以神經(jīng)為導(dǎo)向的TME與傳統(tǒng)TME對中青年男性泌尿生殖功能影響的對比*

李兆朋， 郝朗松， 張東興， 劉萬魯

1貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院(貴州貴陽 550001)； 2貴州省人民醫(yī)院普外科(貴州貴陽 550002)

隨著直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(TME)的廣泛推廣，以及手術(shù)器械的不斷改良，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的腫瘤學(xué)效果已獲得近期歐洲COLORⅡ等多中心臨床對照研究結(jié)果證實(shí)[1]。與此同時，人們不再僅僅滿足于直腸腫瘤的R0切除，而是提出了腫瘤根治與功能保護(hù)并重的要求。然而在行TME術(shù)后，仍會有部分患者出現(xiàn)排尿功能障礙和性功能障礙，其發(fā)生率分別為18%～27%和11%～55%[2]。術(shù)后泌尿生殖功能障礙的主要原因是術(shù)中損傷了盆腔植物神經(jīng)[3]，而不了解盆腔植物神經(jīng)的走行、分布，以及在錯誤的筋膜間隙內(nèi)切割是術(shù)中損傷盆腔植物神經(jīng)的關(guān)鍵所在。開腹TME結(jié)合盆腔植物神經(jīng)保護(hù)已在全世界形成了統(tǒng)一的操作程序，然而腹腔鏡下保護(hù)盆腔植物神經(jīng)的TME的操作程序至今仍未達(dá)成共識[4]。本研究將58例行腹腔鏡下TME的男性中青年患者作為研究對象，比較、分析了不同手術(shù)方式的腹腔鏡下TME對患者術(shù)后泌尿生殖功能的影響，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2017年12月就診于貴州省人民醫(yī)院普外科并行腹腔鏡下TME的58例患者，將2016年后行以神經(jīng)為導(dǎo)向的腹腔鏡下TME的32例患者納入觀察組(P組)，將2016年前未按照上述解剖標(biāo)志的腹腔鏡下TME的26例患者納入對照組(N組)；回顧性分析、比較兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后1、3、6、12個月排尿功能變化以及術(shù)后3、6、12個月陰莖勃起、射精功能變化。兩組患者術(shù)前一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)腫瘤最大徑(cm)腫瘤距肛緣的距離(例)腫瘤的位置(例)術(shù)前腫瘤分期(cTNM)(例)>7 cm≤7 cm前壁后壁側(cè)壁Ⅰ期Ⅱ期合并基礎(chǔ)疾病(例)P組3250.44±7.47423.51±2.5673.531±0.7261121121194285N組2649.50±8.50123.40±2.3073.631±0.87191712776204t/2值-0.447-0.1580.4750.0000.5240.506P值0.6550.3890.6370.9850.7700.4771.000

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)20～60歲的青中年男性。(2)患者術(shù)前行纖維結(jié)腸鏡及病理證實(shí)為原發(fā)性直腸癌，術(shù)前的病理分期為Ⅰ、Ⅱ(cT1-4aN0M0)期；5 cm≤腫瘤距肛緣≤12 cm；腫瘤最大徑≤5 cm。(3) 均行腹腔鏡下TME(Dixon)。(4)術(shù)前影像學(xué)檢查無肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(5)術(shù)前排尿、陰莖勃起、射精功能完好。(6)已婚或有固定性伴侶患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腸梗阻行急診手術(shù)患者。(2)術(shù)前存在尿頻、尿急等排尿困難，以及勃起、射精等性功能障礙。(3)合并腸道多原發(fā)腫瘤。(4)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能及合并其他臟器腫瘤。(5)因各種原因中轉(zhuǎn)開腹。(6)行新輔助放化療患者。(7)有下尿路大手術(shù)史。(8)有嚴(yán)重心腦肺肝腎等嚴(yán)重疾病、凝血功能障礙。(9)未婚或已喪偶無固定性伴侶患者。

1.2 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合麻醉后,取頭低足高改良截石位，常規(guī)5孔操作建立氣腹，氣腹壓維持在12～14 mmHg，置入腔鏡器械，由遠(yuǎn)即近完成腹腔的探查。采用頭側(cè)中間入路，按照TME原則，切開腸系膜下靜脈(IMV)上方的膜橋，進(jìn)入臟、壁腹膜之間的左結(jié)腸后間隙(又稱Toldt間隙),借助超聲刀的空泡效應(yīng)和二氧化碳高氣腹壓，Toldt間隙被順利打開，向下、向后外側(cè)推壁腹膜，又稱腎前筋膜(Gerota筋膜),注意保護(hù)Gerota筋膜下方的左側(cè)輸尿管及生殖血管。不斷向外側(cè)、頭側(cè)和尾側(cè)拓展左結(jié)腸后間隙。再沿腸系膜下動脈(IMA)尾側(cè)的腹膜做縱行切口，進(jìn)入乙狀結(jié)腸后間隙，壁腹膜下方即可見發(fā)亮的交錯的神經(jīng)束。沿此神經(jīng)走行在臟壁筋膜間隙內(nèi)向頭側(cè)游離至IMA根部，可見腹主動脈叢左右干在IMA根部匯集成腸系膜下神經(jīng)叢(圖1)，術(shù)者用超聲刀切斷沿IMA方向走行的纖維及神經(jīng)支，然后將IMA根部的神經(jīng)叢輕輕推向后方，注意保護(hù)沿腹主動脈向下走行的分支，再仔細(xì)裸化IMA，同時清掃IMA根部周圍淋巴結(jié)。在距IMA根部1～2 cm處離斷IMA，然后離斷與其相伴行的腸系膜下靜脈(IMV)。沿乙狀結(jié)腸后間隙向上分離，與先前的左結(jié)腸后間隙相貫通。然后在乙狀結(jié)腸外側(cè)切開膜橋(Toldt線)，與先前的中間入路匯合。再沿著腸系膜下叢向盆腔方向游離后腹膜，進(jìn)入直腸后間隙的“神圣”平面，在髂血管與骶骨岬組成的骶前三角前方可以發(fā)現(xiàn)Gerota筋膜下方有魚網(wǎng)狀的上腹下叢(圖2)，沿著上腹下叢在臟壁筋膜間隙內(nèi)繼續(xù)分離，在骶骨岬附近，見上腹下叢分為左、右腹下神經(jīng)(圖3)；雙側(cè)腹下神經(jīng)位于輸尿管內(nèi)側(cè)1～2 cm處,在直腸系膜的后方與雙側(cè)輸尿管相伴行，約至S3水平雙側(cè)腹下神經(jīng)繞至直腸系膜側(cè)方，并與盆內(nèi)臟神經(jīng)、骶內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成下腹下叢。分離至S3水平，向下可觸及較韌的直腸骶骨韌帶、向外側(cè)方可觸及“剛性”組織，即直腸側(cè)韌帶，此時直腸背側(cè)的游離結(jié)束。

在腹膜返折上方1 cm處弧形切開膜橋[5]，進(jìn)入Denonviiliers筋膜前方的疏松間隙，沿此間隙向下銳性分離，分離至精囊腺尾側(cè)附近時，充分暴露并仔細(xì)辨認(rèn)位于直腸前外側(cè)、Denonviiliers筋膜與前列腺、精囊腺底部的外側(cè)(即相當(dāng)于截石位10點(diǎn)、2點(diǎn)位置)，由下腹下叢發(fā)出的臟支和陰部內(nèi)血管末梢支組成的神經(jīng)血管束(圖4)；以神經(jīng)血管束作為直腸前方兩側(cè)緣分離的邊界，沿著神經(jīng)血管束繼續(xù)向下分離，距精囊腺底部0.5～1 cm處[5]，橫斷Denonviiliers筋膜前葉，進(jìn)入直腸前間隙繼續(xù)分離，直至觸及下方的會陰體，結(jié)束直腸腹側(cè)的分離。需要注意的是，很多學(xué)者都指出，Denonvilliers筋膜側(cè)方分束包繞神經(jīng)血管束[6]，且Denonvilliers筋膜內(nèi)存在雙側(cè)盆叢的交通支。因此當(dāng)腫瘤位于直腸后方、后側(cè)方時，則需要在Denonviiliers筋膜后方將其切除，保留Denonviiliers筋膜的完整性、減少對盆叢分支的損傷；當(dāng)腫瘤位于直腸前方、前側(cè)方時，為了保障腫瘤根治的效果，需要在Denonviiliers筋膜前方將其“U”型切除，這樣盡最大可能保護(hù)下腹下神經(jīng)的分支。

①腸系膜下動脈;②腸系膜下叢

①左髂總動脈;②左側(cè)輸尿管;③腸系膜下動脈 ④上腹下叢 ⑤左側(cè)生殖血管

①左側(cè)腹下神經(jīng);②骶骨岬; ③右側(cè)腹下神經(jīng)

①左側(cè)神經(jīng)血管束; ②精囊腺

經(jīng)過直腸前方及后方的分離，此時只剩下直腸側(cè)韌帶與骨盆壁相連。離斷直腸側(cè)韌帶的過程中要貼近直腸一側(cè)(圖5)，離斷雙側(cè)側(cè)韌帶后進(jìn)入肛提肌上間隙，繼續(xù)沿直腸背側(cè)向下分離，直到肛提肌裂孔層面，以確保直腸系膜的完整性[7]，在肛提肌裂孔處裸化腸管，并在該處離斷該處腸管，于腫瘤上方至少10 cm離斷乙狀結(jié)腸，行乙狀結(jié)腸與直腸端端吻合。根據(jù)術(shù)中觀察吻合口張力、血供情況，決定是否行末端回腸造瘺術(shù)。

①下腹下叢;②側(cè)韌帶;③直腸

對照組術(shù)中除了不以神經(jīng)走行為標(biāo)志進(jìn)行切割外，其余均與觀察組手術(shù)步驟相同。

1.3 術(shù)后隨訪 采用門診或電話的方式隨訪患者術(shù)后1、3、6、12個月排尿的情況、術(shù)后3、6、12個月患者陰莖勃起、射精的情況。術(shù)后采用Satio等[8]排尿功能分級法對排尿功能進(jìn)行分級：Ⅰ級，無排尿障礙；Ⅱ級，輕度排尿障礙，殘余尿量≤50 mL；Ⅲ級，中度排尿障礙，殘余尿量>50 mL；Ⅳ級，重度排尿障礙，出現(xiàn)尿失禁或尿潴留，需要導(dǎo)尿治療。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級為排尿功能障礙。術(shù)后采用Havenga等分級法對患者勃起功能進(jìn)行分級：Ⅰ級，勃起功能正常，術(shù)后與術(shù)前無差異；Ⅱ級，能部分勃起，但勃起功能有不同程度下降，硬度下降；Ⅲ級，完全無勃起，勃起功能喪失。Ⅱ、Ⅲ級為勃起功能障礙。術(shù)后射精功能評價分級標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級，每次性生活均能出現(xiàn)射精；Ⅱ級，性生活一半以上次數(shù)能夠出現(xiàn)射精；Ⅲ級，性生活只有一半以下次數(shù)能出現(xiàn)射精；Ⅳ級，每次性生活均不能射精，完全無射精。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級為射精功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤下緣距切緣距離、環(huán)周切緣病檢等情況的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2，兩組均未出現(xiàn)末端回腸造瘺情況。

項(xiàng)目例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(個)腫瘤下緣距切緣的距離(cm)環(huán)周切緣(例)切緣陽性切緣陰性P組32238.44±77.651124.38±43.84315.594±3.706 2.56±0.759032N組26219.54±63.598134.62±47.09415.538±4.178 2.73±0.874026t/2值-0.9980.856-0.0530.7840.000P值0.3230.4360.9580.7381.000

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后1、3、6個月，兩組患者排尿功能障礙發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個月，兩組患者在排尿功能障礙發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在射精功能障礙、勃起功能障礙發(fā)生率方面差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3～5。

表3 兩組患者術(shù)后泌尿功能 例(%)

表4 兩組患者術(shù)后射精功能 例(%)

表5 兩組患者術(shù)后勃起功能 例(%)

3 討論

隨著飲食結(jié)構(gòu)等因素的不斷改變，直腸癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，占世界癌癥排名的第3位，其中中低位直腸癌占有相當(dāng)大的比例。手術(shù)根治性切除是治療直腸癌的主要手段之一，盡管隨著TME的廣泛開展，術(shù)后泌尿生殖功能障礙發(fā)生率較前降低，但是術(shù)后泌尿、性功能障礙仍然是困擾中青年男性患者常見的并發(fā)癥。20世紀(jì)80年代，日本學(xué)者土屋周二率先提出盆腔植物神經(jīng)保護(hù)(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)，PANP是在TME的基礎(chǔ)上對盆腔植物神經(jīng)加以識別，同時對神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，如今TME結(jié)合PANP已成為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。Sugihara等[9]依據(jù)盆腔神經(jīng)的保留程度將保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治性切除術(shù)分為4種術(shù)式。Ⅰ式：完全保留盆腔自主神經(jīng)；Ⅱ式：切除腹下神經(jīng)叢，保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢；Ⅲ式：切除腹下神經(jīng)叢，保留一側(cè)盆神經(jīng)叢；Ⅳ式：完全切除盆腔自主神經(jīng)。目前國內(nèi)外專家對PANP的手術(shù)適應(yīng)證意見較為一致，主要適用于60歲以下、Dukes C期或TNM分期Ⅲ期及以前的男性患者[10]。也有部分學(xué)者認(rèn)為PANP術(shù)式應(yīng)該具體情況具體分析，實(shí)現(xiàn)個體化選擇[11]。然而泌尿生殖功能的完成需要交感、副交感、軀體感覺神經(jīng)的協(xié)調(diào)配合，損傷任何一段神經(jīng)束都會對泌尿生殖功能產(chǎn)生不同程度的影響，只有全程保留盆腔植物神經(jīng)才能使患者術(shù)后得到最優(yōu)的排尿功能、性功能。本研究均行PANP Ⅰ式。

IMA根部及直腸后方視野相對較好、組織較疏松，只要沿神經(jīng)走行的方向、在正確的筋膜間隙內(nèi)切割，腸系膜下叢、上腹下叢、腹下神經(jīng)均可以被完整地保留在壁層筋膜下方。然而下腹下神經(jīng)叢上緣位于腹膜反折下方2～3 cm處[12]，下緣至S4水平，此處男性盆腔空間狹小、操作相對困難(尤其是系膜脂肪相對肥厚、腫瘤位置較低、腫瘤較大時)，此外下腹下叢組成、功能較復(fù)雜，且在直腸周圍穿行并發(fā)出分支支配多個盆內(nèi)臟器，這將導(dǎo)致下腹下神經(jīng)叢較其他神經(jīng)叢更易受到損傷。下腹下神經(jīng)叢損傷風(fēng)險最高的部位是直腸前側(cè)方、前列腺后方[13]，此處筋膜間隙不是很明顯、且組織較為致密，持續(xù)、適度的牽拉、反向牽拉相對困難，難以良好地暴露手術(shù)切割層面，易造成神經(jīng)血管束的損傷。所以在直腸前側(cè)方游離直腸時，需要助手和術(shù)者的良好配合，持續(xù)、適度的張力對神經(jīng)血管束的顯露極為重要，同時以神經(jīng)血管束為參照物，在神經(jīng)血管束內(nèi)側(cè)切割，這樣可以減少對神經(jīng)、血管的醫(yī)源性損傷；離斷直腸側(cè)韌帶的過程中，切忌切除速度過快導(dǎo)致凝血效果差[14]，導(dǎo)致直腸中動脈出血而污染手術(shù)野；同時離斷側(cè)韌帶時靠近直腸側(cè)，避免能量器械的熱效應(yīng)損傷靠外側(cè)的盆叢，也要避免過度牽拉直腸側(cè)韌帶，以防“帳篷”效應(yīng)而損傷盆叢。

本研究對比結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤下緣距切緣距離、環(huán)周切緣病檢、末端回腸造瘺等情況的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明以神經(jīng)為導(dǎo)向的TME可以達(dá)到與傳統(tǒng)TME相同的手術(shù)根治效果同時并不延長手術(shù)時間及增加術(shù)中出血量。以神經(jīng)為導(dǎo)向的腹腔鏡下TME組患者短期排尿功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組，這與牛堅(jiān)等[15]的結(jié)果一致。隨著時間的推移，兩組患者排尿功能都有不同程度的恢復(fù)，且最終兩組患者的遠(yuǎn)期排尿功能恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是以神經(jīng)為導(dǎo)向的TME對術(shù)者要求更高，術(shù)者操作過程中更為謹(jǐn)慎，不僅減少了盆腔神經(jīng)的損傷，同時也避免了對膀胱、直腸周圍健康組織的影響，減輕了膀胱周圍無菌性炎癥，神經(jīng)細(xì)胞水腫相對較輕，隨著時間推移，盆腔局部炎癥反應(yīng)逐漸消退、盆腔神經(jīng)水腫好轉(zhuǎn)、患者身體及心理狀況等在不同程度上得到恢復(fù)，患者泌尿功能也隨之逐步恢復(fù)。PANP在臨床實(shí)施以來，男性勃起、射精功能障礙的發(fā)生率降為1.5%～49.15%、12%～44.2%[2]。本研究行以神經(jīng)為導(dǎo)向的TME后患者勃起、射精功能障礙發(fā)生率分別是25.0%、18.7%，性功能障礙發(fā)生率不僅遠(yuǎn)低于對照組，而且優(yōu)于其他學(xué)者的結(jié)果[16-18]。這表明盡管以神經(jīng)為導(dǎo)向的TME手術(shù)相對復(fù)雜，如果術(shù)者能夠有效地掌握盆腔神經(jīng)的起源、走行以及筋膜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，且術(shù)中能沿著神經(jīng)走行的方向在臟壁筋膜間隙內(nèi)進(jìn)行切割，就能夠做到雜而不亂、有效減少甚至避免對神經(jīng)的副損傷，這體現(xiàn)了神經(jīng)為導(dǎo)向的腹腔鏡下TME在盆腔植物神經(jīng)保護(hù)方面的優(yōu)越性。盡管以神經(jīng)為導(dǎo)向在臟壁筋膜間進(jìn)行切割，同時結(jié)合腹腔鏡技術(shù)，能夠在直視下清晰地顯露和保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)泌尿生殖功能障礙，究其原因，可能是盆腔植物神經(jīng)纖細(xì)、術(shù)野出血導(dǎo)致實(shí)際操作中并不能準(zhǔn)確觀察到神經(jīng)的走行[19]，而出現(xiàn)神經(jīng)損傷，尤其直腸前、側(cè)方切除過程中走錯了手術(shù)層面，損傷了盆叢及其分支或損傷了營養(yǎng)盆叢的血管；也有研究表明根據(jù)下腹下叢與臟層筋膜的關(guān)系可分為融合狀和彌散狀兩種[20]，前者可通過銳性分離以達(dá)到完整系膜切除而不損傷盆叢，而對于后者而言，在分離過程中將不可避免地造成盆叢的損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)泌尿、性功能障礙。

本研究也存在一定的局限，首先本研究為回顧性研究，而非同期、前瞻性、隨機(jī)對照研究，數(shù)據(jù)以問卷式獲取，主觀性較強(qiáng)，缺乏足夠量的客觀數(shù)據(jù)，泌尿、性功能受到包括社會、文化和人文等多種因素的影響，這可能使泌尿生殖功能的研究受限；其次本研究術(shù)中缺乏對盆腔植物神經(jīng)功能的監(jiān)測，了解相應(yīng)神經(jīng)的功能；再次我們的樣本量、隨訪的時間有限，手術(shù)效果仍需大樣本、較長的隨訪時間來佐證。除此之外，本研究的人群50歲左右居多，該年齡都存在或多或少的前列腺增生，這可能會影響患者排尿功能的評估，因此尚需要增加青年患者的比例，來進(jìn)一步論證本研究的結(jié)論。此后，隨著研究設(shè)計(jì)的不斷完善、問卷調(diào)查工具合理化、完整的隨訪，前瞻性、大樣本、隨機(jī)對照研究仍需后續(xù)完善。

傳統(tǒng)的PANP講究的是先暴露盆腔植物神經(jīng)，然后對神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。盆腔神經(jīng)往往呈叢狀和網(wǎng)狀分布，如果特意地游離、顯露神經(jīng)，神經(jīng)的交通支會被切斷[21]。而以神經(jīng)為導(dǎo)向的TME是基于層面優(yōu)先，選擇合適的手術(shù)入路，進(jìn)入正確的筋膜間隙，利用腹腔鏡高清及放大的優(yōu)勢，仔細(xì)辨別盆腔植物神經(jīng)，沿著神經(jīng)的走行進(jìn)行切割，達(dá)到對神經(jīng)保護(hù)的目的，提高了手術(shù)的質(zhì)量，挽救了重要臟器的功能，在臨床上值得推廣。