右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對開腹胃手術術后鎮(zhèn)痛效果的影響

王秀環(huán)，李江平

開腹胃手術術后疼痛劇烈，靜脈自控鎮(zhèn)痛是減輕術后疼痛的有效方法而廣泛應用。但患者自控鎮(zhèn)痛多選用阿片類藥物，易引起呼吸抑制、瘙癢、胃排空延遲和惡心嘔吐等不良反應，應避免大劑量使用阿片類藥物。 近年來外周神經阻滯用于腹部手術后鎮(zhèn)痛逐年增多，特別是TAP由于操作簡單、并發(fā)癥少，在臨床的應用日益增多。右美托咪定加入羅哌卡因延長單次局麻藥的作用時間已經在不同的臨床研究中被證實［1］。筆者自2016年以來對90例開腹胃切除術施行雙側腹橫肌平面阻滯（Transversus abdominis plane block，TAPB）術后鎮(zhèn)痛進行研究，觀察TAP阻滯是否可以改善胃手術患者VAS鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分，是否減少阿片類藥物等鎮(zhèn)痛藥物的消耗和減少惡心嘔吐及縮短術后第一次排氣時間；是否在羅哌卡因中加入右美托咪定可能延長鎮(zhèn)痛時間；以及右美托咪定加入羅哌卡因是否會影響羅哌卡因血藥濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月—2018年2月，全麻下?lián)衿陂_腹胃切除術患者90例，性別不限，年齡20～70歲；ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準：ASA分級超過Ⅲ級、體質量指數(shù)>40 kg/m2或體重<50 kg，有藥物過敏史，使用鎮(zhèn)痛藥物、凝血功能障礙、慢性肝、腎功能不全以及神經精神性疾病的患者。

1.2方法采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為三組。對照組（C組）常規(guī)麻醉誘導，不進行TAP阻滯。羅哌卡因組（R組）麻醉誘導后，超聲引導下雙側TAP阻滯給予0.33%羅哌卡因局麻藥液。羅哌卡因+右美托咪定組（RD組）麻醉誘導后超聲引導下雙側TAP阻滯給予0.33%羅哌卡因局麻藥液，并向局麻藥中加入右美托咪定1 μg/kg。R組和RD組在麻醉誘導后行超聲引導下TAP阻滯。使用高頻線陣超聲探頭先找到腹直肌，然后延肋緣向外側掃描，確定腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。采用平面內進針方法，使針尖進入到腹內斜肌和腹橫肌之間。每側分兩點給藥，每一點給予局麻藥液15 ml，每側共30 ml。所有患者接受標準的麻醉方案，包括咪達唑侖 2 mg，舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg，利多卡因 1～2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg用于麻醉誘導。麻醉維持使用瑞芬太尼和丙泊酚。在手術結束前30 min給予格拉司瓊3 mg和氟比洛芬酯100 mg用于預防術后惡心嘔吐和術后鎮(zhèn)痛。所有患者在病房給予氟比洛芬酯100mg，2次/d靜脈滴注。當術后患者的VAS評分超過4分時單次給予曲馬朵100 mg。如果有惡心嘔吐時給予甲氧氯普胺10mg靜脈注射。

1.3 觀察指標 該實驗記錄了患者的一般情況，包括年齡、體重、身高、體質量指數(shù)、手術時間等。記錄術后 2、4、12、24、48 h 靜息和咳嗽時 VAS 評分，鎮(zhèn)靜評分、PONV評分。VAS評分的梯度為從0～10（0為沒有疼痛，10為嚴重疼痛）。PONV評分采用4個等級 （0分為沒有，1分為輕度，2分為中度，3分為重度）。鎮(zhèn)靜評分也分為4個等級 （0分清醒、1分為清醒安靜、2分為易睡但可喚醒、深度睡眠為3分）。觀察術后曲馬朵的消耗量，第一次排氣時間，也對 R 組和 RD 組在 TAP 阻滯后 15、30、60、90、120 min血漿羅哌卡因濃度進行測定。在采集靜脈血后4 h內將血樣以3000 r/min的轉速離心15 min，取上清-80℃保存。采用高效液相色譜法進行血漿羅哌卡因濃度檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，羅哌卡因濃度比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復數(shù)據(jù)采用重復測量的方差分析。等級資料采用中位數(shù)和四分位距表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H test。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

該研究初始納入97例患者，有4例排除試驗外，其中有2例體重低于50 kg，1例有精神疾病，1例羅哌卡因過敏。對93例進行VAS評分，但是C組有2例，R組有1例術后要求PCIA，被排除實驗，共計90例完成了實驗，每組30例。各組患者的一般情況差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

R組和RD組術后2，4，12，24 h靜息和咳嗽時VAS評分要明顯低于C組（P<0.05），但是在其他時間點各組間無顯著性差異。R組休息和活動時VAS評分有高于RD組的趨勢，但無統(tǒng)計學意義（表2）。C 組第一個 24h 曲馬朵的消耗量［200（100～300）mg］要明顯高于 R 組［100（0～200） mg］和 RD 組［100（0～200） mg］（P<0.05）。第二個 24 h R 組和 RD 組均沒有給予曲馬朵，而 C 組的消耗量［100（0～200）mg］與R組和RD組比較有顯著性差異（P<0.05）。

與 R組和 RD組比較 C組術后 2、12、24、36 h的惡性和嘔吐發(fā)生率高（P<0.05）。在術后4、48 h三組之間的PONV評分差異無統(tǒng)計學意義；R組和RD組在各時間點的惡心嘔吐評分均沒有統(tǒng)計學差異（表3）。鎮(zhèn)靜評分三組之間差異無統(tǒng)計學意義（表3）。第一次排氣時間各組間差異無統(tǒng)計學意義（表4）。R組和RD組的羅哌卡因血漿藥物濃度在各時間點無統(tǒng)計學差異（表5）。

表1 三組患者一般情況（±s）

表1 三組患者一般情況（±s）

組別 n 年齡（歲） 身高 （cm） 體重 （kg） BMI（kg/m2） 手術時間 （min）C 組 30 55.0±6.4 164.9±7.0 62.3±6.7 21.5±1.5 158.3±35.4 R 組 30 56.3±6.7 165.2±6.7 59.7±6.1 21.2±1.9 163.1±35.1 RD 組 30 58.0±7.5 167.1±5.8 58.9±6.3 22.0±2.3 153.6±32.8 P值 0.196 0.426 0.372 0.383 0.391

表2 三組患者靜息及咳嗽時不同時間點VAS評分（分，±s）

表2 三組患者靜息及咳嗽時不同時間點VAS評分（分，±s）

注：與C組比較，＊P<0.05。

組別 2 h 4 h 12 h 24 h 48 h靜息時C 組 4.1±1.7 4.5±1.2 3.9±0.7 3.4±1.2 1.7±0.7 R 組 3.0±1.2＊ 3.1±0.9＊ 2.6±0.8 2.5±1.1 1.8±0.6 RD 組 2.7±0.8＊ 2.8±1.6＊ 2.3±1.0 2.1±0.8 1.5±0.4活動時C 組 5.7±2.3 5.5±2.1 4.9±1.7 4.2±1.5 2.6±0.9 R 組 4.0±1.5＊ 4.2±1.8＊ 3.7±1.4＊ 3.2±1.3＊ 2.3±0.6 RD 組 3.8±1.7＊ 3.9±1.3＊ 3.6±1.2＊ 3.0±1.1＊ 2.1±0.7

表3 三組患者術后不同時間點惡心嘔吐及鎮(zhèn)靜評分（中位數(shù)，四分位距）

表4 三組患者首次排氣時間（中位數(shù)，四分位距）

3 討論

開腹手術特別是上腹部術后疼痛劇烈，易引發(fā)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，因此完善的術后鎮(zhèn)痛尤為重要。該研究發(fā)現(xiàn)TAP阻滯能夠改善胃手術后的鎮(zhèn)痛效果。TAP阻滯中加入右美托咪定能夠降低疼痛評分，但該差異無統(tǒng)計學意義。向羅哌卡因中加入右美托咪定沒有影響羅哌卡因的血藥濃度。

TAP阻滯作為一種新的區(qū)域麻醉方法，特別是超聲引導下TAP作為術后鎮(zhèn)痛技術在臨床上得到廣泛應用，超聲實時引導下TAP阻滯能夠正確定位針尖位置和局麻藥擴散情況，減少并發(fā)癥發(fā)生。Tran等人報道超聲引導下后路TAP阻滯的阻滯平面主要集中在下腹部［2］。而Barrington等的研究發(fā)現(xiàn)，經肋緣下的TAP阻滯可以減輕臍周部腹壁疼痛［3］。胃切除術的手術切口通常經中線從劍突下5 cm到肚臍下5 cm。單點TAP阻滯無論是肋緣下入路還是后入路都很難達到良好的鎮(zhèn)痛效果。因此，筆者選擇每側經肋緣下和后路兩點阻滯以達到更廣泛的阻滯效果。與對照組相比，TAP阻滯能明顯降低靜息和咳嗽時VAS評分。術后曲馬朵的消耗量和PONV也明顯降低。這表明TAP阻滯在胃切除手術能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，促進患者的恢復。由于所有術后患者沒有使用阿片類藥物或其他影響胃腸蠕動功能的藥物。因此術后的排氣時間三組間沒有差別。

表5 R組和RD組患者不同時間點血漿羅哌卡因濃度（μg/ml，±s）

表5 R組和RD組患者不同時間點血漿羅哌卡因濃度（μg/ml，±s）

組別 15 min 30 min 60 min 90 min 120 min R 組 0.65±0.21 1.41±0.52 1.33±0.44 1.17±0.29 0.79±0.25 RD 組 0.71±0.16 1.53±0.40 1.42±0.37 1.21±0.42 0.83±032

為延長局麻藥阻滯時間臨床中通常會在局麻藥中加入各種輔劑。近年來，右美托咪定作為輔劑加入到局麻藥中用于區(qū)域麻醉逐漸增多。但是在局麻藥中加入右美托咪定的最適劑量用于TAP阻滯還沒有報道。有研究發(fā)現(xiàn)在腋路臂叢阻滯時向羅哌卡因中加入100 μg右美托咪定可以明顯延長感覺和運動阻滯的時間，但是加入50 μg右美托咪定并沒有延長阻滯時間［4］。Bharti等研究發(fā)現(xiàn)在骶管麻醉時羅哌卡因中加入1.5 μg/kg的右美托咪定，術后的鎮(zhèn)靜評分與0.5 μg/kg和1.0 μg/kg相比明顯增高［5］?？紤]到患者的安全性選用1 μg/kg右美托咪定加入到局麻藥中。雖然R組和RD組術后48 h內VAS評分沒有顯著性差異，但是RD組VAS評分有降低的趨勢。因此，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于TAP阻滯可能提供更佳的術后鎮(zhèn)痛。在今后的研究需繼續(xù)評估用于胃切除手術術后鎮(zhèn)痛患者的右美托咪定合適劑量。

TAP阻滯通常需要較大劑量的局麻藥來滿足切口部位的鎮(zhèn)痛［3］。即使是局麻藥濃度較低，但由于容量比較大，也可能產生全身性的不良反應。Griffiths等［6］在超聲引導下TAP阻滯后檢測了血漿羅哌卡因的濃度，發(fā)現(xiàn)可能產生局麻藥全身不良反應。但是，Kitayama 等［7］證實 TAP 阻滯時使用 20 ml羅哌卡因，其濃度從0.25%到0.75%都是安全的，明顯低于健康志愿者的中毒閾值［8］。在該研究中羅哌卡因在R組合RD組的平均峰濃度分別為 （1.41±0.52） μg/ml和（1.53±0.40） μg/ml，沒有達到局麻藥的臨床中毒水平［8］。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，在低濃度時血管收縮作用輕微，可能并不能影響局麻藥的吸收，該試驗中未發(fā)現(xiàn)RD組合R組之間羅哌卡因血藥濃度的差別可能與此有關。

在該研究中尚存在一些不足。首先，由于TAP阻滯是在全身麻醉后進行，因此無法評估起效時間。其次，沒有進行局麻藥全身不良反應的臨床癥狀和體征評估，但是在術中和術后都沒有發(fā)生明顯的局麻藥全身不良反應表現(xiàn)。第三，目前認為動脈血局麻藥濃度可能比靜脈血局麻藥濃度更能預測局麻藥的全身不良反應，但本實驗只采了靜脈血進行檢測。

綜上所述，超聲引導下兩點法TAP阻滯能夠對胃切除手術提供有效鎮(zhèn)痛，減少術后曲馬朵用量及術后惡心嘔吐。然而對胃切除手術患者進行TAP阻滯時局麻藥中加入右美托咪定并沒有延長阻滯時間或減少術后鎮(zhèn)痛藥的用量，也沒有對羅哌卡因的血藥濃度產生影響，但可能使VAS評分減低和恢復質量更好。