SWI、DWI聯(lián)合3D-ASL在缺血性腦卒中溶栓治療中的應(yīng)用

趙連彬 王 超 高立國(guó) 張志展

(臨沂市中心醫(yī)院急診科，山東 臨沂 276400)

急性缺血性腦卒中是臨床上最為常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，占所有腦卒中的60%～80%。缺血性腦卒中預(yù)后普遍欠佳，早診斷、早評(píng)估、早治療、早康復(fù)和早預(yù)防再發(fā)是提高治療效果的有效方法，因此醫(yī)院建立健全急診溶栓救治綠色通道尤為重要[1]。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)急性缺血性腦卒中和缺血半暗帶(IP)的面積，對(duì)于選擇臨床治療方案有十分重要的意義。3D-ASL是磁共振灌注成像技術(shù)的一種，無(wú)需對(duì)比劑注入，可以測(cè)定活體腦血流灌注狀態(tài)，判斷是否出現(xiàn)半暗帶，并依此指導(dǎo)臨床進(jìn)行溶栓治療[2-3]。磁敏感加權(quán)成像(SWI)能夠發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者動(dòng)脈血栓，并且能清晰顯示急性梗死區(qū)靜脈及數(shù)量的變化[4-5]。另外，SWI-DWI不匹配區(qū)可以替代腦灌注成像，無(wú)創(chuàng)評(píng)估缺血半暗帶。本研究主要探討SWI、DWI和3D-ASL在AIS急診溶栓治療、出血以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月—2018年6月我院收治的缺血性腦卒中患者30例作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，其中男性21例，女性9例，年齡48～76歲，平均(62.0±5.2)歲，發(fā)病到入院檢查間隔時(shí)間0.5～4 h，平均(2.7±0.2)h。入選標(biāo)準(zhǔn)：有缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)，結(jié)合MRI診斷和SWI圖像檢查排除腦出血、顱腦其他病變，患者家屬對(duì)實(shí)驗(yàn)知情且愿意參與臨床研究，愿意進(jìn)行DWI和3D-ASL檢查者。

1.2方法

1.2.1檢查方法 所有病例均采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的超高場(chǎng)強(qiáng)3.0 T MR成像系統(tǒng)。均行MR平掃，包括擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)，應(yīng)用EPI序列：TE 100 ms，TR 5400 mm，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，層厚5 mm，b值1000 s/mm2；3D-ASL序列參數(shù)：TE36.34 ms，TR 5000 ms，F(xiàn)OV 192 mm×192 mm，層厚0.5 mm，層間距0 mm；SWI采用3D GRASS序列，TE 20 ms，TR 27 ms，F(xiàn)A 15°，層厚1.7 mm，無(wú)間隔，F(xiàn)OV 23 cm×23 cm，矩陣256×256，掃描時(shí)間2 min 15 s，部分或覆蓋全腦。

1.2.2溶栓治療方法 尿激酶(UK)：取尿激酶100萬(wàn)U溶入200 mL生理鹽水中靜脈滴注30 min；重組組織型纖溶酶原激活物(rt-pA)：一次0.9 mg/kg，先予10%劑量靜脈推注，其余劑量持續(xù)靜脈滴注，時(shí)間控制在1h內(nèi)。溶栓治療后使用MRI觀察患者腦組織恢復(fù)效果。

1.2.3圖像處理 3D-ASL圖像使用Functool軟件進(jìn)行處理，獲得灌注偽彩圖，重建顯示CBF圖、ACD圖、FA圖，根據(jù)圖像確定病變信號(hào)區(qū)，獲得定量參數(shù)各向異性分?jǐn)?shù)(FA)值、表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值與腦血流量(CBF)值。測(cè)量時(shí)盡量避開(kāi)腔隙性腦梗死、脫髓鞘病變。將梗死區(qū)與鏡面正常側(cè)進(jìn)行對(duì)比，得出rFA值、rCBF值、rADC值。

主觀圖像分析由兩位影像診斷專(zhuān)業(yè)副主任或主任醫(yī)師完成，對(duì)所取的影像圖像進(jìn)行分析，比較梗死區(qū)與鏡面正常側(cè)圖像的灌注區(qū)別，達(dá)成灌注異常區(qū)的統(tǒng)一意見(jiàn)，共同分析判斷缺血半暗帶是否存在。判斷標(biāo)準(zhǔn)：DWI與3D-ASL異常區(qū)不匹配達(dá) 20%以上。評(píng)估測(cè)量梗死中心區(qū)與IP區(qū)ADC值、FA值、CBF值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1診斷結(jié)果

30例患者中，13例患者梗死部位為單側(cè)額葉、顳葉、頂葉和枕葉，5例位于單側(cè)小腦半球，基底節(jié)區(qū)和單側(cè)腦干梗死各6例。SWI排除血管畸形、腦血管出血情況；DWI顯示19例小面積高信號(hào)(<3 cm)，其中基底節(jié)區(qū)6例，額葉8例、顳葉5例；大面積信號(hào)(>3 cm)者11例，其中腦干6例，頂葉和枕葉5例。ASL灌注顯示，30例患者均有不同程度的低灌注，其中26例ASL面積超過(guò)DWI面積，4例ASL面積與DWI面積一致。經(jīng)3D-ASL和DWI面積不匹配來(lái)計(jì)算腦部缺血性半暗帶組織，顯示30例患者均存在不同面積的半暗帶組織。

2.2缺血性半暗帶區(qū)FA、CBF、ADC值均輕度下降，且超早期rFA、rADC、rCBF值均低于急性期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦梗死超早期與急性期缺血性半暗帶區(qū)rFA、rADC、rCBF值經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示P值均<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 腦梗死超早期與急性期IP區(qū)比較

2.3梗死中心區(qū)FA、ADC、CBF值較鏡面正常側(cè)明顯下降，缺血性半暗帶區(qū)FA、DCavg、ADC、CBF值較鏡面正常側(cè)輕度下降。腦梗死超早期與急性期FA、CBF、ADC值下降程度經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示P值均<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 梗死超早期與急性期IP區(qū)降低程度比較

2.4評(píng)估結(jié)果與溶栓治療的關(guān)系

30例患者均及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，復(fù)查顯示，所有患者梗死范圍DWI、ASL低灌注面積均明顯縮小，其中血管再通區(qū)域DWI信號(hào)降低且ASL變?yōu)檎９嘧ⅰＳ纱苏f(shuō)明行急診溶栓治療后能夠恢復(fù)缺血半暗帶血運(yùn)狀況。

2.5評(píng)估結(jié)果與出血轉(zhuǎn)化和復(fù)發(fā)的關(guān)系

溶栓治療后出血患者1例(3.3%)，為顳葉溝出血，其DWI均為高信號(hào)，3D-ALS為低灌注。復(fù)發(fā)腦梗死3例(10.0%)，其中額葉、顳葉、腦干各1例，ASL呈低灌注，且ASL面積高于DWI面積，半暗帶組織面積較大者。

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，可以無(wú)創(chuàng)評(píng)估缺血半暗帶、側(cè)枝循環(huán)、血栓性質(zhì)等血流動(dòng)力學(xué)的改變[7-8]，3D-ASL、SWI和DWI均是目前臨床上用來(lái)評(píng)估腦卒中患者梗死部位和半暗帶組織面積的主要影像學(xué)手段。3D-ASL的重點(diǎn)是通過(guò)早期灌注來(lái)判斷是否出現(xiàn)半暗帶組織以指導(dǎo)溶栓治療，同時(shí)能夠更加準(zhǔn)確的反應(yīng)灌注水平[9]；SWI能夠發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者動(dòng)脈血栓，還能夠?qū)h(yuǎn)端血栓情況進(jìn)行判斷，清晰顯示急性梗死區(qū)靜脈及數(shù)量的變化；SWI-DWI不匹配區(qū)可以替代腦灌注成像，無(wú)創(chuàng)評(píng)估缺血半暗帶[10-11]。

3D-ASL灌注掃描結(jié)合SWI和DWI的加權(quán)成像非常適用于急性腦梗死患者的病情診斷和指導(dǎo)治療，能夠準(zhǔn)確的確定梗死大小和部位，同時(shí)能夠評(píng)估梗死部位周?chē)娜毖园氚祹ЫM織，對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)和治療時(shí)效均有重大的意義。在AIS患者治療中，若盲目進(jìn)行溶栓治療可能會(huì)引發(fā)梗死性出血等并發(fā)癥，經(jīng)3D-ASL灌注掃描能夠降低因過(guò)度溶栓導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生幾率。本次實(shí)驗(yàn)中30例患者經(jīng)SWI、DWI聯(lián)合3D-ASL評(píng)估，證實(shí)30例患者中，13例患者梗死部位為單側(cè)額葉、顳葉、頂葉和枕葉，6例位于基底節(jié)區(qū)，單側(cè)腦干梗死5例。30例患者均有不同程度的低灌注且存在半暗帶組織。溶栓治療后出血發(fā)生率為3.3%，均為3D-ALS低灌注;復(fù)發(fā)腦梗死率為10.0%，均為腦干梗死，ASL呈低灌注，且ASL面積高于DWI面積，半暗帶組織面積較大者。

綜上所述，SWI、DWI聯(lián)合3D-ASL評(píng)估能夠?qū)θ毖阅X卒中梗死部位、面積進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，幫助醫(yī)生為缺血性腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方法，降低溶栓治療后出血和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。