復發(fā)性腹股溝疝手術(shù)方案的選擇

柳 楠，湯 睿

(同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海，200120)

腹股溝疝的手術(shù)療效雖然隨著手術(shù)技術(shù)與材料技術(shù)的發(fā)展得到了顯著提高，但復發(fā)仍是其無法完全避免的問題，甚至有報道，腹股溝疝補片修補術(shù)后復發(fā)率高達15%[1]。研究表明[2]，復發(fā)疝手術(shù)較原發(fā)疝具有更高的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，再復發(fā)率及術(shù)后疼痛發(fā)生率也更高。Haapaniemi等[3]報道，復發(fā)性腹股溝疝手術(shù)的再復發(fā)風險是初發(fā)疝手術(shù)的兩倍。因此，制定復發(fā)疝手術(shù)治療的理想選擇方案，對其療效至關(guān)重要，但對此，目前學術(shù)圈并未達成共識。本文檢索了近十多年復發(fā)性腹股溝疝治療的相關(guān)文獻，對其手術(shù)治療結(jié)果進行了歸納，同時結(jié)合筆者經(jīng)驗，對復發(fā)疝手術(shù)治療的方案選擇與手術(shù)要點作一闡述。通過檢索得到的文獻數(shù)量較多，因此在文獻選取采納方面，依據(jù)Oxford證據(jù)等級，采用證據(jù)級別相對較高的文獻，棄用級別較低的文獻，沒有相關(guān)研究報道時采用本人及其他專家的觀點，特此說明。從檢索的文獻進行閱讀分析發(fā)現(xiàn)，許多關(guān)于復發(fā)性腹股溝疝手術(shù)方式的研究未將前次手術(shù)方式納入討論或未進行分層，筆者認為，復發(fā)性腹股溝疝手術(shù)的選擇應將前次手術(shù)方式納入考慮范圍，籠統(tǒng)地將復發(fā)疝放在一起研究，獲得的結(jié)果是存在偏倚的。因此，本文論述時將前次手術(shù)方法作為分層條件，闡述復發(fā)性腹股溝疝的手術(shù)方案選擇，以供大家參考。

1 復發(fā)性腹股溝疝的手術(shù)時機

復發(fā)性腹股溝疝的手術(shù)時機并無太多的文獻敘述，歐洲疝學組(European Hernia Society，EHS)的成人腹股溝疝治療指南提出，對于輕微癥狀或無癥狀的初發(fā)性腹股溝疝，觀察性等待是可選的方案[4]。然而研究表明，觀察性等待的腹股溝疝患者多數(shù)仍需外科手術(shù)治療，2年時手術(shù)率為23%，7.5年時手術(shù)率為72%[5]。同時2014年的一項研究發(fā)現(xiàn)，采用觀察性等待方案后施行腹股溝疝修補的患者具有更高的急診手術(shù)與不良事件發(fā)生率，以及更高的死亡率[6]。因此，雖然對于復發(fā)疝并無相關(guān)報道與討論，但由于同樣存在潛在的嵌頓、絞窄風險，筆者認為仍應盡早進行手術(shù)治療。

2 復發(fā)性腹股溝疝開放與腹腔鏡手術(shù)的選擇傾向

近年，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的比例呈增長趨勢，因此涉及復發(fā)性腹股溝疝手術(shù)治療時，首先應決定的是采用腹腔鏡還是開放手術(shù)進行修補。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)最主要的術(shù)式為經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)與全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)，兩者雖然手術(shù)路徑有所不同，但最終修補層面均是在腹膜前。而開放手術(shù)進行網(wǎng)片修補的術(shù)式種類與層次相對豐富，包括Lichtenstein、網(wǎng)塞、經(jīng)腹股溝腹膜前、Nyhus、GPRVS/Stoppa等；網(wǎng)片放置主要在腹橫筋膜前與腹橫筋膜后兩個層面，此外網(wǎng)塞修補是將團狀網(wǎng)片堵塞疝環(huán)，但從世界范圍來看，臨床最常用的術(shù)式仍是腹橫筋膜前的Lichtenstein術(shù)。

目前，許多學者比較了腹腔鏡手術(shù)與以Lichtenstein為主的開放手術(shù)治療復發(fā)性腹股溝疝的差異，其中包括RCT研究與Meta分析[7-11]?？傮w而言，從再復發(fā)率的角度，腹腔鏡與Lichtenstein術(shù)無明顯差別[7-11]。腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后其他方面可能存在優(yōu)勢，但各研究結(jié)果存在差異。如Pisanu等[7]的Meta分析提示，腹腔鏡手術(shù)后疼痛更輕、恢復日?；顒痈?，但腹腔鏡手術(shù)時間更長；Karthikesalingam等[8]的Meta分析提示，除術(shù)后疼痛與恢復日?；顒訒r間方面的優(yōu)勢外，腹腔鏡手術(shù)在淺表切口感染率方面也較開放Lichtenstein手術(shù)低；Li等[9]的Meta分析提示，與Lichtenstein手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在急慢性疼痛、手術(shù)時間方面無明顯優(yōu)勢，僅在切口感染、恢復日常活動時間方面占有優(yōu)勢；Dedemadi等[10]的Meta分析指出，開放與腔鏡手術(shù)的大多數(shù)結(jié)果是基本相同的，腹腔鏡手術(shù)僅存在術(shù)后血腫/血清腫發(fā)生率低的優(yōu)勢；Sevonius等[12]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于前次手術(shù)為Lichtenstein的患者，腹腔鏡修補較開放筋膜前修補可降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率；如果采用開放筋膜后術(shù)式，由經(jīng)驗更豐富的外科醫(yī)生施術(shù)，術(shù)后慢性疼痛的風險更低。

因此，從選擇趨勢方面，近年似乎腹腔鏡手術(shù)更受青睞。腹腔鏡手術(shù)具有探查清晰、操作精細等優(yōu)勢，更重要的是從預防再復發(fā)角度而言，其療效與以Lichtenstein術(shù)式為主的開放手術(shù)相當，同時在術(shù)后其他并發(fā)癥方面似乎也體現(xiàn)出一定優(yōu)勢。

EHS的成人腹股溝疝治療指南則相對平衡，建議選擇術(shù)式時應先參考前次手術(shù)方式。如果前次手術(shù)為開放筋膜前修補術(shù)，建議復發(fā)時行腹腔鏡修補；前次手術(shù)為腹腔鏡修補術(shù)，復發(fā)時則建議行開放筋膜前手術(shù)。這樣可最大限度地避開前次手術(shù)導致的疤痕組織對復發(fā)疝手術(shù)的影響[4]。為驗證指南的意義，K?ckerling等[13]對Herniamed注冊表中登記的復發(fā)疝患者的再手術(shù)方式與結(jié)果進行了進一步的Meta分析研究。針對單側(cè)復發(fā)疝，所納入研究的修補方式包括了腹腔鏡TAPP、TEP與開放Lichtenstein、Shouldice、經(jīng)腹股溝腹膜前、網(wǎng)塞等術(shù)式。結(jié)果表明，腹腔鏡組90.5%遵守EHS指南，即前次手術(shù)為開放手術(shù)；而開放組僅38.5%遵守EHS指南，也就是說其余61.5%的患者前次手術(shù)同樣為開放手術(shù)，并未遵從EHS指南。作者認為這是因為以開放手術(shù)為主的外科醫(yī)生仍傾向采用開放手術(shù)修補復發(fā)性腹股溝疝。研究結(jié)果表明，從整體看，開放手術(shù)的術(shù)中神經(jīng)損傷更多，1年隨訪出現(xiàn)的靜息痛及用力時疼痛更多。分開來看，腹腔鏡再手術(shù)組中遵循指南的患者術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次復發(fā)率更低；開放再手術(shù)組中，遵循指南的患者，術(shù)后并發(fā)癥及并發(fā)癥相關(guān)的再次手術(shù)更少，復發(fā)率更低。

3 根據(jù)前次手術(shù)方式與復發(fā)情況決定再次手術(shù)方案

筆者認同EHS指南對于復發(fā)性腹股溝疝的指導原則，前次手術(shù)方式是必須考慮的因素，同時確定手術(shù)方式也應參考術(shù)者的自身條件，對于手術(shù)量大、同時擅長開放與腹腔鏡手術(shù)的?？漆t(yī)生，選擇范圍則相對更廣。此外，國內(nèi)施行修補手術(shù)的分布情況也與國外有所區(qū)別，如在世界范圍，Lichtenstein是最常用的術(shù)式，而國內(nèi)由于各種原因，Lichtenstein所占比重不大，在開放手術(shù)中采用較多的反而是網(wǎng)塞-平片手術(shù)與腹膜前修補術(shù)。因此，后兩者的外文文獻少之又少，國內(nèi)也沒有大樣本的高質(zhì)量報道，因此在制定方案時也可參考一些專家的觀點與建議。

下面按前次手術(shù)方式與復發(fā)情況，結(jié)合文獻及筆者的個人經(jīng)驗、觀點分別描述術(shù)式選擇方案及手術(shù)要點。

3.1 前次手術(shù)為組織修補術(shù)式 開放與腹腔鏡均可作為有效方案，尤其腹膜前術(shù)式。這主要因多數(shù)的組織修補術(shù)式對腹橫筋膜后的結(jié)構(gòu)干擾相對較小，分離腹膜前間隙多不困難，尤其腹腔鏡手術(shù)能避開原來的開放手術(shù)瘢痕，可作為首選。同時腹膜前手術(shù)也能覆蓋整個肌恥骨孔，對預防老年人其他疝、尤其股疝的復發(fā)有益。Lichtenstein術(shù)同樣也可用作組織修補術(shù)后的術(shù)式，這是因為盡管經(jīng)過了組織修補，但沒有補片存在，腹股溝盒的游離雖然存在困難但是可以實現(xiàn)的。術(shù)中對于老年女性，應考慮將補片內(nèi)下角延伸縫合固定在恥骨梳上。

3.2 前次手術(shù)為Lichtenstein術(shù)式 確定手術(shù)方案前可通過體檢、CT檢查了解復發(fā)的實際情況，Lichtenstein術(shù)后復發(fā)相對較多見的是補片在內(nèi)側(cè)的腹直肌鞘邊緣與恥骨結(jié)節(jié)處覆蓋固定不到位導致的直疝復發(fā)，此外，常規(guī)Lichtenstein不能覆蓋恥骨梳出現(xiàn)的股疝復發(fā)亦不少見。與EHS指南的建議相同，筆者首選腹腔鏡修補術(shù)，TEP與TAPP均可選擇，對各種復發(fā)缺損都能修復。對于股疝復發(fā)，除腹腔鏡手術(shù)，也可采用腹股溝韌帶下方入路進行開放局部修補。以上兩者均能很好地避開前次開放手術(shù)瘢痕。

次選是開放腹膜前術(shù)式。Yang等[14]通過病例研究認為，對于前次手術(shù)為非腹膜前修補的開放性手術(shù)，復發(fā)采用Nyhus術(shù)式是有效的。Karatepe等[15]、Tuuliranta等[16]的病例研究指出，對于前次Lichtenstein術(shù)后的復發(fā)疝再次手術(shù)采用開放腹膜前術(shù)式是安全、有效的，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率與再復發(fā)率。具體手術(shù)操作時可不嚴格按初發(fā)疝的開放腹膜前手術(shù)，腹股溝管與精索不過多游離，找到疝囊及缺損，于缺損處直接進入腹膜前間隙完成后續(xù)手術(shù)步驟。

3.3 前次手術(shù)為開放網(wǎng)塞-平片手術(shù) 大陸是采用網(wǎng)塞-平片修補術(shù)較多的地區(qū)，復發(fā)與網(wǎng)塞上方的平片過小及網(wǎng)塞固定不牢靠有關(guān)。對于這部分患者的復發(fā)，開放與腹腔鏡手術(shù)都是可以選擇的，筆者的觀點是首選腹腔鏡手術(shù)修補，尤其TAPP。首先TAPP可很好地探查缺損、網(wǎng)塞位置及相互關(guān)系，其次腹腔鏡手術(shù)避開了原開放手術(shù)瘢痕，同時網(wǎng)塞手術(shù)在腹膜前間隙所做的分離很少，因此整個腹膜前間隙的分離并不困難。能比較容易地游離出完整的腹膜前間隙，以便后續(xù)的補片修補，突向腹腔的網(wǎng)塞也可用超聲刀將其尖端切除，使后續(xù)補片能完全平整地放置。直疝三角的網(wǎng)塞，因局部存在膀胱與脂肪，容易將網(wǎng)塞與膀胱游離；原斜疝內(nèi)環(huán)處的網(wǎng)塞則很難與腹膜分離，因此可沿網(wǎng)塞邊緣環(huán)形切開腹膜。多數(shù)網(wǎng)塞-平片術(shù)后復發(fā)也可行TEP，與TAPP相比，不能直接獲得第一眼的探查結(jié)果，需要在游離過程中尋找網(wǎng)塞與缺損。在內(nèi)側(cè)的網(wǎng)塞，TEP也容易處理，但外側(cè)內(nèi)環(huán)處的網(wǎng)塞通常需在網(wǎng)塞周邊切開腹膜后再向外側(cè)分離，分離結(jié)束后處理網(wǎng)塞并關(guān)閉腹膜破口，操作穩(wěn)定性不如TAPP，難度也稍大，對術(shù)者要求更高。

對于網(wǎng)塞-平片的開放手術(shù)較前次手術(shù)為Lichtenstein術(shù)時更困難。除第一間隙游離有困難外，網(wǎng)塞也會影響腹膜前間隙的游離。也有專家認為可放棄精索解剖直接進行單純網(wǎng)塞修補，相對直接、簡捷、安全[17]，當然這樣就等于又多了一個網(wǎng)塞，增加了不能完全被組織長入的第二個異物，因此筆者認為應在沒有其他選擇時選擇再次網(wǎng)塞修補。

3.4 前次手術(shù)為腹腔鏡手術(shù) 與EHS指南一致，首選Lichtenstein術(shù)，原因是腹腔鏡TEP與TAPP均是腹膜前修補術(shù)式，腹股溝盒位置基本不涉及，前腹壁也無手術(shù)瘢痕，再次手術(shù)時創(chuàng)面干凈，操作也最容易。由于腹膜前已存在補片，肯定會對再次行腹腔鏡手術(shù)造成困難，但對于技術(shù)熟練的術(shù)者，再次進行腹膜前修補并非完全不可能。主要在于復發(fā)患者多存在前次手術(shù)腹膜前補片放置不平整或補片移位等情況，仍有分離空間存在，同時分離時可將補片連同腹膜瓣、膀胱整體地與腹壁分離，以重新獲得較大空間，以利全部覆蓋肌恥骨孔。如果只覆蓋了缺損在內(nèi)的部分區(qū)域，則需要與原補片有重疊，同時采用釘槍進行確切固定。因此筆者認為，對于前次手術(shù)為腹腔鏡修補術(shù)的患者，再次行腹腔鏡手術(shù)仍然是可選的。

3.5 前次手術(shù)為開放腹膜前手術(shù) 對于初次手術(shù)方式為開放腹膜前術(shù)式的患者，“第一間隙”與腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)均已改變，因此是前次手術(shù)中對再次手術(shù)影響最大的，尤其使用雙層補片的患者。由于國際上開放手術(shù)采用腹膜前手術(shù)的比重并不高，因此其文獻極少且質(zhì)量不高。

從筆者經(jīng)驗看，更傾向于再次行腹腔鏡手術(shù)，首選TAPP。對于TAPP的再次修補，3.4已進行了描述，同時在多數(shù)情況下除前次腹膜前補片放置不平整與移位，腔鏡放置的腹膜前補片尺寸多小于開放手術(shù)，同時也常常是Modified Kugel等較硬較密的補片，因此打開腹膜后，緊貼補片與前方腹壁組織分離時，比想象中的要容易，因此其難度往往小于前次為腹腔鏡腹膜前術(shù)式。

如果選擇開放手術(shù)修補，Lichtenstein或腹膜前術(shù)式在解剖方面均存在一定難度，對于腹股溝盒內(nèi)補片的患者，仍可行Lichtenstein術(shù)；但對于后者尤其雙層修補的患者很難進行。筆者認為，此時網(wǎng)塞仍是一種備選，也就是所謂的“哪里有缺損補哪里”，直接在缺損處置入網(wǎng)塞，四周固定即可完成修補，不對周圍解剖結(jié)構(gòu)進行過多游離，其手術(shù)要點與難點是對缺損位置的精確定位。

當然以上選擇也并非完全絕對，對于缺損很大或多次復發(fā)的腹股溝疝，GPRVS/Stoppa可能作為備選。

4 選擇哪種腹腔鏡手術(shù)治療復發(fā)性腹股溝疝

檢索到的資料相對有限。K?ckerling等[18]通過回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，對于前次為開放手術(shù)修補的復發(fā)性腹股溝疝，TAPP與TEP的術(shù)中并發(fā)癥、1年隨訪再復發(fā)率、疼痛發(fā)生率等方面并無差異，僅在需要保守治療的血清腫發(fā)生率方面，TAPP更高。陳鑫等[19]的回顧性分析中，前次手術(shù)包含了單純組織縫合、Lichtenstein、網(wǎng)塞-平片及腹膜前等修補術(shù)式。復發(fā)時采用腹腔鏡手術(shù)，除TEP與TAPP外，還包括腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)。通過分析，作者認為對于單純組織縫合與Lichtenstein修補術(shù)后的復發(fā)疝，TAPP與TEP都是合理的，具體選擇取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗；網(wǎng)塞加平片修補術(shù)后復發(fā)疝，多行TAPP，不建議選擇TEP；腹膜前修補術(shù)后復發(fā)疝，建議先選擇TAPP治療，如術(shù)中腹膜游離困難、無法分離出足夠的腹膜前間隙時，可改為腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)。也有學者觀點不同，Ertem等[20]回顧了5例腹腔鏡手術(shù)后復發(fā)患者，再次行TAPP或TEP，認為兩種術(shù)式的療效相似，TEP操作要比想象中的簡單，如前次手術(shù)網(wǎng)片未進行固定，可選用TEP，反之則建議采用TAPP。

筆者更傾向TAPP，尤其前次手術(shù)為網(wǎng)塞及腹膜前修補的患者。畢竟與TEP相比，TAPP能更好地經(jīng)腹腔看清缺損與網(wǎng)塞的位置，以及兩者與周邊解剖結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，避開了前次手術(shù)的瘢痕，操作空間更大。當然對于組織修補與Lichtenstein修補，TEP也是完全可行的。

5 總 結(jié)

復發(fā)性腹股溝疝的治療原則是盡早手術(shù)。開放與腹腔鏡的多種術(shù)式均可在復發(fā)性腹股溝疝手術(shù)中得到應用，制定具體手術(shù)方案時，應根據(jù)前次手術(shù)史、復發(fā)的具體情況進行選擇，同時也應結(jié)合術(shù)者的自身經(jīng)驗與能力。結(jié)合文獻結(jié)果與個人體會，我們認為對于前次手術(shù)為組織修補術(shù)時，可選用開放無張力術(shù)式，也可選擇腹腔鏡術(shù)式；前次手術(shù)為Lichtenstein術(shù)時，首選腹腔鏡手術(shù)，次選開放腹膜前術(shù)式；前次手術(shù)為網(wǎng)塞-平片手術(shù)時，首選腹腔鏡手術(shù)，尤其TAPP，再次網(wǎng)塞修補也可作為備選；前次為腹腔鏡修補時，首選Lichtenstein術(shù)，對于擅長腹腔鏡腹股溝疝修補的術(shù)者，再次腹腔鏡修補也是備選方案；前次為開放腹膜前修補術(shù)時，尤其放置雙層補片的患者，再手術(shù)相對最為困難，筆者個人更傾向于行TAPP，網(wǎng)塞可作為備選。