學(xué)齡期兒童飲食行為量表的編制與評(píng)價(jià)

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(1.第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，陜西 西安 710032；2.中國(guó)人民解放軍第五三三醫(yī)院，云南 昆明 650000；3.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038)

飲食行為(eating behavior)是指受有關(guān)食物、健康觀念等支配的人們的攝食活動(dòng)，其決定一個(gè)人的膳食結(jié)構(gòu)，直接影響其營(yíng)養(yǎng)狀況，是肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病等重要疾病的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素之一[1]。有研究表明成年期的飲食行為、習(xí)慣會(huì)受到兒童期飲食行為的影響[2]。但隨著目前經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，兒童飲食行為問題普遍存在。國(guó)外報(bào)告兒童存在“飲食行為問題”的比例達(dá)25%[3]。我國(guó)父母報(bào)告的兒童飲食問題的發(fā)生率高達(dá)60%、專業(yè)人士報(bào)道兒童飲食問題的發(fā)生率亦達(dá)25%～40%[4]。兒童飲食行為問題的較高發(fā)生率將會(huì)影響成年期不良飲食習(xí)慣的養(yǎng)成和固定，從而導(dǎo)致相關(guān)疾病發(fā)病率的上升。因此，早期識(shí)別兒童飲食行為存在的問題并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)對(duì)兒童健康成長(zhǎng)和成年期慢性病的早期預(yù)防具有重要意義。

近年來(lái)，國(guó)外在兒童飲食行為測(cè)量與評(píng)價(jià)方面的研究很多，部分歐美國(guó)家相繼開發(fā)出了符合本國(guó)兒童飲食行為特點(diǎn)的評(píng)價(jià)量表，但因種族、文化、飲食習(xí)慣與中國(guó)不同，導(dǎo)致這些量表不僅內(nèi)容不適合，而且結(jié)構(gòu)也不符合中國(guó)情況。截至目前，國(guó)內(nèi)對(duì)兒童飲食行為問題的流行狀況及影響因素研究較多，但多數(shù)使用的調(diào)查工具都是自行設(shè)計(jì)，未經(jīng)信度、效度驗(yàn)證的調(diào)查問卷；且由于研究側(cè)重點(diǎn)不同，不同研究的調(diào)查問卷差異較大，研究結(jié)果之間缺乏可比性。2013年本課題組以學(xué)齡前兒童為研究對(duì)象，按照標(biāo)準(zhǔn)的量表編制流程和方法編制了《學(xué)齡前兒童飲食行為量表》[4-5]，雖然該量表具有較好的信效度和區(qū)分度，且被國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)可，但其適用范圍僅限于3～6歲的學(xué)齡前兒童。相對(duì)于學(xué)齡前兒童，學(xué)齡期兒童的自我意識(shí)逐漸增強(qiáng)，自控能力仍較差，并且學(xué)習(xí)和在校時(shí)間逐漸增多，這一時(shí)期仍然是飲食行為形成的重要時(shí)期。但我國(guó)尚無(wú)自主研發(fā)的適用于我國(guó)學(xué)齡期兒童的飲食行為評(píng)價(jià)量表。為此，本課題組基于經(jīng)典的測(cè)量理論及多維項(xiàng)目反應(yīng)理論，編制學(xué)齡期兒童飲食行為量表，以期為我國(guó)學(xué)齡期兒童飲食行為的評(píng)價(jià)及相關(guān)研究的開展提供標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具。

1研究對(duì)象與方法

1.1量表的編制

2018年1月，通過廣泛查閱國(guó)內(nèi)外兒童飲食行為調(diào)查與評(píng)價(jià)、量表編制等相關(guān)文獻(xiàn)，確定出6～12歲學(xué)齡期兒童飲食行為概念模型，并形成了包含168個(gè)問題的條目池。由課題研究人員根據(jù)每條條目對(duì)來(lái)西安大型綜合性醫(yī)院兒科門診就診的50名6～12歲兒童家長(zhǎng)進(jìn)行頻率多少的訪談，召集5名長(zhǎng)期從事兒科臨床專家對(duì)每個(gè)條目的相關(guān)性進(jìn)行集體討論，最終刪除、合并、修訂了部分效果不好、代表性不強(qiáng)的條目，形成了包含84個(gè)條目的“學(xué)齡期兒童飲食行為初始量表”。量表采用“從來(lái)沒有、極少、有時(shí)、多數(shù)、總是”五級(jí)評(píng)計(jì)分，由主要照護(hù)人代答，調(diào)查兒童最近1個(gè)月的飲食行為情況，每個(gè)維度得分為維度內(nèi)條目得分的平均分，分?jǐn)?shù)的高低反映相應(yīng)問題程度的輕重。

2018年3月，在西安市城區(qū)和郊區(qū)分別選取1所小學(xué)，每個(gè)年級(jí)隨機(jī)抽取1個(gè)班(共6個(gè)年級(jí))作為測(cè)試樣本，按照嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象。采用初始量表對(duì)400名6～12歲兒童的飲食行為情況進(jìn)行調(diào)查，收回有效問卷363份。采取CTT理論和多維項(xiàng)目反應(yīng)理論(MIRT)中不同條目分析方法，對(duì)條目進(jìn)行篩選。采用探索性因子分析對(duì)量表的結(jié)構(gòu)進(jìn)行初步探索，結(jié)合專家意見形成了包含48個(gè)條目、8個(gè)維度的“學(xué)齡期兒童飲食行為試用量表”。

1.2調(diào)查對(duì)象

2018年5月，在西安市城區(qū)和郊區(qū)分別隨機(jī)抽取2所小學(xué)，共4所，采取分層抽樣方法在每個(gè)班級(jí)，抽取30～50名6～12歲兒童的家長(zhǎng)作為調(diào)查對(duì)象，共20個(gè)班。排除理解及語(yǔ)言水平不足和不愿參加的28人，共調(diào)查700人，數(shù)據(jù)用于經(jīng)典測(cè)量理論(CTT)信效度的評(píng)價(jià)。

調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①6～12歲兒童主要照護(hù)人；②照護(hù)人知情同意參加調(diào)查；③近2個(gè)月來(lái)，兒童未患慢性病、胃腸疾病等影響胃口或飲食行為的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2個(gè)月來(lái)患有慢性胃炎、便秘、其他慢性病兒童的照護(hù)人；②不愿參加調(diào)查或存在交流障礙的照護(hù)人。主要照護(hù)人為家庭成員中長(zhǎng)期(大于1年)為兒童提供日常飲食，對(duì)孩子日常飲食情況最為熟悉的家長(zhǎng)之一。

1.3調(diào)查方法

利用學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)時(shí)間，采用集體訪談的方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查人員說(shuō)明調(diào)查的目的和意義，并講解調(diào)查表的具體填寫方法后，家長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)填寫“一般人口學(xué)資料問卷”和“學(xué)齡期兒童飲食行為試用量表”，填寫完成后統(tǒng)一收回。被調(diào)查學(xué)生的身高、體重從近期學(xué)校體檢檔案獲取，信息不全或過時(shí)的，采取現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方式獲取其身高、體重等信息，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2；依據(jù)中國(guó)兒童青少年性別、年齡別BMI百分位數(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分兒童的體重狀態(tài)[6]：偏瘦(BMI小于等于年齡別、性別BMI第5百分位數(shù))、正常(BMI大于年齡別、性別BMI第5百分位數(shù)，小于第95百分位數(shù))、超重/肥胖(BMI大于等于年齡別、性別BMI第95百分位數(shù))。

1.4質(zhì)量控制

調(diào)查人員均為在兒科臨床或保健工作3年以上的5名醫(yī)師和護(hù)士。在正式調(diào)查開始前，先對(duì)進(jìn)行培訓(xùn)，讓所有調(diào)查員熟悉調(diào)查的意義及目的，掌握填寫的規(guī)范和方法；收回有效問卷并編號(hào)。使用Epi Date 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)雙錄入，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)審核。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0、Amos 18.0等統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用重測(cè)信度系數(shù)評(píng)價(jià)量表穩(wěn)定性，用折半信度系數(shù)評(píng)價(jià)量表等值性，用Cronbach’s α信度系數(shù)評(píng)價(jià)量表內(nèi)在一致性。一般認(rèn)為各信度系數(shù)大于0.70視為有較好的信度[7]。內(nèi)容效度用各維度得分間及與總分的間相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)，結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法提取公因子，依據(jù)因子結(jié)構(gòu)和方差貢獻(xiàn)率等指標(biāo)評(píng)價(jià)。區(qū)分度驗(yàn)證采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間的比較。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象的一般特征

第一次預(yù)調(diào)查共發(fā)放問卷400份，回收問卷363份，有效回收率為90.8%[(男孩202人，女孩161人，平均年齡為(9.3±2.3歲)]。第二次正式調(diào)查共發(fā)放問卷700份，回收問卷697份，有效問卷684份，有效回收率為97.7%，平均年齡為(9.4±2.1)歲；發(fā)放重測(cè)問卷120份，收回115份，有效收回率為95.8%，年齡與性別分布與原樣本無(wú)明顯差異。調(diào)查對(duì)象的一般特征見表1。

2.2探索性因子分析

隨機(jī)抽取一半的樣本，采用平行分析提取因子數(shù)[8]，平行分析顯示，從第8個(gè)因子后，實(shí)際數(shù)據(jù)特征值的碎石圖曲線在隨機(jī)矩陣的平均特征值曲線下方，其表明應(yīng)提取前8個(gè)因子，見圖1。探索性因子分析提取出8個(gè)公因子，8個(gè)公因子的特征值分別是10.18、5.55、3.28、2.42、2.06、1.78、1.53、1.33，方差貢獻(xiàn)率分別為19.49%、10.10%、5.97%、4.41%、3.74%、3.23%、2.80%、2.42%，累積方差貢獻(xiàn)率為52.16%。

表1調(diào)查對(duì)象的一般特征(n=684)

Table 1 General characteristics of the studied population(n=684)

特征例數(shù)(n)百分率(%)性別 男35451.8 女33048.2居住地 城市60989.0 農(nóng)村7511.0照護(hù)人學(xué)歷 初中及以下12017.5 高中或中專24936.4 大專及本科27339.9 研究生及以上426.1家庭人均月收入(元) 3 000以下4516.1 3 000～<5 0007048.2 5 000～10 00018529.8 10 000元以上155.8家庭結(jié)構(gòu) 核心家庭46768.3 三代同住20129.4 單親家庭162.3BMI(kg/m2) 偏瘦608.8 正常55180.6 肥胖7310.7

圖1數(shù)據(jù)平行分析圖

Fig.1 Parallel analysis plot

2.3維度命名情況

綜合各因子中載荷較高的條目所隱含的意義進(jìn)行概括，形成8個(gè)維度，分別命名如下：D1為挑食：包括6個(gè)條目，反映由于口味偏好等原因傾向于只吃某幾種食物；D2為食物響應(yīng)：包括5個(gè)條目，反映食欲旺盛，容易饑餓，正常情況下，相對(duì)一般孩子進(jìn)食量大；D3為過飽響應(yīng)：包括3個(gè)條目，反映長(zhǎng)時(shí)期見食不貪，食欲不振，飯量相比一般孩子較??；D4為不良飲食習(xí)慣；包括8個(gè)條目，反映兒童日常生活中養(yǎng)成的不科學(xué)、不規(guī)律、不合理的飲食習(xí)慣；D5為外因性進(jìn)食：包括10個(gè)條目，反映進(jìn)食速度和食量容易受外界環(huán)境及自身情緒影響；D6為限制飲食：包括4個(gè)條目，反映兒童刻意控制饑餓感和食物攝入量，維持或減少體重；D7為食物喜好：包括5個(gè)條目，反映兒童對(duì)不同食物的喜好及接納程度；D8為垃圾食品渴望：包括7個(gè)條目，反映兒童對(duì)非健康食品的喜好程度，見表2。

表2兒童飲食行為量表維度載荷矩陣

Table 2 Factor loading matrix of the Children’s Eating

Behavior Scale

2.4量表信效度檢驗(yàn)

2.4.1信度檢驗(yàn)

問卷的同質(zhì)信度Cronbach’s α系數(shù)為0.89，維度在0.74～0.85之間；Guttman分半信度系數(shù)為0.71，維度在0.65～0.81之間；重測(cè)信度系數(shù)為0.73，維度在0.68～0.83之間，相關(guān)結(jié)果提示問卷具有較好的信度，見表3。

表3兒童飲食行為量表及各維度的信度系數(shù)

Table 3 Reliability coefficient of the Children’s Eating Behavior Scale and dimensions

維度Cronbach’s α系數(shù)Guttman Split-Half 系數(shù)Test-retest reliability系數(shù)D1挑食0.830.810.79D2食物響應(yīng)0.810.700.72D3過飽響應(yīng)0.790.650.68D4不良進(jìn)食習(xí)慣0.820.810.75D5外因性進(jìn)食0.820.730.74D6限制飲食0.840.770.78D7食物喜好0.740.740.80D8垃圾食品渴望0.850.780.83量表0.890.710.73

2.4.2內(nèi)容效度

本問卷是基于前期大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)支持基礎(chǔ)上，綜合我國(guó)兒童飲食特點(diǎn)及習(xí)慣，通過對(duì)兒童家長(zhǎng)的訪談和專家論證后修訂而成的。統(tǒng)計(jì)分析顯示各維度得分間的相關(guān)系數(shù)為0.08～0.48，各維度得分與問卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.51～0.72，各維度與總分的相關(guān)系數(shù)比各維度間的相關(guān)系數(shù)大；限制飲食維度與過飽響應(yīng)和不良飲食習(xí)慣維度間呈負(fù)相關(guān)，與挑食、垃圾食品渴望維度間呈微弱負(fù)相關(guān)，食物喜好維度與過飽響應(yīng)、挑食、不良進(jìn)食習(xí)慣維度呈負(fù)相關(guān)，食物響應(yīng)維度與過飽響應(yīng)維度間呈微弱負(fù)相關(guān)，其余各維度間均呈正相關(guān)或微弱正相關(guān)，結(jié)果與專家預(yù)想預(yù)設(shè)維度關(guān)系相符，表明問卷內(nèi)容效度較好，見表4。

表4 兒童飲食行為量表各維度間Pearson相關(guān)系數(shù)(r)

注：**P<0.01，*P<0.05。

2.4.3結(jié)構(gòu)效度

對(duì)量表的各個(gè)維度分別做主成分分析，結(jié)果顯示：每個(gè)維度特征值大于1的因子數(shù)都僅有1個(gè)，方差貢獻(xiàn)率在45%～71%，各條目在所屬維度上載荷范圍都大于0.40，見表5。對(duì)剩余的另一半樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行8個(gè)維度模型的驗(yàn)證性因子分析，修正后擬合結(jié)果為χ2/df=1.92<5，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.90，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.89，非規(guī)范擬合指數(shù)(NNFI)=0.92，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.93，近似誤差均方根(RMSEA)=0.04<0.08，各類指標(biāo)均滿足了統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，表明問卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

2.4.4區(qū)分效度

不同學(xué)歷照護(hù)人在食物響應(yīng)、不良進(jìn)食習(xí)慣、外因性進(jìn)食維度得分間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同家庭結(jié)構(gòu)在挑食、食物響應(yīng)、不良進(jìn)食習(xí)慣、限制飲食維度得分間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同BMI兒童在挑食、過飽響應(yīng)、不良進(jìn)食習(xí)慣、限制飲食、食物喜好維度得分間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表6。

表5量表各維度單獨(dú)做主成分分析結(jié)果(χ±S)

Table 5 Results of principal component analysis of each dimension of the scale(χ±S)

維度特征值>1的因子數(shù)相應(yīng)方差貢獻(xiàn)率(%)條目在所屬維度上載荷范圍挑食154.490.61～0.82食物響應(yīng)157.800.73～0.79過飽響應(yīng)171.820.79～0.89不良進(jìn)食習(xí)慣145.670.61～0.77外因性進(jìn)食149.610.48～0.71限制飲食160.740.73～0.82食物喜好150.190.51～0.79垃圾食品渴望152.970.64～0.79

表6 不同性別、體重、年齡間各維度得分比較(χ±S)

注：a與初中及以下組比P<0.05;b與高中及中專組比P<0.05;c與大專及本科組比P<0.05;d與研究生及以上組比P<0.05;e與核心家庭組比P<0.05;f與三代同住組比P<0.05;g與偏瘦組比P<0.05;h與正常組比P<0.05;i與肥胖組比P<0.05。

3討論

3.1國(guó)內(nèi)外量表的差異

目前，一些歐美國(guó)家已開發(fā)出符合本國(guó)的兒童飲食行為特點(diǎn)的量表，但由于量表設(shè)計(jì)初衷的不同，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和適用人群差異均較大，如荷蘭兒童飲食行為量表(Dutch Eating Behaviour Questionnaire for children，DEBQ-C)[9]，有外因性進(jìn)食、情緒性進(jìn)食和節(jié)食維度，適用的范圍為7～12歲兒童；CEBQ[10](Child Eating Behaviour Questionnaire，CEBQ)即兒童飲食行為量表，有食物喜好、食物響應(yīng)、飽腹響應(yīng)、進(jìn)食緩慢、渴望飲料、情緒性暴食、情緒性進(jìn)食減少、挑食8個(gè)維度，適用的范圍為2～13歲兒童。國(guó)內(nèi)廣泛使用的IMFED[11]問卷分胃口差、對(duì)某種食物特別偏好、不良進(jìn)食習(xí)慣、父母過度關(guān)心、害怕進(jìn)食、潛在疾病狀態(tài)6個(gè)部分，適用于1～6歲兒童。本研究編制的量表與DEBQ-C相比少了情緒性進(jìn)食維度，但增加了6個(gè)其它維度；與CEBQ相比，對(duì)渴望飲料維度增加了維度內(nèi)容，改為垃圾食品渴望，少了進(jìn)食緩慢維度，但增加了限制飲食維度；相比IMFED問卷無(wú)父母過度關(guān)心和潛在疾病狀態(tài)維度，但多出了其它5個(gè)維度。相對(duì)于本研究組前期制定的“學(xué)齡前兒童飲食行為量表”[4]，該量表多出了限制飲食、垃圾食品渴望維度?？傊梢钥闯觥皩W(xué)齡期兒童飲食行為量表”綜合了國(guó)內(nèi)外量表的經(jīng)驗(yàn)和結(jié)論，有效合并了部分重疊維度，縮減了量表篇幅，增加了對(duì)學(xué)齡期具有影響意義的限制飲食與垃圾食品渴望維度，使量表更具代表性和針對(duì)性[12-13]。

3.2量表信效度分析

對(duì)“兒童飲食行為量表”進(jìn)行第二輪數(shù)據(jù)結(jié)果的信效度評(píng)估中，本問卷及各維度的Cronbach’s α系數(shù)、Guttman分半信度、重測(cè)信度系數(shù)均在0.65以上，提示問卷具有較好的信度。各維度與總分的相關(guān)系數(shù)大于各維度間的相關(guān)系數(shù)，部分維度之間正負(fù)相關(guān)，且與專家預(yù)想預(yù)設(shè)維度關(guān)系相符，說(shuō)明問卷具有較好的內(nèi)容效度。在8個(gè)維度的結(jié)構(gòu)方程模型擬合指標(biāo)GFI、AGFI、NNFI、CFI等值均達(dá)到測(cè)量學(xué)要求；對(duì)量表的各個(gè)維度分別做主成分分析，每個(gè)維度特征值大于1的因子數(shù)都僅有1個(gè)，方差貢獻(xiàn)率在45%～71%，各條目在所屬維度上載荷范圍都大于0.40，說(shuō)明量表的結(jié)構(gòu)效度較好。但由于目前國(guó)內(nèi)外兒童飲食行為問題的診斷與識(shí)別尚欠缺公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，所以量表的效標(biāo)效度暫時(shí)未能在研究中進(jìn)行評(píng)估。不同照護(hù)人學(xué)歷、不同家庭結(jié)構(gòu)、不同BMI分組在不同維度得分間的差異，也驗(yàn)證了兒童期超重肥胖發(fā)生關(guān)鍵因素是飲食行為的結(jié)論[14-15]。本研究結(jié)果也與Scaglioni等[16]發(fā)表的綜述結(jié)論：兒童飲食行為與環(huán)境、遺傳等因素均有關(guān)，及Webber等[17]研究結(jié)論：兒童飲食行為受種族、性別、體重和撫養(yǎng)人文化程度影響基本一致。但本量表各維度得分在性別間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Wardle等[10]研究結(jié)論一致，與Webber等[17]的研究結(jié)論不同。各維度得分在不同人均月收入及居住地間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與戴楊等(2018年)和章志紅等(2015年)研究結(jié)果不一致，可能因本研究樣本來(lái)自同一地區(qū)，樣本代表性有限或年齡段不同有關(guān)。

綜上所述，本量表具有良好的信效度，提取的8個(gè)維度及篩選的48個(gè)條目都能比較全面地反映國(guó)內(nèi)學(xué)齡期兒童飲食行為情況和特點(diǎn)，但學(xué)齡期兒童時(shí)間跨度大，處在快速生長(zhǎng)發(fā)育和開始進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)的雙重階段，飲食行為和問題表現(xiàn)形式多種多樣，影響因素也比較廣泛和復(fù)雜，且飲食習(xí)慣會(huì)受明顯的地域、種族、文化等特點(diǎn)影響，而本研究的樣本卻僅限于西安市，樣本所具有代表性還很有限，加之目前量表各維度間條目數(shù)差異較大，導(dǎo)致部分維度信度指標(biāo)尚未達(dá)到優(yōu)秀，所以量表還有可改進(jìn)的空間。為了進(jìn)一步提高量表的穩(wěn)定性和適用性，之后將擴(kuò)大受試人群，進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)試和修訂，引入概化理論進(jìn)行再次的評(píng)價(jià)，最終開發(fā)出質(zhì)量和性能更好的“學(xué)齡期兒童飲食行為量表”，為我國(guó)開展學(xué)齡期兒童飲食行為評(píng)估及影響因素的研究提供可靠和可信的測(cè)量工具，并與“學(xué)齡前兒童飲食行為量表”進(jìn)行配套，推進(jìn)我國(guó)兒童飲食行為相關(guān)研究發(fā)展。