淺析如何完善基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員隊(duì)伍建設(shè)

(遵化市醫(yī)療保障局 河北 遵化 064200)

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)永遠(yuǎn)在路上。近年來，全國(guó)各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員營(yíng)私舞弊、定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)騙保的案件頻發(fā)，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行帶來了很大的難題，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)，顯得尤為重要。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則?；鶎俞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員每天面對(duì)參保百姓，審核藥費(fèi)、支付報(bào)銷，奮戰(zhàn)在一線，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行的第一道屏障。

一、基層醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)狀及存在問題

(一)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員現(xiàn)狀

僅以筆者所在單位，全國(guó)最基層事業(yè)單位*縣醫(yī)療保障局為例：編制內(nèi)38人，其中50歲以上8人，45歲-50歲7人，40歲-45歲12人，40歲以下11人，年齡最小36歲，平均年齡43.9歲。編制內(nèi)35人全部是當(dāng)年專科、本科畢業(yè)直接走上工作崗位，只有3位年輕人是通過其他方式進(jìn)入，多年來，該單位未曾進(jìn)行任何招聘活動(dòng)。平均年齡偏大是基層經(jīng)辦人員的普遍現(xiàn)象。

(二)經(jīng)辦人員不能勝任本職工作

基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要人事、醫(yī)藥、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等各方面專業(yè)知識(shí)的技術(shù)人才，只有業(yè)務(wù)精湛才能工作游刃有余，才能有效監(jiān)管，基層醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)顯然非常匱乏這些專技人才。以筆者所在地區(qū)為例，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制內(nèi)38人，可管轄區(qū)內(nèi)監(jiān)管的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店達(dá)到四百多家，再加上六十多萬參保百姓的征繳、審核、報(bào)銷、支付等日常工作，每個(gè)人都身兼數(shù)職，工作上難免顧此失彼、力不從心。

(三)騙保案件頻出

從安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、沈陽濟(jì)華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院，再到1月25日國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)的8起典型案例，騙保案件頻頻曝光?？梢哉f，私立醫(yī)院在時(shí)刻盯著“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”這塊蛋糕，隨時(shí)準(zhǔn)備分一杯羹。

二、完善基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員隊(duì)伍建設(shè)的對(duì)策

(一)加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)

內(nèi)心思想是萬物的根源。作為一名基層醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員，面對(duì)老百姓、藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不管是在征繳、醫(yī)審、稽查，還是財(cái)務(wù)，每一項(xiàng)工作都與醫(yī)療基金的使用息息相關(guān)，所以必先重視思想教育。

堅(jiān)持以馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個(gè)代表” 的重要思想為指導(dǎo)，以先進(jìn)的理念武裝頭腦；樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，想百姓之所想，急百姓之所急，“始終把人民放在心中最高的位置，始終全心全意為人民服務(wù)，始終為人民利益和幸福而努力工作” ；微笑熱情的服務(wù)，和藹可親的態(tài)度，設(shè)身處地的謀劃，讓百姓能一次解決的事絕不跑二遍，做參保百姓的金牌保姆。

貪念是罪惡的源頭。經(jīng)常觀看反腐案例、視頻，讓職工大腦中的廉潔自律警鐘長(zhǎng)鳴，讓各位職工不敢貪、不想貪；認(rèn)識(shí)商家賄賂的各種招式，土特產(chǎn)、酒席聯(lián)絡(luò)感情，以此麻痹工作人員思想，實(shí)則另有目的。醫(yī)療基金是百姓的救命錢，必須斬?cái)嘭澞?，加?qiáng)廉政建設(shè)，提高廉潔自律意識(shí)。單位是大家，只有大家過得好，小家才會(huì)更和諧！

(二)加快法律法規(guī)制度建設(shè)

打鐵還需自身硬。推進(jìn)法律法規(guī)制度建設(shè)，讓每項(xiàng)工作有章可循：《機(jī)關(guān)考勤和請(qǐng)銷假制度》規(guī)范請(qǐng)假程序；《請(qǐng)示報(bào)告工作辦法》推進(jìn)機(jī)關(guān)工作協(xié)調(diào)統(tǒng)一；《印信管理辦法》嚴(yán)格規(guī)定印章使用手續(xù)；《機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)工作管理制度》限定經(jīng)費(fèi)支出申報(bào)限額；簽訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議》，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為；《內(nèi)部工作交接制度》讓每一個(gè)經(jīng)手人有案可查、責(zé)任到人，堅(jiān)持“誰經(jīng)手誰負(fù)責(zé)，誰審批誰負(fù)責(zé)”。

制定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作流程圖，確定工作細(xì)節(jié)，明確工作內(nèi)容，明晰各科室責(zé)任，避免出現(xiàn)問題科室之間相互推諉；在醫(yī)保窗口推行“四個(gè)零”工作法則：一是熱情服務(wù)“零距離”，二是政策宣傳“零死角”，三是業(yè)務(wù)經(jīng)辦“零差錯(cuò)”，四是學(xué)習(xí)方式“零分散”。下鄉(xiāng)稽查必須三位以上工作人員在場(chǎng)，稽查結(jié)果需經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人當(dāng)面簽字確認(rèn)，報(bào)局黨委審議通過后，下達(dá)整改報(bào)告書。

公布舉報(bào)熱線，開通微信舉報(bào)、匿名舉報(bào)，接受社會(huì)監(jiān)督，只要有舉報(bào)一查到底。新政策、新動(dòng)向及時(shí)在政府網(wǎng)站公開，加大信息信息公開。積極引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。積極爭(zhēng)取財(cái)政局、衛(wèi)生健康局、紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)等部門支持，加強(qiáng)信息交流，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制。

(三)完善人員培訓(xùn)機(jī)制

面對(duì)日新月異的知識(shí)更新，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員唯有終身教育，才能不被社會(huì)淘汰。學(xué)習(xí)、熟記《社會(huì)保險(xiǎn)法》，讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有法可依、有法必依；學(xué)習(xí)各項(xiàng)政策、法規(guī)，領(lǐng)會(huì)文件精神；創(chuàng)新學(xué)習(xí)形式，在真學(xué)常學(xué)深學(xué)上下功夫。充分利用微信工作群、QQ群、醫(yī)療保險(xiǎn)公眾號(hào)等多種形式，及時(shí)學(xué)習(xí)政策、法規(guī)。

堅(jiān)持“走出去，請(qǐng)進(jìn)來”。走出去，學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的先進(jìn)做法和成功經(jīng)驗(yàn)，學(xué)人之長(zhǎng)補(bǔ)己之短；請(qǐng)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專家進(jìn)來，舉辦業(yè)務(wù)講座，樹立業(yè)務(wù)榜樣，不走形式、不搞花架，不斷提高人員素質(zhì)； 學(xué)習(xí)互聯(lián)網(wǎng)等電腦應(yīng)用知識(shí)，緊跟時(shí)代步伐；探索、總結(jié)工作中行之有效的新方法，不斷總結(jié)，不斷創(chuàng)新。

三、結(jié)論

醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到十三億人口的大事，是重要的民生工程，只有重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，搭建強(qiáng)有力屏障，才能促進(jìn)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。筆者通過對(duì)所在地區(qū)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，針對(duì)現(xiàn)實(shí)存在的人員不足、工作能力匱乏、騙保案件頻出等問題，提出了加強(qiáng)基層醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員職業(yè)道德建設(shè)，加快法律法規(guī)等制度建設(shè)，完善人員培訓(xùn)機(jī)制等建議，以期對(duì)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍建設(shè)提供參考和借鑒。