被看護人員死亡原因鑒定策略

鄭大 ，唐雙柏 ，葉偉權 ，劉水平 ，李朝暉 ，劉小山 ，權力 ，羅斌 ，成建定

（1.中山大學中山醫(yī)學院法醫(yī)病理學教研室，廣東 廣州 510080；2.廣東省法醫(yī)學轉化醫(yī)學工程技術研究中心，廣東 廣州 510080）

我國刑法規(guī)定的虐待罪的主客體限于家庭成員之間，但在司法實踐中，“虐待”一詞并不限于家庭成員之間。廣義上的虐待是指某人對他人在心理或身體上造成傷害的行為活動，可以出現(xiàn)在任何有聯(lián)系的兩方或多方之間[1-2]。大多數(shù)已報道的虐待事件發(fā)生于家庭成員之間[3-4]，發(fā)生在監(jiān)管機構（監(jiān)獄、拘留所、看守所等）及福利機構（托養(yǎng)中心、福利院、養(yǎng)老院等）的被虐待事件相對較少，但不容忽視[5]。福利機構被看護人員的死亡事件往往引起媒體及公眾的廣泛關注，如2018年8月3日《人民日報》的一則報道[6]（河北一敬老院老人腿腳生蛆，6名公職人員被處理）就一度引起社會的熱議。由于老年人口的逐步增加及當前我國養(yǎng)老服務資源的相對不足[7]，被看護人員死亡引發(fā)矛盾糾紛和法律訴訟的事件可能會有上升趨勢。因此，針對此類事件進行科學、公正的死亡原因鑒定對維護司法公正和社會穩(wěn)定、提高福利機構托養(yǎng)及監(jiān)護水平、化解社會矛盾具有十分重要的社會意義。

本研究對13例被看護人員死亡事件的法醫(yī)學鑒定全過程進行剖析，探討處理此類事件的一般程序、思路和方法，以期為今后類似死亡事件的死亡原因鑒定提供可借鑒的實踐經(jīng)驗和科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

以中山大學法醫(yī)鑒定中心于2017年受理的某福利機構13例被看護人員死亡案件的法醫(yī)學鑒定案卷為研究對象。案卷材料包含鑒定委托書、法醫(yī)學檢驗記錄、死亡原因鑒定意見書、病歷記錄、案件調查筆錄、死亡原因參與程度分析報告等。本研究獲得中山大學中山醫(yī)學院倫理委員會批準（批準號2014-5）。

1.2 方法

對被看護人員的基本信息［性別、年齡、入住福利機構時間、生前疾病、生前損傷、毒（藥）物檢驗、分子病理學檢驗］、死亡原因及死亡原因參與程度等項目進行統(tǒng)計描述。

參考主觀綜合性營養(yǎng)評估（subjective global assessment，SGA）的評價指標[8]，以案情調查的食物供給信息（換算為膳食能量）及法醫(yī)學檢驗信息（體質外貌、腹壁皮下脂肪厚度、器官形態(tài)）等為依據(jù)綜合分析、評估被看護人員的營養(yǎng)狀況。以居住面積、起居環(huán)境評估居住環(huán)境條件，以就醫(yī)護理的及時性及治療的徹底性評估醫(yī)療護理條件。

法醫(yī)學檢驗包含尸體解剖、組織病理學檢驗（HE染色、特殊染色等）、毒（藥）物檢驗及分子病理學檢驗。死亡原因參與程度分析，綜合參考了法醫(yī)學檢驗情況、案件調查情況（營養(yǎng)情況、居住環(huán)境、醫(yī)療護理等）等。

2 結 果

2.1 被看護人員基本信息

年齡、性別分布：13例死亡的被看護人員中，有11例男性，2例女性。13例被看護人員的具體出生年月難于確定，據(jù)福利機構的登記，12例的大致年齡范圍為9～74歲（成年人年齡為20～74歲，2名兒童分別約9歲、10歲），另有1例年齡僅登記為成年人。

入住福利機構時間：13例死亡的被看護人員在該福利機構居住時間長短不同，將其時間全部以年為單位，居住時間最長為5.6年，最短為0.4年。

生前疾病：13例被看護人員中，7例患結核病，2例患大葉性肺炎，1例患病毒性心肌炎，1例患小葉性肺炎，1例有肺部真菌感染病變伴肺透明膜形成，1例有冠狀動脈粥樣硬化、脂肪肝并肺氣腫病變。

生前損傷：被看護人員體表見陳舊瘢痕、褥瘡、針孔（或伴皮下出血）及擦（挫）傷等。其中陳舊瘢痕可見于11例，多見于頭面部、四肢等突出部位；褥瘡可見于6例，多見于腰骶部、臀部、雙足跟等；針孔可見于8例，且多伴有皮下出血，位于肘窩、前臂、手背部及足背部等；擦（挫）傷可見于3例，見于面頰、臀部、膝部、髖部等突出部位，程度輕微。

毒（藥）物檢驗：13例被看護人員均未檢見常見毒（藥）物。有4例僅檢出氯苯那敏，3例檢出去甲西泮和氯苯那敏，2例僅檢出去甲西泮，1例檢出去甲西泮和氯氮平，1例檢出氯苯那敏和氯氮平，2例未檢出常見毒（藥）物。檢出藥物濃度均在治療用藥范圍內。

分子病理學檢驗：對無明顯營養(yǎng)不良或病變程度相對較輕的4例被看護人員進行了猝死相關基因的分子病理學檢測，均未發(fā)現(xiàn)已報道[9]的心律失常、猝死易感基因的致病性遺傳變異。

2.2 飲食營養(yǎng)、居住環(huán)境及醫(yī)療護理情況

營養(yǎng)狀況：根據(jù)公安機關的偵察及調查（對其他被看護人員、供應商及福利機構工作人員的詢問）結果測算，福利機構對被看護人員的飲食供給，成人每人每天攝取膳食能量約為2.209MJ（成年人膳食能量推薦攝入量10.03MJ[10]），兒童每人每天攝取膳食能量約為2.459 MJ（9歲膳食能量推薦攝入量8.36 MJ[10]）。從尸體檢驗情況看，13例中有11例極度營養(yǎng)不良（腹壁皮下脂肪厚度0.1～0.3 cm），2例營養(yǎng)一般（腹壁皮下脂肪厚度分別為1.7、2.0cm）。

居住環(huán)境：大多數(shù)為十幾人居住一間（人均面積僅1～2m2，部分不足1m2/人），睡眠及大小便區(qū)域未做分隔，室內通風不足，空氣污濁。

醫(yī)療護理：被看護人員患病后得不到及時、有效的治療，醫(yī)療護理方面存在嚴重不足。以法醫(yī)病理學診斷為參照，被送就醫(yī)的被看護人員幾乎均未得到臨床準確診斷，且在治療過程中，檢查不詳細、不全面，診療護理措施有限，僅予對癥支持治療。

2.3 死亡原因及參與程度

在充分排除機械性暴力、中毒死亡的基礎上，13例被看護人員的直接死亡原因均被鑒定為疾病，而被看護人員所患疾病與營養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展又與飲食、居住環(huán)境、醫(yī)護等條件不足密切相關。經(jīng)綜合研判分析，居住環(huán)境、營養(yǎng)狀態(tài)、醫(yī)療護理等在12例被看護人員死亡后果的參與程度中占主要因素，在1例被看護人員死亡后果的參與程度中占次要因素。

2.4 案件委托程序、鑒定策略和檢驗方法

此案件涉及福利機構、醫(yī)院，不能以單純的醫(yī)療類案件進行鑒定。且案件需要公安機關的偵查取證，故由公安機關委托本中心啟動司法鑒定。在鑒定過程中重點分析損傷、疾病、飲食、環(huán)境及醫(yī)護條件等，這貫穿于整個鑒定過程。在鑒定過程中采用了抗酸染色、六胺銀染色、革蘭染色、PAS染色等特殊染色方法，并從分子病理學角度，排除基因突變引起猝死的可能。

3 討 論

3.1 隱性虐待

隱性虐待是指施虐者不以傳統(tǒng)的軀體虐待、性虐待等[11]方式來實施虐待，而是采用精神虐待[12]、軀體忽視[12]、監(jiān)管忽視[13]等短期內難以發(fā)現(xiàn)的方式實施虐待。涉及虐待類案件，損傷常常是鑒定的焦點，被虐待者常常在身體的任何部位均可見到損傷，且具有新舊不等、形式多樣等特點[13]。但本研究所關注的被看護人員體表損傷與上述特點存在明顯不同，短期不易發(fā)現(xiàn)：（1）損傷以褥瘡、陳舊瘢痕為主，且褥瘡位于人體背部區(qū)域，陳舊瘢痕多見于四肢；（2）兼有皮下出血，位于四肢，常伴有針孔，符合醫(yī)源性治療所致；（3）偶見擦挫傷，程度較輕，形式單一，符合磕碰所致，散在分布。被看護人員所遭遇損害具有隱蔽性，即飲食供給不足、居住環(huán)境較為惡劣、醫(yī)療護理不及時不徹底等。此類虐待形式隱蔽，短期內不會表現(xiàn)出嚴重后果，若持續(xù)一段時間，會出現(xiàn)身體消瘦、抵抗力下降、易患傳染性或感染性疾病乃至死亡。法醫(yī)學檢驗時，此類被看護人員可表現(xiàn)為極度營養(yǎng)不良，如明顯消瘦，肌肉及各器官顯著萎縮，皮下脂肪明顯變薄，胸腹腔積液，貧血貌，腸胃空虛、壁薄等特點[1]。此類案件的鑒定需要在廣泛的案情調查、多角度取證的基礎上方可認定。

另外，涉及隱性虐待的死亡事件，其死亡原因及各因素的死亡原因參與程度鑒定也是此類案件關鍵點之一。隨著人口老齡化的加劇，近一半的家庭考慮將去養(yǎng)老院養(yǎng)老[14]，故被看護人員在逐步增多。MARTINS等[3]在虐待老人的研究中發(fā)現(xiàn)，僅2.9%的人曾遭受過身體攻擊，虐待類型多為情感層面和忽視層面。隱性虐待或將成為與此相關的糾紛和訴訟問題之一，隱性虐待亦必然是未來法醫(yī)學（法醫(yī)臨床學、病理學、毒物學、精神病學等）檢驗中不可回避的鑒定難題之一。

3.2 鑒定經(jīng)驗

3.2.1 明確委托單位

在此案件中被看護人員死于福利機構內，同時涉及醫(yī)療不足問題，因此應首先確定該由何單位委托。故最初此案件由衛(wèi)建委部門聯(lián)系并委托本中心進行死亡原因鑒定。本中心了解案情并初步調閱相關資料后認為，為查明死亡原因，需公安機關針對案情、醫(yī)療、營養(yǎng)、居住環(huán)境等情況進一步開展偵查取證，以排除暴力性他殺及其他可能的刑事犯罪。本案遂轉由公安機關委托本中心啟動司法鑒定。

正確的委托單位能保證鑒定工作客觀公正、順利有效地進行，整個鑒定過程依次分三步進行：第一步，由公安機關開展周密的偵查和調查，確認是否存在暴力性他殺情況；第二步，公安機關委托本中心開展死亡原因鑒定，以進一步明確死亡原因及案件性質；第三步，公安機關根據(jù)死亡原因鑒定意見，提出需分析醫(yī)療、營養(yǎng)護理、環(huán)境因素及自身疾病在被看護人員死亡后果中的參與程度，故再次委托本中心進行死亡原因參與程度分析。

3.2.2 多方協(xié)助、全面鑒定

多方合作、客觀公正取證奠定了此類案件鑒定的根基。本案鑒定過程中，公安機關主導了刑事偵查工作，通過實地調查、詢問福利機構、醫(yī)療機構、食品供應商相關責任人及工作人員、詢問其他被看護人員等方式，對被看護人員飲食情況、居住環(huán)境、醫(yī)療護理情況取得了權威、客觀的信息和證據(jù)；醫(yī)療衛(wèi)生行政部門亦發(fā)揮醫(yī)療資源管理的優(yōu)勢，多次調集相關專業(yè)專家，反復研究被看護人員（含被看護人員及生者）的病歷資料信息，研判疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其與環(huán)境的相關性；獨立于偵查、審判機關的第三方鑒定機構主導法醫(yī)學鑒定，從法醫(yī)學檢驗角度展示科學、客觀的證據(jù)，為案件的公平公正處理提供了有力的支撐。

3.2.3 采用合理的檢驗方法

檢驗方法的科學合理是明確死亡原因的關鍵環(huán)節(jié)。除按常規(guī)的法醫(yī)學尸體解剖檢驗程序開展鑒定工作，還應根據(jù)實際情況，在組織病理學檢驗中增加一些特殊染色，如抗酸染色、六胺銀染色、PAS染色來輔助診斷是否存在某些特殊病原體和疾病狀態(tài)。在毒物檢驗中特別關注某些鎮(zhèn)靜催眠藥的種類和濃度。在分子病理學研究中，應特別注意排查某些被看護人員是否存在猝死的遺傳易感性等。鑒定過程中，居住條件考慮了人均居住面積、房間的衛(wèi)生條件、空氣流通等，飲食營養(yǎng)狀況考慮了每人每天的食物攝取種類及數(shù)量，并與我國居民膳食能量推薦攝入量相比較[14]。醫(yī)療和護理情況則考慮了被看護人員臨床診斷的準確率、就診是否及時、治療是否徹底、護理是否全面等。這些檢驗方法及調查信息的綜合使用，為分析死亡原因增添了科學證據(jù)。

3.2.4 多學科印證

多學科相互印證的證據(jù)是綜合研判死亡原因參與程度的科學依據(jù)。刑事偵查專家在充分調查和偵查的基礎上取得了被看護人員飲食營養(yǎng)不足、居住環(huán)境惡劣的關鍵證據(jù)，這些證據(jù)與超過90%的被看護人員患嚴重肺部感染的尸體檢驗所見相互印證；臨床各科專家充分研判了被看護人員的大量病歷資料，理清了該群體疾病發(fā)生發(fā)展的概貌及其影響因素，明確了被看護人員所接受的診斷護理狀況存在嚴重不足；法醫(yī)學及病理學專家則在病理形態(tài)學角度明確了被看護人員的營養(yǎng)狀況、病理狀態(tài)及死亡原因。這些多學科的交叉證據(jù)相互印證，為此類死亡事件的死亡原因參與程度分析提供了強有力的證據(jù)鏈。

3.3 展望

全球以往報道[5，15]的虐待類事件多發(fā)生在家庭成員之間；在監(jiān)獄、拘留所、看守所等監(jiān)管機構，托養(yǎng)中心、福利院、養(yǎng)老院等福利機構及精神病院等醫(yī)療機構也偶有虐待事件發(fā)生，此類事件有時難于被識別或被人刻意隱瞞，難以得到應有的法醫(yī)學檢驗。近年來，隨著人們對此類事件的重視，已經(jīng)形成了法醫(yī)學科的一個新分支——人道主義法醫(yī)學科（humanitarian forensic science），其旨在研究發(fā)生在監(jiān)管機構及司法以外的虐待致死類事件[5]，該學科的形成將有助于規(guī)范和指導此類虐待事件的鑒定。

有些虐待類事件（如“中關村二小”校園霸凌事件[16]、“溫嶺虐童”事件[17]、保姆虐待被護理人[18]以及本文中福利機構工作人員虐待被看護人員事件）較為隱蔽，且施虐者多為相熟之人，被虐待者大多屬體力、智力弱勢人群，因害怕而不敢告訴自己的監(jiān)護人[19-20]。雖然該類虐待致死的案例罕見，但社會影響巨大，法醫(yī)學工作者應對此給予足夠的關注。科學準確地鑒定此類事件不僅對于維護司法公正、保障公共安全具有十分重要的社會意義，同時對被看護人員虐待案件的研究及總結，對提高監(jiān)管、福利、醫(yī)療等機構的監(jiān)護、托養(yǎng)、護理水平，預防相關事件的發(fā)生具有獨特的法醫(yī)學實踐價值。