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    醫(yī)患之間的共情與病痛敘事*——青海莫多寺曼巴扎倉的醫(yī)學(xué)民族志研究

    2019-03-27 11:15:44范長風(fēng)
    醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2019年5期
    關(guān)鍵詞:巴扎共情醫(yī)患

    范長風(fēng)

    ①華東師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展學(xué)院 上海 200241

    始于17世紀(jì)末的曼巴扎倉(寺院醫(yī)學(xué)院)是藏傳佛教格魯派寺院開辦的醫(yī)學(xué)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu),迄今已有300年歷史。曼巴扎倉的醫(yī)學(xué)教育制度是藏傳佛教和藏醫(yī)藥融合而生的產(chǎn)物,經(jīng)過格魯派的傳承、發(fā)展,目前主要分布在甘青川的安多藏區(qū)。我們調(diào)研的青海莫多寺曼巴扎倉的獨(dú)特性在于:它既是第一個(gè)寧瑪派寺院的醫(yī)學(xué)教育基地,又隸屬于國家衛(wèi)生系統(tǒng),同時(shí)擁有社會(huì)公益慈善屬性。來自藏區(qū)各地各民族的患者以及在大醫(yī)院沒有治愈的疑難病癥患者,每年冬天來至草原深處的曼巴扎倉就醫(yī)。這些以牧民為主體的貧困患者在曼巴扎倉以極小的代價(jià)或者免費(fèi)獲得醫(yī)僧們充滿愛心的治療和照顧。與城市大醫(yī)院存在的醫(yī)患緊張關(guān)系不同,在青藏腹地的曼巴扎倉存在著一種仁愛、共情的醫(yī)患關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)曼巴扎倉的醫(yī)療模式或許能為現(xiàn)代醫(yī)療體系遭遇的醫(yī)患困境貢獻(xiàn)出一些有價(jià)值的思想。

    1 引論

    批判醫(yī)學(xué)人類學(xué)有兩個(gè)頗富啟發(fā)性的觀點(diǎn)。第一,西方醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練存在著去人性化和過分強(qiáng)調(diào)技術(shù)的問題。學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療霸權(quán)可以通過教育體系、宗教機(jī)構(gòu)和媒體發(fā)生作用[1],反過來說,藏醫(yī)文化復(fù)興同樣也可以通過教育、宗教和大眾媒體而得到強(qiáng)化。人類學(xué)家呼吁在診斷和治療方面應(yīng)增加社會(huì)因素,減少生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的普及推廣,鼓勵(lì)傳統(tǒng)治療手段的使用。第二,患者體驗(yàn)是社會(huì)的產(chǎn)物,無論健康幸福還是病痛疾苦,都是由地方文化體系、社會(huì)權(quán)利關(guān)系和政治經(jīng)濟(jì)權(quán)力來建構(gòu)和定義的[2]。雖然個(gè)體體驗(yàn)對(duì)醫(yī)療霸權(quán)和制度性不平等無能為力,但患者體驗(yàn)對(duì)于治療,對(duì)于醫(yī)療制度性缺陷可以做出積極反應(yīng)從而引起醫(yī)療政策的變革。批判醫(yī)學(xué)人類學(xué)并非以解構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)療制度為專長,它本質(zhì)上是回歸以患者為中心的建構(gòu)主義。批判理論和文學(xué)研究為醫(yī)患共情在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步發(fā)揮作用提供了資源。

    病痛是書寫在身體上的歷史,醫(yī)學(xué)人類學(xué)家索達(dá)斯說用于強(qiáng)調(diào)語言和身體(符號(hào)和心理)存在著神奇的關(guān)聯(lián),即意義和療效不可分離[3]。在現(xiàn)象學(xué)對(duì)人文學(xué)科的持續(xù)影響下,人類學(xué)、民俗學(xué)都建立了自己的敘事理論,其中包括文化治療的研究。在醫(yī)學(xué)人類學(xué)領(lǐng)域,凱博文和卡倫對(duì)敘事醫(yī)學(xué)做出巨大貢獻(xiàn)。凱博文將敘事醫(yī)學(xué)劃分為“疾病敘事”和“病痛敘事”[4]。也就是說,疾病和病痛分屬于不同生活世界,疾病是醫(yī)者的話語和工作對(duì)象,是醫(yī)者觀察記錄、尋找病因和治療方案的客觀世界;而病人的世界則不同,他們感受和體驗(yàn)病痛,有表達(dá)心理和社會(huì)苦痛的需要,而他們敘事的文本也主要來自主觀感受,因而醫(yī)患之間的理解通常是默契合作和治療的基礎(chǔ)。

    古希臘的醫(yī)學(xué)有三大法寶:語言、藥物和手術(shù)刀。今天人類最初的語言和敘事能力被醫(yī)療器械和現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)大大削弱了。如何培養(yǎng)臨床醫(yī)生對(duì)患者的理解、共情和親和能力?卡倫基于系統(tǒng)研究和長期醫(yī)學(xué)實(shí)踐建立起“平行模式”,即在醫(yī)生書寫醫(yī)療病歷之同時(shí)增加一份人文病歷,記錄患者主觀的病痛體驗(yàn),就像人類學(xué)的田野筆記一樣書寫病患故事及人文觀察所得。平行病歷要解決的問題是醫(yī)患之間因不同敘事而產(chǎn)生的緊張關(guān)系,它強(qiáng)調(diào)醫(yī)療應(yīng)回歸理解、共情和親和。

    從凱博文和卡倫的醫(yī)學(xué)敘事研究及臨床實(shí)踐來看,病痛敘事的主要目標(biāo)是獲得醫(yī)患共情。但是共情理論在醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐都面臨許多挑戰(zhàn):共情可以教授和獲得嗎?有什么辦法保證書寫的敘事與病人的真實(shí)相一致,而不是對(duì)病人故事簡單地記錄而變?yōu)槁殬I(yè)流程[5]。共情模式存在某些限制因素,既不必也不能保證好的治療[6];共情理論傾向于把患者對(duì)象化為展示醫(yī)者美德及其抑制疾痛的個(gè)體。

    2 托美活佛與曼巴扎倉

    2014年是藏歷馬年和藏族人的轉(zhuǎn)山之年,此所謂“馬年轉(zhuǎn)山,羊年轉(zhuǎn)湖”。是年八月,項(xiàng)目組一行五人在開展三江源環(huán)境保護(hù)項(xiàng)目工作之際,按照傳統(tǒng)路線騎馬游覽阿尼瑪卿山。此時(shí)藏醫(yī)學(xué)家、莫多寺的托美活佛率100多位阿尼(女僧)亦朝拜神山。也許是轉(zhuǎn)山的功德,我們有幸在興海縣邂逅托美活佛,并且跨過藍(lán)色的曲什安河,走進(jìn)草原深處的曼巴扎倉。

    興??h曾經(jīng)是歷史上著名的“唐蕃古道”,位于青海湖與阿尼瑪卿山之間,黃河自南而北穿境而過。托美活佛是莫多村人,小時(shí)多病,在果洛遇一神醫(yī),把脈開藥,藥到病除,遂立志學(xué)習(xí)藏醫(yī)以濟(jì)蒼生。托美活佛早年在當(dāng)?shù)氐乃此略簽樯?9歲遍游藏地寺院學(xué)習(xí)佛法和藏醫(yī),先后依止四位上師并跟隨他們學(xué)習(xí)佛經(jīng)和藏醫(yī)學(xué)。托美活佛在佛法和醫(yī)學(xué)上的精進(jìn)和仁者之心,使他在30多歲就被認(rèn)定為活佛,并在果洛住持一個(gè)寧瑪派寺院。1999年莫多村的老人鑒于當(dāng)?shù)啬撩袢贬t(yī)少藥和缺少宗教服務(wù)的情況懇請(qǐng)活佛回村。作為佛教徒,他深感自己家鄉(xiāng)仍是佛法不傳的邊鄙之地(佛教用語),人民遭受缺醫(yī)少藥之苦,從而產(chǎn)生宗教使命感和醫(yī)者的共情。在鄉(xiāng)政府的支持下,托美活佛當(dāng)上了每月拿1 000元的鄉(xiāng)村醫(yī)生,村里人為活佛蓋了小經(jīng)堂和衛(wèi)生室。這小經(jīng)堂就成了莫多寺的雛形;名不見經(jīng)傳的衛(wèi)生室也成為曼巴扎倉及其門診的前身。

    2003年活佛和僧人遞交報(bào)告向政府申請(qǐng)成立寺院,同年9月獲準(zhǔn)成立“扎西達(dá)塘寺”(莫多寺)。2007年莫多村整體搬遷至曲什安河(黃河支流)以北的山谷中。活佛用120萬元搬遷費(fèi)和自籌經(jīng)費(fèi)初步建立起經(jīng)堂、僧房、曼巴扎倉及門診,還有30間簡易平房當(dāng)作住院部。此時(shí)僧人已有40多位,小和尚60人,阿尼50人,醫(yī)學(xué)生90人,在這些人中,孤兒、患病者和貧窮無靠者占70%以上。寺院初成便具有慈善機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。2008年青海省衛(wèi)生系統(tǒng)認(rèn)定莫多寺曼巴扎倉為海南州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)校。雖然寺院不以佛教徒的標(biāo)準(zhǔn)要求學(xué)生,但醫(yī)學(xué)院采取宗教修行與學(xué)醫(yī)并重的管理方式。托美活佛和曼巴扎倉承擔(dān)4項(xiàng)重要工作:

    其一,講經(jīng)論道與傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)。莫多寺就像一個(gè)宗教社區(qū),其人群依次為寺院僧人、阿尼、醫(yī)學(xué)院學(xué)生、牧村的村民、住院部的病人和病愈后定居下來的外來者。寺院、曼巴扎倉、醫(yī)學(xué)院和阿尼寺院有不同層次和內(nèi)容的修學(xué)任務(wù)。其二,公益醫(yī)療服務(wù)是曼巴扎倉的中心內(nèi)容,治病救人作為他的修行一部分占據(jù)了活佛1/3的時(shí)間。其三,舉辦慈善事業(yè)是佛教徒踐行慈悲心的修行方式,在莫多寺曼巴扎倉更成為日常化工作。寺院接納來自藏區(qū)各地孤兒70多人,孤寡老人20多人。這些人的生活主要靠寺院開辦的小型藏服廠獲取的利潤支持。其四,參與社會(huì)(社區(qū))管理。在莫多寺社區(qū),社群類別包括僧尼、醫(yī)學(xué)生、小商販、當(dāng)?shù)啬撩窈妥≡翰∪耍罘鸬墓芾砗w以上所有社群。每一個(gè)外來者都能感覺到,整個(gè)社區(qū)洋溢著一種遠(yuǎn)離塵世喧囂的寧靜、秩序、仁愛和文明的氣息。

    3 曼巴扎倉的醫(yī)學(xué)敘事

    3.1 沒有共情何以敘事:笑唄

    青海省共和縣牧民尕藏加患甲狀腺功能亢進(jìn)13年,在縣、州、省各級(jí)醫(yī)院都治過。當(dāng)問及為什么最后選擇莫多寺治療時(shí),尕藏加說他患病的頭幾年不能走路,眼睛突出,由于語言溝通問題,縣醫(yī)院沒能確診。確診后在西寧的人民醫(yī)院治療7年,花費(fèi)39萬元尚未治愈。

    大醫(yī)院很專業(yè),但我聽不懂漢話,也不識(shí)字,不知道他們?cè)谡f什么。他們就一直笑,那就跟醫(yī)生笑唄。就這樣,我和醫(yī)生的交流基本上是有禮貌的笑。一個(gè)小瓶子的藥打一只800元,要是一年半載還能堅(jiān)持,大夫說我的病還要七八年才能好。如果再花七八十萬,錢吃不住了。我是個(gè)牧民,原來有460只羊,生病住院時(shí)就賣了一半,那時(shí)候一只羊500元~600元,三年就把錢花光了。

    去年年底才有了醫(yī)保,去大醫(yī)院看病可以報(bào)銷,但是省醫(yī)院要先交錢才能治療,我再也拿不出錢墊付了。而且快到復(fù)查的時(shí)候,路也走不了,身上抖得厲害,需要人照顧。來到莫多寺,和曼巴交流特別舒暢讓我有了信心,眼睛不腫了,身體也不抖了。一個(gè)月才花30元,如果需要幫忙,給曼巴說一聲就是了。

    興??h回族商人馬振華四肢腫痛,醫(yī)院診斷為關(guān)節(jié)炎,在西寧三個(gè)醫(yī)院治療,花費(fèi)八萬元,沒有任何效果。安多藏區(qū)有許多在大醫(yī)院治療無果的病人來到莫多寺求治。該曼巴扎倉擅長治療骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核以及精神性疾病,即當(dāng)?shù)厝怂^的“臟病”。

    當(dāng)?shù)蒯t(yī)生看了我的病狀,說是得了臟病,遇到什么不干凈的東西。大醫(yī)院治不了,活佛曼巴有辦法。曼巴給我做了艾灸,開了藏藥,念經(jīng)驅(qū)邪?,F(xiàn)在好多了,消腫以后可以慢慢走路了。一個(gè)月的藥才50塊不到,治療基本上是免費(fèi)的。今天來就是讓活佛看看,鞏固一下。

    青海貴南縣中學(xué)教師云丹的父親患肺癌晚期住在曼巴扎倉,活佛說他的父親可能來日不多。于是他特地趕過來最后照顧一下父親。

    我父親在省醫(yī)院看過,不過大醫(yī)院人多,幾百人排隊(duì)掛號(hào)、取藥。他可能意識(shí)到自己的病沒救了,整個(gè)人無精打采的,打完針就去睡覺,不愿和人說話。對(duì)于我來說,父母親這么大年紀(jì),去大醫(yī)院我們不放心,但在莫多寺曼巴照顧得十分周到,我心里特別感謝。

    在莫多寺看病,活佛讓他一邊服藥,一邊鼓勵(lì)他參加寺院的開示和法會(huì)??赡苁鞘芑罘鸬慕袒?,他完全放開了,感覺他有精神了,人也開朗了,有時(shí)還和我母親開開玩笑。

    在15份訪談資料中,藥費(fèi)虛高、去人性化和缺少共情是大醫(yī)院為人詬病的地方,而曼巴扎倉在這些方面卻比大醫(yī)院做得好,更有公益心和人性化。在曼巴扎倉,病人的醫(yī)療費(fèi)人均50元,住院部提供的病房每間60元。對(duì)于那些貧困無靠和孤寡老人,醫(yī)藥、住宿全部予以豁免,且無償提供燃料和食物。這就是為什么在醫(yī)保覆蓋90%以上藏區(qū)人口的情況下人們還涌向曼巴扎倉治病的原因。中國現(xiàn)代醫(yī)院存在的社會(huì)性醫(yī)患關(guān)系緊張有著歷史文化原因,亦有西醫(yī)全球化帶來的弊端,但主要原因是現(xiàn)代醫(yī)療體系存在的技術(shù)-人性分裂引起的問題。

    傳統(tǒng)時(shí)期的中國醫(yī)療在文化上受陰陽五行學(xué)說的影響,但醫(yī)療組織形式缺乏國家和社會(huì)團(tuán)體的支持。于賡哲所做的一項(xiàng)中國古代醫(yī)患關(guān)系研究表明(見表1),古代醫(yī)者的生存缺乏宗教團(tuán)體的支持,經(jīng)濟(jì)上主要依賴患者市場和上層有權(quán)者,因而在醫(yī)患關(guān)系的鏈條中處于被動(dòng)地位,故而采取迎合患者、無序競爭以及技術(shù)密不外傳等措施[7]。這種受生計(jì)驅(qū)動(dòng)而無社會(huì)約束力的患者主導(dǎo)模式,成為醫(yī)患關(guān)系沖突頻發(fā)的歷史基因。當(dāng)下中國醫(yī)療推行的西醫(yī)管理被人詬病的非人格化、技術(shù)化和體制僵化,加上現(xiàn)代醫(yī)院在思想上和物質(zhì)上不具備公益醫(yī)療的條件,反而利益當(dāng)先,此種狀況實(shí)乃歷史與現(xiàn)實(shí)的雙重原因作用的結(jié)果。

    表1藏醫(yī)、中醫(yī)和西方教會(huì)醫(yī)學(xué)的歷史文化比較

    比較內(nèi)容藏醫(yī)中醫(yī)中世紀(jì)教會(huì)醫(yī)學(xué)管理方式寺院管理市場調(diào)節(jié)教會(huì)管理醫(yī)療觀念受藏佛影響,三因說受中國哲學(xué)影響,陰陽受基督教影響,罪孽觀醫(yī)療組織形式小規(guī)模醫(yī)院,全科大夫私人診所,全科醫(yī)院,分工合作醫(yī)患關(guān)系模式醫(yī)生主導(dǎo),和諧患者主動(dòng),有沖突醫(yī)生主導(dǎo),有沖突醫(yī)療效率較低較低較高交流與傳播寺院舉辦醫(yī)學(xué)教育密不外傳,無學(xué)術(shù)對(duì)話醫(yī)學(xué)交流渠道通暢

    宗教-醫(yī)學(xué)的醫(yī)療體系,比如曼巴扎倉和西方的教會(huì)醫(yī)學(xué),對(duì)醫(yī)患沖突的發(fā)生有天然的抑制作用。醫(yī)學(xué)與宗教信仰的結(jié)合為醫(yī)學(xué)體系提供了解釋框架,由此起到規(guī)范醫(yī)患行為的作用。該模式從信仰和文化傳統(tǒng)方面減少了醫(yī)患沖突的可能性。首先,醫(yī)者身兼教徒和醫(yī)生雙重身份,加之這種醫(yī)療體系的公益醫(yī)療性質(zhì)更易獲得患者的理解和尊重。藏醫(yī)與西方教會(huì)醫(yī)學(xué)在某些方面具有文化相似性。兩者的醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都由宗教團(tuán)體來管理,這非常有利于醫(yī)學(xué)知識(shí)的交流和傳播,又具備向貧困人群提供醫(yī)療服務(wù)的公益性。另一重要方面,宗教團(tuán)體有得天獨(dú)厚的條件去規(guī)范醫(yī)患關(guān)系中的患者的醫(yī)療行為。西方教會(huì)醫(yī)學(xué)使用基督教“罪孽”觀去解釋醫(yī)療事件,死亡歸之于罪孽,治愈歸之于懺悔,從而使醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中處于主動(dòng)地位。如果從文化發(fā)生學(xué)角度來看,現(xiàn)代醫(yī)療情景下的醫(yī)患關(guān)系問題有著各自的歷史文化根源和文化邏輯。

    3.2 用儀式敘事:撫慰心靈的治療法會(huì)

    曼巴扎倉的醫(yī)僧所進(jìn)行的儀式治療與藏族民間法師有所不同。民間法師無論在私人場合還是公共場合,治療方式都傾向于驅(qū)邪表演或象征性暴力手段;曼巴扎倉的儀式治療方式總是表現(xiàn)為經(jīng)院式的誦經(jīng)法會(huì),用禪修的能力和密咒打敗魔障。2015年8月我們?cè)谀嗨侣驮鷤}目睹了儀式治療的場景。那天艷陽高照,活佛主持灌頂儀式的消息很快吸引了住院部的病人和村民前來參加。一些病人跪拜在活佛的腳下,眾人圍坐在診所的院落里。過度勞累的活佛在午后強(qiáng)烈的陽光里念平安經(jīng),身上大汗淋漓。灌頂用的容器是各種飲料瓶和一個(gè)類似于澆花的噴壺,年輕人將其清洗干凈,灌滿清水?;罘鹋e瓶,一邊念經(jīng)一邊吐氣,每個(gè)人謙卑地低著頭。兩位醫(yī)僧接過活佛念過經(jīng)的水灑在人們的頭頂上,眾人雙手捧水入口,洗漱后吐掉,如此循環(huán)往復(fù)。多位男子袒胸露臂,一位70多歲的藏族婦女也脫掉上衣,在右乳房的位置留下一塊傷疤,曼巴把清水噴灑在患病部位。在活佛的誦經(jīng)聲中,醫(yī)僧們手持經(jīng)書用力拍打眾人的頭部和背部。第四次賜水,在活佛低沉的誦經(jīng)聲中眾人雙手合十,臉上掛著憨厚的微笑,如同等待甘露降臨。眾僧對(duì)著每個(gè)水瓶吹氣,然后分賜予每位參與者,人們雙手捧起,一飲而盡。

    藏醫(yī)醫(yī)療體系深植于社會(huì)文化系統(tǒng)中。藏醫(yī)的三因說是從病理學(xué)來講的,認(rèn)為隆、赤巴和培根在人體內(nèi)不協(xié)調(diào)從而導(dǎo)致疾病。貪、嗔、癡的概念是從藏族文化和藏傳佛教來講的,認(rèn)為“三毒”是導(dǎo)致疾病發(fā)生的根本原因。其實(shí)文化塑造疾病和治療還存在一種另類形式,相信惡鬼、邪靈和不潔之物會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生邪病或臟病,與之相應(yīng)還存在諸如驅(qū)鬼這樣一種文化治療方案。這幾乎是一個(gè)存在于世界各地的跨文化現(xiàn)象。莫多寺托美活佛對(duì)此類疾病和治療方案這樣說:對(duì)于魔病需要以念經(jīng)為主,治療為次;而對(duì)于生理性疾病則以藥物治療為主,以念經(jīng)為輔。古今中外關(guān)于邪病與驅(qū)邪的現(xiàn)象,無論是前西方還是非西方的醫(yī)療體系均能給出治療方案,一般是儀式治療。

    在西方生命語境中,身體是一個(gè)封閉或有邊界的肉體,因而治病就限定身體本身。在非西方的身體認(rèn)知中,身體與更大范圍的社會(huì)語境相聯(lián),治病則與更廣泛的社會(huì)情景聯(lián)系在一起。 西醫(yī)善于施治在生物層面界定清晰的個(gè)體化身體,而許多非西方治療體系更喜歡把個(gè)體的身體置于社會(huì)語境中去處理。在疾病的診斷方面,西醫(yī)關(guān)注的是“生物身體”,而非西方醫(yī)學(xué)除了診斷病理本身,還會(huì)在“社會(huì)身體”方面尋找病因,比如家庭或社會(huì)成員,甚至將病因歸咎于超自然力量的憤怒,故而在家庭或者社區(qū)范圍內(nèi)舉辦驅(qū)邪儀式,或者在公開的文化儀式中安排治療環(huán)節(jié)(比如中國的迎神賽會(huì))以圖恢復(fù)正常的社會(huì)關(guān)系或平息神靈的怨怒。索達(dá)斯強(qiáng)調(diào)語言和身體(包括心理)有著強(qiáng)大而神奇的關(guān)聯(lián),把療效與語言實(shí)踐聯(lián)系起來,發(fā)展了植根于文化現(xiàn)象學(xué)的治愈理論。

    從民族醫(yī)學(xué)的治療方式看,把自然與超自然,精神與身體,醫(yī)療與文化放在一起的整體論思想是民族醫(yī)學(xué)的基本特征,也是其力量所在。在我看來,儀式治療是某種形式的文化認(rèn)同?;颊咄ㄟ^文化表演、轉(zhuǎn)經(jīng)、誦經(jīng)和醫(yī)療法會(huì)去體驗(yàn)生命存在的價(jià)值,從而獲得深層心理撫慰和治療信心。

    儀式治療的療效問題一直是民族醫(yī)學(xué)遭受質(zhì)疑的問題。人類學(xué)早就發(fā)現(xiàn)這種象征性表演的治愈作用。列維·斯特勞斯稱之為“象征效用”(the effectiveness of symbols),通過社區(qū)信仰的共識(shí)(consensus)和融貫(coherence)而發(fā)揮作用[8]。共識(shí)和融通保證了人們對(duì)社會(huì)角色及其權(quán)力的確認(rèn)從而產(chǎn)生合作,就像無線話筒與攝像機(jī)同步工作的原理一樣,若要正確拾音就必須對(duì)上頻道,聲音與畫面才會(huì)產(chǎn)生音畫同步的效果。綜上可知,文化治療的效果問題不能也不應(yīng)該用現(xiàn)代醫(yī)療檢測手段去衡量,因?yàn)槲麽t(yī)的評(píng)估體系不是針對(duì)包涵著儀式、語言、象征和敘事的民族醫(yī)學(xué)而設(shè)置的。文化治療無論發(fā)揮了“安慰劑作用”,還是產(chǎn)生了列維的“象征效用”,有一點(diǎn)是肯定的:其神圣敘事、特殊的語言和象征性動(dòng)作引發(fā)了醫(yī)患共情。

    3.3 曼巴的親和,不止于語言敘事

    親和是醫(yī)者敘事和患者敘事的融通,即把醫(yī)者認(rèn)知疾病的客觀世界和患者感受病痛的主觀世界相互打通而呈現(xiàn)的境界。語言是達(dá)致這一境界的手段之一,我們的觀察發(fā)現(xiàn)曼巴扎倉的醫(yī)者不僅能夠借助語言敘事與患者發(fā)生共情,而且超越語言付諸公益行動(dòng)以緩解患者的疾痛。

    2000級(jí)曼巴扎倉第一屆醫(yī)學(xué)生久麥多杰,32歲,梳著一個(gè)略顯花白的小辮子,他在共和縣開了一家藏醫(yī)診所,當(dāng)曼巴扎倉的病人太多時(shí)他就回來分擔(dān)活佛壓力。他回顧10年的學(xué)醫(yī)生涯時(shí)說:

    活佛把醫(yī)學(xué)和佛經(jīng)結(jié)合起來,給我們講《四部醫(yī)典》。他告誡我們,對(duì)待病人就像對(duì)待母親一樣竭盡全力。即便是半夜出診,也不能心有怨言,更不可看重錢財(cái)?;罘鸾逃覀儯嗅t(yī)時(shí)不能隨便增加醫(yī)藥費(fèi)。病人因此耽誤病情,就等于謀財(cái)害命。

    真誠的話語就像太陽一樣溫暖人心。治療中好言好語容易做到,傾聽病人的感受則不太容易做到。一個(gè)好曼巴應(yīng)該把病人當(dāng)作家人朋友那樣說話。

    2010級(jí)的醫(yī)學(xué)生久太加從曼巴扎倉畢業(yè)后在西寧藏醫(yī)院工作了3個(gè)月,還是放棄了大城市的工作,回到曼巴扎倉做實(shí)習(xí)曼巴,負(fù)責(zé)住院部的工作。他是一個(gè)喜歡唱歌、注重發(fā)型的小伙子。我們見到他時(shí),他正在用三輪車給住院部運(yùn)水,病人和家屬紛紛拿出水桶排隊(duì)接水。久太加的褲子、鞋子都被水打濕了,發(fā)型也遭到破壞,然而在大家的目光和語氣中久太加是好樣的。久太加每天下午五點(diǎn)去住院部查房噓寒問暖,了解病情,有時(shí)候還為病人唱上一曲。這就是曼巴扎倉的醫(yī)患關(guān)系,親和得讓人覺得不真實(shí)。

    下面的訪談資料講述的醫(yī)學(xué)敘事和共情,發(fā)生在作為醫(yī)者的活佛和作為患者的學(xué)生之間。曼巴扎倉的學(xué)生有3種情況:一是有志于藏醫(yī)的農(nóng)牧民子弟;二是寺院收留下來的孤兒;三是因病學(xué)醫(yī)者。德欽是來自恰卜恰一個(gè)單親家庭的姑娘,跟母親過。她患有先天性心臟病。

    我心臟不好,一個(gè)人的時(shí)候總想哭。有一次發(fā)作,活佛抱著我的頭,我埋在活佛的懷里哭。雖然我的父親不跟我生活在一起,我不知道父愛是什么,但在我心里,活佛比父親還要親,所以我也是很幸福的。

    課余時(shí)間我們都喜歡和活佛聊天,活佛也喜歡聽學(xué)生、病人訴說心事。每天晚上都會(huì)有學(xué)生求班長約見活佛,哪怕10分鐘也好。我想聽聽活佛的開導(dǎo),讓自己平靜下來,我想病人也是這樣想的??墒钱?dāng)我知道活佛的作息時(shí)間時(shí)我有點(diǎn)后悔。

    7:00-9:00 上師起床、念經(jīng)、早飯;

    9:00-14:30 給僧人講經(jīng)、開示,學(xué)生、村民和病人均可參加;

    15:00-18:00 門診看病問診;

    18:00-21:00 處理寺院事務(wù),會(huì)見學(xué)生、病人;

    22:00-00:00 給醫(yī)學(xué)生上《四部醫(yī)典》;

    00:00-2:00 聊天、念經(jīng)、睡覺。

    有一次我生病,難受時(shí)想家想媽媽,打電話把媽媽叫來陪我?;罘鹬篮筮^來照顧我,罵我沒良心。“媽媽獨(dú)自一人在家支撐這個(gè)家庭,還要干活,又苦又累,你還讓她跑這么遠(yuǎn)?!逼鋵?shí)活佛身體也不好,患有高血壓,原因是他勞累過度,坐久了腳面浮腫得厲害。大家都有很多話要跟活佛講,也想看望他。停電是聊天的好機(jī)會(huì),我們就會(huì)一邊聊天一邊給他捏捏腳,這時(shí)候是最幸福的。

    病痛敘事和共情是一種能力和技巧,毫無疑問能力和技巧是可以訓(xùn)練和習(xí)得的東西,而能力如何使用則是與醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)。作為醫(yī)學(xué)和藏佛融為一體的《四部醫(yī)典》,為藏醫(yī)教育和醫(yī)療實(shí)踐提供了病痛敘事和共情的思想資源。藏醫(yī)教育強(qiáng)調(diào)在身、語、意3個(gè)方面嚴(yán)格要求自己,并在臨床醫(yī)學(xué)中體現(xiàn)出來。曼巴扎倉的資料說明,病痛敘事和共情的發(fā)生是有條件、有語境、有限制的。托美活佛所做的努力正是創(chuàng)造條件,重建語境,突破限制。首先,藏傳佛教對(duì)曼巴扎倉的加持確保學(xué)習(xí)者把慈善作為內(nèi)在修行的要求,把公益心落實(shí)到外在的公益行動(dòng)上。這是病痛敘事的思想條件。其次,曼巴扎倉還致力于恢復(fù)藏族傳統(tǒng)文化,并在醫(yī)學(xué)教育中增加禮儀訓(xùn)練,這些傳統(tǒng)知識(shí)可以獨(dú)立發(fā)揮作用,同時(shí)也有助于病痛敘事的展開,亦對(duì)醫(yī)患共情有所裨益,因?yàn)橛泄蚕韮r(jià)值的雙方更容易溝通。

    4 結(jié)論

    現(xiàn)代社會(huì)的種種醫(yī)療衛(wèi)生問題究其根源都與醫(yī)學(xué)教育有關(guān)。那么現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育究竟有什么根本問題呢?西方醫(yī)學(xué)史專家羅伊·波特(Roy Porter)的研究發(fā)現(xiàn)西方醫(yī)學(xué)院的最大問題是去人性化、過分技術(shù)化、體制化,熱衷于醫(yī)學(xué)的職業(yè)發(fā)展而非病人的利益[9]。曼巴扎倉把醫(yī)學(xué)人文教育視為藏醫(yī)教學(xué)體系中的靈魂,病痛敘事并非空中樓閣,其敘事傳統(tǒng)源于這部偉大的經(jīng)典——《四部醫(yī)典》,它提出了藏醫(yī)學(xué)的公益原則高于市場,公益性是藏醫(yī)具備醫(yī)學(xué)敘事的思想基礎(chǔ)。曼巴扎倉的醫(yī)學(xué)教育的顯著特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)敘事,但不限于語言敘事,象征性的儀式、人性關(guān)懷的行動(dòng)也都成為醫(yī)療敘事的一部分。共情也是曼巴常用的技能之一,在文化治療和臨床醫(yī)療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。曼巴扎倉的醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明,病痛敘事和共情能力的激活需要傳統(tǒng)文化及其空間、語境的支持,因此曼巴扎倉所做的恢復(fù)傳統(tǒng)文化的努力就顯得頗有價(jià)值,應(yīng)當(dāng)把曼巴扎倉作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)來看待和保護(hù)。

    醫(yī)患關(guān)系的緊張從歷史淵源和跨文化角度看,文化在其中起到深層和內(nèi)在的作用。曼巴扎倉的醫(yī)學(xué)人文教育模式就是用宗教文化培育曼巴的公益心,塑造患者群體的醫(yī)學(xué)認(rèn)知,從而有效地避免了城市醫(yī)院頻發(fā)的醫(yī)患緊張關(guān)系。因此曼巴扎倉的公益精神和醫(yī)學(xué)人文教育是人類彌足珍貴的文化遺產(chǎn)和精神財(cái)富,也是敘事醫(yī)學(xué)的靈魂。它的醫(yī)療實(shí)踐模式和人文教育經(jīng)驗(yàn)對(duì)于解決現(xiàn)實(shí)生活中的醫(yī)患關(guān)系具有重要的探索價(jià)值。

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