超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除術(shù)圍術(shù)期快速康復(fù)中的應(yīng)用*

胡靜， 丁毅， 史斌

臨沂市腫瘤醫(yī)院 1麻醉科， 2手術(shù)室(山東臨沂 276000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)已逐漸延展至胸外科；胸腔鏡肺葉切除術(shù)(thoracoscopic lobectomy，VATS)是治療早期肺癌的首選方案，也是這一理念的體現(xiàn)，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比切口小、疼痛輕、恢復(fù)快而在臨床應(yīng)用推廣，對促進(jìn)肺癌切除手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)有著極其重要的臨床意義[1]。ERAS樹立的加速安全康復(fù)的理念，目標(biāo)是有效的運(yùn)動(dòng)痛控制[視覺模擬評分法(VAS≤3分)]和較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)反應(yīng)發(fā)生率[2]，麻醉科的工作范疇也從手術(shù)麻醉延伸至應(yīng)激控制，液體治療及術(shù)后轉(zhuǎn)歸康復(fù)，這其中麻醉方式的選擇對ERAS至關(guān)重要。以往的臨床研究往往著眼于硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉與椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于開胸肺葉切除手術(shù)的麻醉效果的比較，而對于VATS，哪一種麻醉方法能夠優(yōu)化ERAS麻醉管理路徑還鮮見報(bào)道。本研究選取我院進(jìn)行VATS患者作為研究對象，分別應(yīng)用硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉與椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉和單純?nèi)砺樽?，對術(shù)中鎮(zhèn)痛管理，血流動(dòng)力學(xué)影響及術(shù)后加速康復(fù)進(jìn)行觀察比較，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下單次胸椎旁阻滯(ultrasound-guided paravertebral nerve block，TPVB)應(yīng)用于VATS患者術(shù)中抑制應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)后減少并發(fā)癥，符合ERAS加速安全康復(fù)的理念，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月我院擬行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的患者90例，男44例，女46 例，年齡44～74歲，體重48～80 kg，ASAⅠ～Ⅲ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)病理學(xué)確診為肺癌，具有手術(shù)切除適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟病、肝腎功能不全，具有慢性疼痛癥狀，長期服用阿片類藥物者以及及術(shù)中腔鏡改開胸操作者?；颊唠S機(jī)平均分為胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻組(P組)、硬膜外阻滯聯(lián)合全麻組(E組)和單純?nèi)榻M(G組)。3組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)體重(kg)P組30161452.45±5.6763.52±9.75E組30141652.63±6.0961.63±9.05G組30141653.52±4.8560.25±8.78

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測動(dòng)脈血壓。P組患者側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝上，弓背屈曲，常規(guī)消毒，超聲定位T5棘突下緣旁開3 cm為穿刺點(diǎn)18G，長度15 cm穿刺針，采用平面內(nèi)穿刺法，進(jìn)入椎旁間隙，回抽無血無氣，注射1～2 mL生理鹽水，觀察到胸膜下移，定位準(zhǔn)確無誤，緩慢注入0.375%羅哌卡因20 mL；E組患者與P組體位相同，在T6-7間隙行硬膜腔穿刺，成功后頭側(cè)置管，確定導(dǎo)管位置無誤后間斷推注0.375%羅哌卡因10～15 mL，觀察麻醉平面平穩(wěn)后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。3組患者誘導(dǎo)方式相同：采用鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，面罩供氧2 min后行雙腔氣管內(nèi)插管，纖維支氣管鏡確認(rèn)雙腔管位置正確后接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，全程吸入麻醉氣體七氟烷、維持麻醉深度腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在45～60，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼，間斷推注羅庫溴銨0.1 mg/kg維持肌松，維持血壓波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)值±20%內(nèi)。手術(shù)切皮時(shí)改非手術(shù)側(cè)單肺通氣。常規(guī)采取第4或第5肋間腋前線單操作孔手術(shù)，另外第7或第8肋間腋中線取2 cm小口進(jìn)鏡。所有患者均在手術(shù)完成前約20 min靜脈推注舒芬太尼5 μg，靜脈滴注昂丹司8 mg后接靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵。鎮(zhèn)痛液配方為舒芬太尼200 μg，地佐辛10 mg稀釋至100 mL，自控泵的參數(shù)設(shè)置為背景劑量2 mL/h，單次劑量1 mL，鎖定時(shí)間10 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄3組患者：(1)生命體征：觀察入室后(T1)、切皮時(shí)(T2)、拔管前(T3)時(shí)生命體征[平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR]的變化；(2)分別于術(shù)后6 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)進(jìn)行安靜及咳嗽時(shí)VAS評分。計(jì)分有0～10分，其中7～10分表示重度疼痛，患者無法忍受需要使用鎮(zhèn)痛藥來進(jìn)行緩解；4～6分表示中度疼痛也無法忍受，患者的睡眠受到了影響，也需要使用藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛；1～3分表示輕度疼痛，患者可以忍受并能正常睡眠；0分表示無疼痛，以3分以下為滿意；(3)不良反應(yīng)：鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)(惡心嘔吐、嗜睡和躁動(dòng))的發(fā)生情況；(4)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及首次進(jìn)食時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 3組患者生命體征比較 對3組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，3組T2時(shí)刻對比T1時(shí)刻MAP值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在T2時(shí)刻，3組間MAP值變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在T3時(shí)刻，P組、E組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，P組、E組與G組比較，MAP值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而且G組與T1時(shí)刻比較MAP值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在T2時(shí)刻，P組與E組比較HR變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E組與G組比較HR變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，E組在T2時(shí)刻與T1時(shí)刻HR變化明顯；在T3時(shí)刻，P組、E組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，P組、E組與G組比較，HR值變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 3組患者VAS評分比較 在術(shù)后安靜狀態(tài)時(shí)P組與E組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，P組、E組兩組VAS評分明顯低于G組(P<0.05)，T4、T5、T6患者咳嗽時(shí)，P組與E組間VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，P、E兩組VAS評分明顯低于G組(P<0.05)。見表3。

指標(biāo)組別T1T2T3MAP(mmHg)P組90.5±9.786.5±8.7?△▲89.6±9.0△E組90.6±9.479.9±8.3?△88.5±8.5△G組90.3±9.2103.5±10.2?103.6±10.1?HR(次/min)P組74.3±7.773.8±7.8▲75.8±8.2△E組74.3±7.861.9±6.8?△74.6±7.8△G組74.4±7.476.1±8.188.2±8.5?

*與T1時(shí)比較P<0.05；△與G組比較P<0.05；▲與E組比較P<0.05

指標(biāo)組別T4T5T6安靜時(shí)P組1.7±0.91.8±1.12.2±0.9E組1.6±0.91.7±1.22.3±0.8G組3.8±1.6?△3.6±1.3?△2.6±1.0咳嗽時(shí)P組3.2±1.22.9±1.42.6±1.0E組3.2±1.22.8±1.42.5±0.8G組5.0±1.4?△4.8±1.3?△3.3±1.9?△

*與P組比較P<0.05；△與E組比較P<0.05

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 G組患者術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于P組和E組(P<0.05)，而P組和E組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比 例(%)

*與P組比較P<0.05；△與E組比較P<0.05

2.4 3組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及患者首次進(jìn)食情況 G組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)明顯多于P組與E組(P<0.05)，首次進(jìn)食時(shí)間明顯長于P組與E組(P<0.05)，而P組和E組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

組別自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)(次)首次進(jìn)食時(shí)間(h)P組2.7±2.16.2±0.8E組2.6±2.16.3±1.0G組8.6±5.2?△8.0±1.2?△

*與P組比較P<0.05；△與E組比較P<0.05

3 討論

肺癌是我國首位惡性腫瘤死亡原因，且發(fā)病率和病死率迅速上升[3]，外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法。ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，加快術(shù)后康復(fù)，麻醉方式方法的選擇與優(yōu)化尤為重要[4]。硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，鎮(zhèn)痛效果確切，但同時(shí)抑制心交感神經(jīng)，出現(xiàn)低血壓與心動(dòng)過緩，影響術(shù)后早期肺功能[5]，麻醉期間低血壓可增加患者術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，需靜脈注射血管活性藥物進(jìn)行干預(yù)，以防止低灌注對重要臟器的損害；術(shù)后全身應(yīng)用阿片類藥物是治療中度疼痛的傳統(tǒng)方法。研究表明，阿片類藥物通過阿片受體介導(dǎo)影響患者的免疫功，患者靜脈應(yīng)用阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛，操作簡便、起效迅速，可根據(jù)個(gè)體化需求調(diào)整給藥次數(shù)及劑量；但患者在平靜狀態(tài)下能滿足鎮(zhèn)痛需求，在咳痰、翻身活動(dòng)時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛；既要保留阿片類藥物合理的鎮(zhèn)痛作用，又要盡量規(guī)避其不良影響，這也是ERAS對于阿片類藥物的使用原則。TPVB在超聲引導(dǎo)下可以幫助確認(rèn)胸椎椎旁間隙(PVS)、穿刺位置以及監(jiān)測局麻藥的擴(kuò)散情況，做到定位更準(zhǔn)確，效果更好，用藥量更少[7]，可產(chǎn)生多個(gè)節(jié)段的同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯，提供完善鎮(zhèn)痛，應(yīng)用于VATS手術(shù)，對比傳統(tǒng)硬膜外聯(lián)合全身麻醉和單純?nèi)砺樽碛懈煽康寞熜А?/p>

在本研究中，3組T2時(shí)刻對比T1時(shí)刻MAP值、HR值變化明顯(P<0.05)，E組因硬膜外阻滯與全身麻醉共同作用導(dǎo)致MAP、HR值明顯降低，此時(shí)藥物作用集中，對血壓與HR的改變顯著，引起心肌收縮力下降、靜脈回流減少、產(chǎn)生不同程度的血壓下降[8]，而P組由于麻醉前實(shí)施單側(cè)TPVB，造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較E組大為減輕，而且阻滯同側(cè)交感神經(jīng)鏈，阻止疼痛等傷害性刺激傳入，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[9]；在T2時(shí)刻，3組間MAP值、HR值對比明顯(P<0.05)，G組在T2時(shí)刻MAP、HR值明顯升高，提示單純?nèi)砺樽聿⒉荒芡耆种茟?yīng)激反應(yīng)發(fā)生；評價(jià)3組患者在T3時(shí)刻和術(shù)后安靜狀態(tài)與咳嗽體動(dòng)時(shí)VAS評分，結(jié)果顯示在T3時(shí)刻，G組因減淺麻醉導(dǎo)致MAP值、HR值升高，明顯高于P組與E組，也明顯高于T1時(shí)刻(P<0.05)；而P組、E組兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組術(shù)后VAS評分結(jié)果也顯示P、E兩組不論在安靜狀態(tài)還是咳嗽體動(dòng)時(shí)，有程度類似的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且優(yōu)于G組，本研究中，椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于VATS，與硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，也證實(shí)了施貞等[10]研究結(jié)論，而且麻醉過程血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)；G組患者術(shù)后惡心、嘔吐，躁動(dòng)、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、首次進(jìn)食時(shí)間對比P組與E組更明顯(P<0.05)，而P組和E組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示自控鎮(zhèn)痛多次按壓給藥會(huì)增加惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，更有過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[9]。研究表明20 mL的羅哌卡因單點(diǎn)胸椎旁阻滯的溫度覺阻滯平面達(dá)6個(gè)皮區(qū)[11]，可產(chǎn)生多個(gè)節(jié)段的同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯，提供完善鎮(zhèn)痛，有效減少阿片類藥物的用量，減輕術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生,有利于早期自主呼吸、咳嗽、咳痰，恢復(fù)肺功能，減少肺部并發(fā)癥[12]，有利于患者早期下床活動(dòng)，滿意程度高。這些對比顯示胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉更符合ERAS的核心要求。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果減弱后，部分病患者疼痛程度加重，需要增加自控按壓次數(shù)。這種情況的發(fā)生，是進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)置入導(dǎo)管持續(xù)泵入局麻藥物，還是口服鎮(zhèn)痛藥物，哪一種鎮(zhèn)痛效果更滿意，不良反應(yīng)更輕微，還需要下一步的研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于VATS，鎮(zhèn)痛效果確切，對正常生理影響輕，節(jié)儉阿片類藥物的使用，不良反應(yīng)少，提高患者早期康復(fù)質(zhì)量，可以作為胸外科ERAS麻醉方法和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方式中較為理想的一種。