PCI術(shù)后1年MACE發(fā)生率單支架組較雙支架組低(13.8%比34.1%，P=0.01)[14]。以上研究顯示，對(duì)于左主干分叉病變的處理，可采用單支架術(shù)或雙支架術(shù)，不同術(shù)式各具優(yōu)勢(shì)。相比較而言，單支架術(shù)則更簡(jiǎn)單、快速。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于經(jīng)選擇的LMCA病變(包括ULMCA)，我們采取單支架術(shù)，對(duì)其中的分叉病變，在對(duì)左前降支或左回旋支進(jìn)行球囊保護(hù)的前提下采取單支架cross-over術(shù)，且SYNTAX評(píng)分低、中分組和高分組間PCI術(shù)后1年、2年MACCE發(fā)生率無(wú)差異，同時(shí)術(shù)后1年、2年時(shí)無(wú)MACCE生存率無(wú)差異，總體預(yù)后較好。我們認(rèn)為，對(duì)于左主干病變，尤其對(duì)于急性心肌梗死病人需要進(jìn)行快速血運(yùn)重建時(shí)，單支架術(shù)(尤其單支架cross-over術(shù))操作相對(duì)簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)，應(yīng)作為優(yōu)先考慮。當(dāng)然，對(duì)于行PCI術(shù)的LMCA病變病人，影響其預(yù)后的因素很多，除了術(shù)中支架植入術(shù)式選擇外，還有其它因素的影響，譬如，術(shù)中、術(shù)后是否充分抗栓治療(尤其對(duì)于AMI病人)，術(shù)中有無(wú)慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，支架類型，術(shù)后危險(xiǎn)因素的控制等等。張艷艷等報(bào)道，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死病人，急診PCI術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流及慢血流時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射大劑量替羅非班可顯著改善無(wú)復(fù)流及慢血流，且未增加出血事件的發(fā)生率，同時(shí)可降低心血管事件發(fā)生率，改善臨床預(yù)后[15]?？傊?，對(duì)于經(jīng)選擇的部分左主干病變病人，包括部分ULMCA及分叉病變，在圍手術(shù)期及術(shù)后規(guī)范化的藥物治療前提下，單支架植入術(shù)不失為一種較好的血運(yùn)重建治療選擇，單支架植入術(shù)相對(duì)安全、可行，預(yù)后良好。

本研究屬于單中心回顧性分析，存在一定的局限性。其一，樣本總量較小，PCI術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影例數(shù)較少。其二，未采用血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)及FFR技術(shù)進(jìn)行冠脈病變嚴(yán)重程度的評(píng)估。使用血管內(nèi)成像技術(shù)對(duì)左主干分叉病變進(jìn)行精確評(píng)估對(duì)選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ懿呗院蛯?shí)現(xiàn)最佳支架植入結(jié)果是至關(guān)重要的[16]。因此，為解決以上問(wèn)題，今后需要更大樣本量、更多中心的研究，來(lái)進(jìn)一步評(píng)估中國(guó)人群LMCA病變單支架術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后及其安全性。

(本文圖1，2見(jiàn)插圖4-2)