肋骨環(huán)抱器對創(chuàng)傷性連枷胸患者肺功能、血流動力學的影響

何小平，李書平，曾小飛，何東升，王 洪，陸宇海，馬瑞東

創(chuàng)傷性連枷胸(traumatic flail chest,TFC)為暴力引發(fā)肋骨多段骨折，特別是前胸壁肋軟骨多段骨折，使患者胸部穩(wěn)定性喪失，導致肺挫傷、反常呼吸，嚴重影響心肺功能，若無法獲得及時有效治療，常易導致死亡[1]。對于TFC患者，既往多外固定治療，盡管非手術(shù)外固定具有一定療效，但難以恢復胸廓外形及其穩(wěn)定性，持久影響患者心肺功能[2]。肋骨環(huán)抱器(ribs embracing fixator，REF)可有效恢復胸廓外形及其功能，且具有不易移位、術(shù)后無需取出及操作簡單等優(yōu)點，目前已逐漸應用于TFC患者的治療[3]。

臨床資料

1 一般資料

本組TFC患者64例，男性40例，女性24例；年齡28～75歲，平均47.7歲；致傷原因：道路交通傷38例，墜落傷23例，暴力打擊2例，重度擠壓1例；胸腹部合并傷：肺挫傷44例，血氣胸32例，膈肌損傷9例，腹腔臟器損傷11例；肋骨骨折數(shù)目4～10根，平均5.4根；AIS-ISS評分：13～18分，平均14.9分；受傷至手術(shù)時間1～3d，平均1.8d。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為REF組與護板組，各32例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。納入標準：閉合性肋骨骨折；經(jīng)影像學診斷為TFC；患者知情同意；有手術(shù)適應證。排除標準：單根肋骨骨折者、開放性肋骨骨折者、合并其他臟器嚴重損傷者、凝血功能障礙者、免疫機制異常者、合并重癥內(nèi)科疾病者、肝腎功能不全者、依從性差者。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

REF組：患者全麻，雙側(cè)TFC患者取仰臥位，單側(cè)TFC患者取健側(cè)臥位。按照肋骨骨折部位、數(shù)目恰當選擇切口位置，以中間骨折肋骨與骨折線為中心依次切開，游離骨折斷端，顯露骨折位，清理血凝塊、碎骨片及骨折間軟組織，骨折解剖復位，準確測量骨折長度，選取恰當REF，以撐開器將其齒臂撐開，安放于骨折段上方，待REF將骨折斷端自動收緊。檢查REF位置恰當，骨折斷端穩(wěn)定后逐層縫合。同期處理胸腔內(nèi)出血及其他損傷。REF應用數(shù)量3～7根/例。

護板組：依據(jù)患者肋骨骨折部位及體型制作熱塑性護板，并固定于肋骨骨折位胸壁，護板需大于TFC上下一個肋骨節(jié)段以上，前后范圍5cm以上。護板使用時間至少10～16d。

3 觀察指標

觀察兩組患者引流管留置時間、機械通氣時間、入住ICU時間及平均住院時間等恢復指標，治療1個月后用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、肺總?cè)萘?total lung volume,TLC)、第1秒用力呼氣量(forced respiratory volume in the first second,FEV1)、最大用力呼氣中段流速(maximum mid-expiratory flow,MMEF)、呼氣高峰流量(peak expiratory flow rate,PEFR)等肺功能指標，治療前及治療2d后中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index,ELWI)及心指數(shù)(cardiac index,CI)等血流動力學指標，治療前及治療7d后血清去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、五羥色胺(serotonin,5-HT)、P物質(zhì)(P substance,SP)等疼痛因子，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。應用呼吸功能檢測儀檢測肺功能指標，心肺容量監(jiān)護儀檢測血流動力學指標，熒光分光光度法檢測疼痛因子。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組患者恢復指標比較

REF組引流管留置時間、機械通氣時間、入住ICU時間及平均住院時間均少于護板組(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者肺功能指標比較

治療1個月后，REF組FVC、TLC、FEV1、MMEF、PEFR均大于護板組(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者血流動力學指標比較

治療前，兩組患者CVP、ELWI及CI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2d后，兩組CVP、ELWI及CI均較治療前增大(P<0.05)；REF組CI大于護板組，CVP、ELWI小于護板組(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者疼痛因子比較

治療前，兩組患者NE、5-HT、SP差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7d后，兩組患者NE、5-HT、SP均減小(P<0.05)；REF組NE、5-HT、SP小于護板組(P<0.05)。見表5。

5 兩組患者并發(fā)癥比較

REF組并發(fā)癥發(fā)病率(9.39%)小于護板組(31.25%)，P<0.05。見表6。

表2 兩組患者恢復指標比較

表3 兩組患者肺功能指標比較

表4 兩組患者血流動力學指標比較

與治療前比較：*P<0.05

表5 兩組患者疼痛因子比較

與治療前比較：*P<0.05

表6 兩組患者治療后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

TFC為創(chuàng)傷導致的胸部重癥閉合性創(chuàng)傷，具有較高的病死率[4]。多處多段肋骨骨折常使胸壁骨骼支撐喪失，致使其大面積軟化，導致浮動性胸壁，以至于吸氣時受傷胸壁外凸，呼氣時內(nèi)陷，引發(fā)反常呼吸運動，致使縱隔異常擺動，胸腔壓力異常改變，阻礙回心血流，從而嚴重影響患者肺功能及血流動力學[5-6]。此外，TFC患者多合并多種類型肺損傷，從而降低患者肺潮氣量及順應性，加重呼吸、循環(huán)障礙，促進疾病進展，甚至導致患者死亡[7]。故臨床治療TFC需迅速穩(wěn)定胸壁、糾正反常呼吸運動、改善肺功能及血流動力學，促進患者轉(zhuǎn)歸[8]。

內(nèi)、外固定是治療TFC的重要方式[9]。外固定盡管可對胸壁進行短期固定，但因外固定物僅從外形上吻合胸壁，其吻合面及吻合度均相對較小，難以真正固定骨折斷端，無法對胸壁形成強大支撐，不但難以糾正患者肺功能及血流動力學異常，還常易發(fā)生骨折斷端移位、胸廓畸形等多種并發(fā)癥[10-11]。與外固定相比較，REF內(nèi)固定治療具有下述優(yōu)勢[12-15]：(1)REF能夠促進肋骨解剖復位，可牢固固定骨折斷端，并持續(xù)加壓，且表面無壓迫性，術(shù)后不易旋轉(zhuǎn)移位，可在恢復胸廓完整性的同時持久維護胸廓穩(wěn)定；(2)REF可有效避免肋間血管損傷，維持骨折斷端血流，促進骨折愈合；(3)REF不易導致肋間神經(jīng)損傷，有效維護肋間神經(jīng)功能，緩解術(shù)后疼痛；(4)REF操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少；(5)REF可塑性強，強度大，不易折斷，且具有良好的組織相容性，通常無需取出，從而有效避免了二次手術(shù)；(6)REF具有記憶性，復溫后即可持續(xù)自動加壓，無需鋼絲、螺母等輔助物，有效減少異物植入。本研究中，REF組各觀察指標均優(yōu)于護板組，提示REF治療TFC較外固定具有顯著優(yōu)勢。

盡管REF治療TFC效果顯著，但因該類患者多創(chuàng)傷嚴重，病情復雜，術(shù)中需嚴格把握下述適應證[16-18]：肋骨多處多段骨折，胸廓顯著塌陷、畸形，出現(xiàn)TFC呼吸；重度肺挫傷，但合并胸部神經(jīng)、血管損傷，非手術(shù)治療可導致畸形愈合；需開胸探查及其他手術(shù)同期肋骨內(nèi)固定；無創(chuàng)通氣脫機困難或治療效果差；肋骨停止發(fā)育人群。為提高療效，在術(shù)中需注意[19-20]：REF弧度及直徑應和骨折肋骨相匹配，避免肋骨骨折復位不良，導致術(shù)后胸壁不穩(wěn)定及長期疼痛；置入REF時需先用冰渣或消毒冰水浸泡，將環(huán)抱齒臂撐開，調(diào)整恰當后再行置入；適當剝離軟組織及骨膜，避免導致肋骨血供及神經(jīng)損傷，影響骨折斷端恢復；若胸壁或肋間軟組織缺損嚴重，可于切口留置引流條或使用生物膜進行修補，避免并發(fā)癥發(fā)生；肋骨復位后若發(fā)現(xiàn)碎骨塊，可先行捆扎固定，再于骨折固定后將其去除。

總之，REF治療TFC可快速穩(wěn)定胸壁，改善患者肺功能及血流動力學，減少疼痛因子生成，且并發(fā)癥少，患者恢復快，較外固定具有顯著優(yōu)勢。