骨縮短-延長術(shù)治療兒童小腿離斷

羅旭超，歐昌良，鄒永根

隨著現(xiàn)代工業(yè)、農(nóng)業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，高能量創(chuàng)傷所致大肢體離斷在臨床上越來越常見。高能量創(chuàng)傷所致節(jié)段性毀損合并長段組織缺損的復(fù)雜性離斷肢體，由于再植難度大，手術(shù)時(shí)間長，為搶救生命，往往直接做殘肢縫合或截肢術(shù)，給患者留下很大遺憾。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展,部分毀損性離斷肢體再植成功率不斷提高[1-3]。

臨床資料

1 一般資料

本組7例患兒肢體離斷均在小腿，男性4例，女性3例；年齡5～11歲，平均6.0歲。小腿自上段離斷3例，中下段離斷4例。致傷原因：火車碾壓1例，道路交通傷4例，機(jī)械傷2例。術(shù)前按照MESS評分均在5～8分，均合并有皮膚肌肉復(fù)合組織缺損和重度失血性休克，家屬強(qiáng)烈的意愿下，均采用分期手術(shù)的治療方法行保肢治療。見表1。

2 手術(shù)方法

再植前準(zhǔn)備：積極搶救生命，在雙下肢大腿根部上止血帶，阻斷雙下肢血供，增加有效回心血流行抗休克治療。同時(shí)在30min內(nèi)完成配血、輸血及術(shù)前相關(guān)檢查。離斷肢體提前進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)，修整皮緣，清除遠(yuǎn)端污物、血凝塊及失活組織，顯微鏡下清創(chuàng)脛前、脛后動(dòng)脈及伴行靜脈，找出可吻合的細(xì)小動(dòng)脈及靜脈并做好標(biāo)記，切除失活組織，保留可修復(fù)的組織。

Ⅰ期手術(shù)：2mL肝素配0.9%的250mL林格氏液灌洗脛前后動(dòng)靜脈。應(yīng)用血管取栓器完全去除血管內(nèi)壁附著的血栓。切除一切失活組織，在完全正常的組織平面行離斷再植術(shù)。術(shù)后應(yīng)用簡單的單臂外固定支架及克氏針聯(lián)合固定脛骨，腓骨暫不予以固定。吻合脛前后動(dòng)脈及伴行靜脈、大隱靜脈等主干血管，盡量吻合細(xì)小動(dòng)脈和靜脈。修復(fù)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)，依照解剖標(biāo)志包埋肌腱在殘余肌腹內(nèi)，皮膚缺損以VSD材料覆蓋。再植術(shù)后1周內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血管痙攣、遠(yuǎn)端皮膚水皰等，血運(yùn)良好，肢體順利成活。術(shù)后2周更換VSD，應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞生長因子及常規(guī)沖洗液(罌粟堿+糜蛋白酶+葡萄糖+高壓氧)交替沖洗創(chuàng)面，3周后，肉芽組織生長良好，游離植皮覆蓋或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

Ⅱ期手術(shù)：肢體成活2個(gè)月后，傷口愈合良好，應(yīng)用Ilizarov骨延長技術(shù)行脛骨截骨延長術(shù)，在骨骺線與截骨面之間分別經(jīng)皮于水平面穿兩組交叉克氏針，在截骨面遠(yuǎn)端與脛骨遠(yuǎn)端分別經(jīng)皮于水平面穿兩組交叉克氏針，在每組交叉克氏針平面上外固定環(huán)，每個(gè)環(huán)與環(huán)之間用金屬桿縱向連接、固定。逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露脛骨，銳性切開骨膜，在預(yù)定平面截?cái)嗝劰?。延長速度為1mm/d,脛骨短縮長度決定延長天數(shù)。本組7例兒童，脛骨平均短縮7.2cm,平均延長天數(shù)(72.8±15.5)d，雙下肢基本恢復(fù)等長，半年后延長肢體骨痂生長良好。早期應(yīng)用增高鞋輔助行走，伴隨肢體生長延長，增高鞋逐漸棄用改穿棉鞋。足部逐步恢復(fù)感覺，出現(xiàn)分泌汗液、疼痛。因創(chuàng)傷刺激，脛骨骨骺生長活躍且不平衡生長，2例患兒脛骨下段力線改變，脛骨向后側(cè)成角，后期行脛骨截骨矯正力線。

3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后予以預(yù)防感染，促進(jìn)骨質(zhì)愈合的藥物治療、加強(qiáng)營養(yǎng)、細(xì)心護(hù)理等處理，Ⅰ期術(shù)后2周指導(dǎo)合理的膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，在延長過程中，每3～4周定期復(fù)查X線片，觀察新生骨礦化情況、有無軸向偏移等，及時(shí)調(diào)整骨延長速度及下肢力線。在隨訪過程中，應(yīng)用HSS、Mazur評分對膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)進(jìn)行評分，2018年12月末次隨訪時(shí)，采用Paley標(biāo)準(zhǔn)評估療效。

結(jié) 果

7例患兒再植肢體成活，延長術(shù)后1、2、3年隨訪，雙下肢基本等長，2例脛骨向后側(cè)成角，再次行截骨力線矯正術(shù)，術(shù)后延長段骨礦化良好，骨斷端和延長端達(dá)到骨性愈合，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)可，6例HSS和Mazur評分均為良，1例因不能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能活動(dòng)較差。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Paley等[4]評定標(biāo)準(zhǔn)評定骨性結(jié)果：優(yōu)3例，良2例，可2例。7例患兒均能完成行走、上學(xué)等日常生活，并且未表現(xiàn)有明顯的跛行。典型病例見圖1。

圖1患兒，7歲，被火車碾壓致右小腿離斷。a.再植術(shù)前；b.再植后單臂外支架+克氏針聯(lián)合固定X線片；c.骨縮短再植成活；d.骨延長環(huán)形外支架設(shè)計(jì)示意圖；e.延長術(shù)后3周X線片；f.延長術(shù)后6個(gè)月站立位；g.延長術(shù)后6個(gè)月雙下肢X線片；h.骨延長術(shù)后3年外觀

討 論

1 治療方案的選擇

本組患兒入院時(shí)都有復(fù)合組織缺損，合并嚴(yán)重失血性休克， MESS評分高于7分[5]。目前隨著顯微外科血管修復(fù)與復(fù)合骨、軟組織皮瓣移植技術(shù)的積極應(yīng)用，MESS 7分甚至7分以上的踝部、9分以上的肘部開放性骨折，仍有保肢可能[6]。對于復(fù)雜性肢體離斷的患兒如果在急診下行保留長度再植，手術(shù)設(shè)計(jì)復(fù)雜：需行清創(chuàng)、骨瓣移植、骨折內(nèi)固定、切取長段血管移植重建動(dòng)靜脈通道、組織皮瓣移植修復(fù)小腿軟組織缺損創(chuàng)面和皮瓣供區(qū)創(chuàng)面植皮閉合，這樣將使斷肢的溫缺血時(shí)間顯著超過再植時(shí)限，使Ⅰ期實(shí)施再植手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且在嚴(yán)重休克情況下長時(shí)間、大創(chuàng)傷手術(shù)嚴(yán)重威脅患兒生命安全。為患兒生命安全的角度考慮，保留長度再植弊大于利。經(jīng)過綜合考慮，均采用分期手術(shù)治療的方案。Ⅰ期急診清創(chuàng)短縮再植，待成活后且創(chuàng)面愈合，Ⅱ期性行肢體延長術(shù)，重建肢體長度、外觀及功能。

2 優(yōu)化再植的經(jīng)驗(yàn)體會

雙下肢上止血帶除減少患肢失血外，能快速增加回心血量，按輸完1.5U的紅細(xì)胞懸液的時(shí)間來算，至少為糾正失血性休克爭取1～1.5h。離斷肢體優(yōu)先進(jìn)入手術(shù)室清創(chuàng)評估再植可能性，在低溫手術(shù)臺清創(chuàng)，可縮短手術(shù)時(shí)間及熱缺血時(shí)間。單邊外固定支架+克氏針快速建立骨支架Ⅱ期更換最終固定設(shè)備。多個(gè)手術(shù)組分開操作遠(yuǎn)近端，然后再植。短縮手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。以健康的神經(jīng)平面為參考短縮脛骨，以利于早期恢復(fù)足底感覺。精細(xì)吻合所有解剖結(jié)構(gòu)-動(dòng)靜脈、神經(jīng)、肌肉。Ⅰ期肌肉轉(zhuǎn)位功能重建-脛后肌轉(zhuǎn)位重建伸踝-踇趾-足趾，有利于功能早期恢復(fù)。

3 骨短縮-延長術(shù)對兒童斷肢再植保肢的意義

根據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)保肢成功率從33%到100%，通過這些研究可以發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的變化量比較大[7-9]。1987 年，Bastiani等[10]首先提出骨痂延長術(shù)的概念，即在骨干截骨延遲一段時(shí)間，待纖維骨痂形成后再行延長，以加速骨愈合，降低骨不連接的發(fā)生率。Ilizarov環(huán)形外固定支架可能是用來解決開放性骨折、骨缺損比較早的手段，因其治療效果可靠已被全世界骨科醫(yī)師廣泛接受[11-12]。Ilizarov技術(shù)是以牽張組織再生為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用骨搬運(yùn)或骨延長的方法治療骨缺損，尤其是治療肢體短縮的復(fù)雜性骨缺損，對肢體的修復(fù)和重建有較大的意義。兒童肢體的離斷再植成活后使用骨延長技術(shù)進(jìn)行肢體延長，相對于截肢后運(yùn)用可延長假體而言，筆者認(rèn)為Ilizarov骨延長技術(shù)設(shè)計(jì)更為合理。本組再植成活后與健側(cè)肢體相差5～10cm，經(jīng)過骨延長后，再植肢體長度與健側(cè)肢體長度基本等長，且功能恢復(fù)可，保留原來的肢體，相對于假肢有可比性優(yōu)勢。Ilizarov環(huán)形外固定支架較單臂外固定支架而言，環(huán)形外固定支架在骨延長或骨搬運(yùn)過程中，固定強(qiáng)度更大，即使延長骨未完全礦化時(shí)也可早期下地行走，同時(shí)，也為早期的康復(fù)功能訓(xùn)練創(chuàng)造了條件。本組中，兒童骨痂生長比成人快，在環(huán)形外支架延長技術(shù)運(yùn)用中，更容易達(dá)到骨延長的目的。延長器直接延長神經(jīng)的動(dòng)物模型早有報(bào)道[13]。Kroeber等[14]通過定制的外固定器成功延長大鼠坐骨神經(jīng)，與自體神經(jīng)移植相比無顯著差異。本組7例患兒再植時(shí)以健康的神經(jīng)平面為參考，在Ilizarov技術(shù)延長骨的同時(shí)促進(jìn)相應(yīng)支配神經(jīng)的延長，從而更好的恢復(fù)足底的感覺，避免足底潰瘍、爪型足及跟腱攣縮等并發(fā)癥。

另外，由于患兒表達(dá)能力差，需要加倍的觀察、了解病情變化及時(shí)作出正確的調(diào)整，在疾病未曾出現(xiàn)變化的時(shí)候未雨綢繆。在選擇正確的治療手段的基礎(chǔ)上，早期進(jìn)行心理干預(yù)治療，可以避免年幼患者出現(xiàn)心理亞健康狀態(tài)。