基于GRADE系統(tǒng)的茵梔黃口服液聯(lián)合常規(guī)療法治療新生兒黃疸的循證分析

韓姍姍， 陳文霞， 蘇素靜， 常 克， 丁 櫻?

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川成都 610075；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南鄭州 450000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，四川成都 610075）

由于新生兒膽紅素代謝特殊，故黃疸既是一種生理現(xiàn)象，又是許多疾病的早期重要表現(xiàn)。雖然大部分黃疸可以自行消退，但若膽紅素持續(xù)增高，可誘發(fā)高膽紅素腦病而致殘，甚至危及生命[1］。近年來即使在美國及其他醫(yī)療體系比較健全的國家，新生兒膽紅素腦病也并不罕見[2］。膽紅素腦病是引起腦性癱瘓的重要原因之一，但它在新生兒腦損傷中也是最容易預(yù)防的[2］，故早期干預(yù)，及時(shí)治療，降低重型高膽紅素血癥的發(fā)生率依然十分有必要[3］。國內(nèi)曾沿用歐美標(biāo)準(zhǔn)，將血清膽紅素水平固定值（足月兒 220.6 μmol／L、 早產(chǎn)兒 255 μmol／L）作為黃疸的干預(yù)界限[4］。但2001年我國發(fā)布的新生兒黃疸推薦方案[5］認(rèn)為，新生兒個(gè)體差異較大，膽紅素水平的危害性可能受自身機(jī)體狀態(tài)、環(huán)境等多種因素的影響，而且小兒血腦脊液屏障是動(dòng)態(tài)發(fā)育的過程，隨著膽紅素水平波動(dòng)，生理性黃疸也有發(fā)展為膽紅素腦病的可能，而病理性黃疸也不一定會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p害。胎齡、日齡越小，出生質(zhì)量越低，膽紅素超過一定限度時(shí)對(duì)新生兒的腦損害危險(xiǎn)程度越大，故對(duì)黃疸患兒仍有必要密切監(jiān)測膽紅素水平，積極進(jìn)行有效干預(yù)。目前膽紅素的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)可參考2004年美國兒科學(xué)會(huì)[6］、2010年韓樹萍團(tuán)隊(duì)制作的小時(shí)膽紅素百分位曲線[7］。

目前，西醫(yī)對(duì)新生兒黃疸的治療方法較多，相關(guān)藥物包括肝酶誘導(dǎo)劑、微生態(tài)制劑、白蛋白、金屬嘌呤類等，并可依據(jù)病因輔以抗炎、丙種球蛋白、補(bǔ)液等對(duì)癥支持處理[8］，對(duì)膽紅素水平達(dá)到光療、換血標(biāo)準(zhǔn)者可參照美國兒科學(xué)會(huì)提供的光療、換血曲線分別予以干預(yù)[6］。雖然中醫(yī)藥治療新生兒黃疸也有一定療效，但一來中醫(yī)涉及湯劑、中成藥、針灸、熏洗等內(nèi)外治法較多，二來文獻(xiàn)報(bào)道證據(jù)參差不齊，仍給臨床決策帶來很大困擾，其中中成藥因簡便驗(yàn)廉、痛苦較小受到廣大醫(yī)生及家長的歡迎。因此，在中國中藥協(xié)會(huì) “中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應(yīng)用指南”項(xiàng)目牽頭下，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院丁櫻教授聯(lián)合新生兒領(lǐng)域內(nèi)各位中西醫(yī)專家成立了 “中成藥治療新生兒黃疸臨床應(yīng)用指南”研究小組，運(yùn)用GRADE研究方法收集、評(píng)價(jià)中成藥治療新生兒黃疸的證據(jù)質(zhì)量，并結(jié)合專家共識(shí)、患者意愿價(jià)值觀及經(jīng)濟(jì)學(xué)成本等作出具體的推薦建議，為臨床提供最佳決策[9］。本研究對(duì)臨床使用較廣、報(bào)道相對(duì)較多的中成藥茵梔黃口服液聯(lián)合常規(guī)療法治療新生兒黃疸的研究進(jìn)行全面的證據(jù)收集，并基于GRADE系統(tǒng)評(píng)估兩者聯(lián)合應(yīng)用治療的循證依據(jù)。

1 方法

1.1 問題提出 根據(jù)前期文獻(xiàn)檢索、臨床應(yīng)用情況和相關(guān)指南或共識(shí)，提出如下問題： （1）有較多文獻(xiàn)報(bào)道茵梔黃口服液可以降低新生兒黃疸的發(fā)生率，對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性治療有無必要？ （2）茵梔黃口服液在治療新生兒黃疸的過程中是單獨(dú)發(fā)揮作用，還是與目前西醫(yī)治療方案聯(lián)合發(fā)揮作用？（3）茵梔黃口服液的干預(yù)時(shí)機(jī)是什么？引起新生兒黃疸的病因很多，如母乳因素、溶血因素、感染因素、膽管阻塞等，茵梔黃口服液是對(duì)特定病因有效，還是對(duì)所有因素引起的黃疸都有效？ （4）茵梔黃口服液是源于中醫(yī)理論而制成的中藥制劑，既然中醫(yī)必定離不開辨證分型，那么其適用的中醫(yī)證型與西醫(yī)疾病之間如何對(duì)應(yīng)？ （5）新生兒包不包括早產(chǎn)兒，對(duì)于那些已超過新生兒定義標(biāo)準(zhǔn)，但仍有黃疸持續(xù)，是否再適合進(jìn)行干預(yù)？

1.2 基于GRADE系統(tǒng)的循證依據(jù)評(píng)估

1.2.1 臨床問題明確 2017年1月， “中成藥治療新生兒黃疸臨床應(yīng)用指南”小組召開啟動(dòng)會(huì)議，并對(duì)主要臨床問題進(jìn)行激烈的討論，最后初步達(dá)成以下共識(shí)： （1）對(duì)新生兒沒必要進(jìn)行干預(yù)，以免造成過度的醫(yī)療資源浪費(fèi)； （2）茵梔黃口服液的作用主要為輔助治療，與西醫(yī)常規(guī)治療方案聯(lián)合使用效果較好； （3）對(duì)血生化檢查提示為高間接膽紅素血癥，且膽紅素水平達(dá)到或超過美國兒科學(xué)會(huì)指南的時(shí)齡-膽紅素水平曲線的低危區(qū)和中低危區(qū)分界水平 （即第40百分位線），或達(dá)到或超過我國小時(shí)膽紅素百分位曲線的P40水平，無論由何種病因引起的新生兒黃疸 （外科疾病除外）均可及時(shí)予以茵梔黃口服液干預(yù)，對(duì)膽紅素水平達(dá)到美國兒科學(xué)會(huì)提到的光療和換血水平者同時(shí)予以光療和換血治療，但無論是美國兒科學(xué)會(huì)提出的時(shí)齡-膽紅素曲線圖[6］，還是我國制定的小時(shí)膽紅素百分位曲線[7］，均在我國基層的普及程度較低，目前大多數(shù)文獻(xiàn)仍以足月兒≥220.6 μmol／L（12.9 mg／dL）、 早產(chǎn)兒≥255 μmol／L （15 mg／dL）作為病理性黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，也可據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)納入研究；（4）中醫(yī)將黃疸分為陽黃、陰黃、胎黃動(dòng)風(fēng)等證型[10］，依據(jù)相關(guān)描述可發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的陽黃證（濕熱蘊(yùn)蒸證）與未結(jié)合膽紅素升高的新生兒黃疸相對(duì)應(yīng)，因此聯(lián)合治療適宜于新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥；（5）由于初次制定中成藥治療新生兒黃疸應(yīng)用指南，為保險(xiǎn)起見，可暫將對(duì)象范圍定義為足月兒，待研究成熟后再將范圍擴(kuò)大至早產(chǎn)兒，對(duì)超過新生兒定義標(biāo)準(zhǔn)，但黃疸仍持續(xù)難消的新生兒高膽紅素血癥 （除外科疾病引起外）仍可適用。

然后，應(yīng)用PICOS原則梳理臨床問題。其中，P（患者）為足月新生兒；I（干預(yù)組措施）為茵梔黃口服液+常規(guī)療法 （肝酶誘導(dǎo)劑、微生態(tài)制劑、藍(lán)光照射、對(duì)癥治療等）；C（對(duì)照組措施）為常規(guī)療法 （肝酶誘導(dǎo)劑、微生態(tài)制劑、藍(lán)光照射、白蛋白、補(bǔ)液對(duì)癥處理等）；O（結(jié)局指標(biāo)）為將較客觀的監(jiān)測指標(biāo)作為關(guān)鍵結(jié)局 （7-9），一定程度上可能受主觀因素影響的指標(biāo)作為重要結(jié)局（4-6），前期報(bào)道茵梔黃口服液的不良反應(yīng)大多為大便次數(shù)增多，考慮到其可能與退黃機(jī)制有關(guān)，故將其作為不重要結(jié)局，此外每項(xiàng)研究間的有效率判定標(biāo)準(zhǔn)可能不同，并存在一定主觀性，故將有效率也作為不重要結(jié)局 （1-3），具體結(jié)局指標(biāo)分級(jí)依據(jù)“中成藥治療新生兒黃疸臨床應(yīng)用指南”啟動(dòng)會(huì)議專家投票結(jié)果，個(gè)別選項(xiàng)較集中的可在同一等級(jí)內(nèi)調(diào)整，得到關(guān)鍵結(jié)局 （膽紅素下降率＜9＞、治療末膽紅素水平＜9＞、日均膽紅素下降值＜8＞、膽紅素下降至一定值所需時(shí)間＜7＞、黃疸消退時(shí)間＜7＞）、重要結(jié)局（光療時(shí)間＜6＞、未光療發(fā)生率＜5＞、住院時(shí)間＜4＞）、不重要結(jié)局 （有效率＜3＞、嚴(yán)重不良事件＜2＞、輕微不良反應(yīng)＜1＞）；S（研究） 為系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析類文獻(xiàn)、最新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。

1.2.2 證據(jù)收集 檢索主要中英文數(shù)據(jù)庫，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方、維普、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫包括Medline、The Cochrane Library、Central、Embase數(shù)據(jù)庫。檢索詞包括“茵梔黃”“新生兒黃疸” “新生兒高膽紅素血癥”“yinzhihuang” “Chinese herb “ “Chinese medicine”“neonatal jaundice” “neonatal hyperbilirubinemia”。

1.2.3 檢索結(jié)果處理 通過NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件合并重復(fù)題錄，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要去除明顯不相關(guān)，獲得滿足條件的Meta分析和最新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，仔細(xì)研讀納入的原始文獻(xiàn)和試驗(yàn)，根據(jù)PICOS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選整合，得到最終目標(biāo)文獻(xiàn)。然后，通過Revma5.3軟件對(duì)目標(biāo)文獻(xiàn)按照結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取分析，將整理后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入GRADEpro系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

1.2.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) GRADE分級(jí)方法始于研究設(shè)計(jì)。一般默認(rèn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)級(jí)別為高質(zhì)量，而觀察性研究為低質(zhì)量，但高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、發(fā)表偏倚、精確性中的任意一項(xiàng)而降級(jí)，低質(zhì)量的觀察性研究也可因效應(yīng)值大、存在可能降低療效的混雜因素而酌情升級(jí)質(zhì)量證據(jù)[11］。

1.2.5 證據(jù)總結(jié) 通過GRADEpro軟件對(duì)每個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，形成證據(jù)概要表和證據(jù)總結(jié)表。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索 得到Meta分析[12-13］2篇 （共有29篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）、多中心隨機(jī)對(duì)照研究1篇[14］，再進(jìn)一步查找、仔細(xì)閱讀Meta分析中納入的原始研究，去除未明確 “隨機(jī)”1篇，早產(chǎn)兒或包含早產(chǎn)兒研究8篇，診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)不明7篇，沒有基線描述或基線不詳4篇，數(shù)據(jù)不完整、錯(cuò)誤2篇，最終有8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[14-21］納入GRADE評(píng)價(jià)。具體見表1。

表1 納入研究信息Tab.1 Information of included studies

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)J(rèn)為高質(zhì)量證據(jù)，依據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、精確性、發(fā)表性偏倚進(jìn)行酌情降級(jí)。具體見表2。

2.2.1 偏倚風(fēng)險(xiǎn) 由于盲法對(duì)新生兒影響較小，故其實(shí)施與否對(duì)結(jié)果幾乎無影響。然而，納入研究中只有1篇詳細(xì)描述了隨機(jī)方案及具體實(shí)施過程，2篇簡單描述了隨機(jī)化方法為隨機(jī)數(shù)字表和抽簽法，剩余5篇僅提及 “隨機(jī)”二字，所有研究均未報(bào)告隱藏分組。因此，各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)主要由于隨機(jī)化的不具體、未描述分配隱藏而酌情降級(jí)1～2分。

表2 結(jié)局指標(biāo)降級(jí)過程Tab.2 Degradation processes of outcome indicators

2.2.2 不一致性 主要依據(jù)各項(xiàng)研究間異質(zhì)性的大小，如果結(jié)局指標(biāo)的納入研究只有1項(xiàng)，則不存在異質(zhì)性，不降級(jí)；當(dāng)研究數(shù)量≥2項(xiàng)，則可依據(jù)I2評(píng)價(jià)，若50%≤I2＜75%，表明存在異質(zhì)性，而若I2≥75%，提示異質(zhì)性很大。

2.2.3 間接性 各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)均可反映茵梔黃口服液治療新生兒黃疸的療效及安全性，而且PICOS一致，故此項(xiàng)均不降級(jí)。

2.2.4 精確性 除1篇為多中心研究[14］外，其他研究中各結(jié)局指標(biāo)的研究數(shù)量均較少，而且樣本量較小，故可酌情降級(jí)1～2分。

2.2.5 發(fā)表性偏倚 由于研究數(shù)量較少，不能借助漏斗圖幫助分析判斷，并且包含大樣本多中心研究和小樣本研究，故暫不予以降級(jí)。

2.3 證據(jù)總結(jié) 與單用常規(guī)療法比較，聯(lián)合茵梔黃口服液后療效更佳，總體證據(jù)質(zhì)量取決于關(guān)鍵結(jié)局中較保守的一方。本研究中膽紅素水平下降率及治療末期膽紅素水平均為關(guān)鍵結(jié)局，雖然前者為高質(zhì)量，但后者為低質(zhì)量，故總體質(zhì)量仍為低質(zhì)量。具體見表3。

2.3.1 膽紅素水平下降率 （高質(zhì)量） 對(duì)于大樣本多中心試驗(yàn)而言，各協(xié)作單位在自行隨機(jī)分組過程中很有可能出現(xiàn)日齡和治療前膽紅素水平方面的差異，故采用治療前后膽紅素水平的下降率可更準(zhǔn)確地反映療效。由于膽紅素水平下降速率可能不同，故分別測定第3、5天其下降率以減小結(jié)果誤差，結(jié)果發(fā)現(xiàn)茵梔黃口服液+光療組的第3天膽紅素水平下降率 [MD＝4.50，95%CI（0.59，8.41）］較單純光療組高，第5天 [MD＝5.50，95%CI（1.96，9.04）]則更為顯著。

2.3.2 膽紅素水平 （低質(zhì)量） 6項(xiàng)研究對(duì)治療過程中或治療末期的膽紅素水平進(jìn)行報(bào)道，提示總體質(zhì)量為低質(zhì)量，其中茵梔黃口服液+常規(guī)療法組的膽紅素水平在第3天 [2項(xiàng)研究，MD＝-46.51，95%CI（-52.58， -40.44）］、第 5天 [2項(xiàng)研究， MD＝-45， 95%CI（-52.4， -37.6） ］、 第 7天 [1項(xiàng)研究，MD＝-68，95%CI（-74.15，-61.85）］、第14天 [1項(xiàng)研究，MD＝-96.89，95%CI（-110.9，-82.88）］均顯著低于單純常規(guī)療法組。然而，由于嚴(yán)重的局限性和不一致性，以上研究的證據(jù)質(zhì)量均極低。

2.3.3 黃疸消退時(shí)間 （極低質(zhì)量） 3項(xiàng)研究表明，茵梔黃口服液+常規(guī)療法組較單用常規(guī)療法組可顯著縮短黃疸消退時(shí)間 [MD＝-1.17，95%CI（-1.45，-0.88）］。然而，由于嚴(yán)重的局限性和不一致性，以上研究的證據(jù)質(zhì)量均極低。

2.3.4 未光療發(fā)生率 （高質(zhì)量） 1項(xiàng)研究對(duì)達(dá)到小時(shí)膽紅素百分位曲線低危和低中危區(qū)分界水平，但尚未達(dá)到光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的患者分別采用茵梔黃口服液、動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測、苯巴比妥口服治療，同時(shí)一旦達(dá)到美國兒科學(xué)會(huì)指南高危兒的光療標(biāo)準(zhǔn)即加用光療。結(jié)果表明，茵梔黃口服液+光療組的未光療發(fā)生率明顯高于單純光療組 [OR＝13.07，95%CI（5.17，33.02）］，表明茵梔黃口服液治療足月兒高間接膽紅素血癥的確有一定療效。

表3 結(jié)局指標(biāo)證據(jù)總結(jié)Tab.3 Evidence summary of outcome indicators

2.3.5 有效率 （中等質(zhì)量） 6項(xiàng)研究表明，茵梔黃口服液+常規(guī)療法組較常規(guī)療法組可顯著提高有效率 [OR＝4.75， 95%CI（2.64， 8.56） ］。 但未將有效率作為關(guān)鍵／重要結(jié)局，而將其判定為不重要結(jié)局，這是因?yàn)槊宽?xiàng)研究之間的療效判定標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異。

2.3.6 不良反應(yīng) （低質(zhì)量） 5項(xiàng)研究表明，茵梔黃口服液+常規(guī)療法組的不良反應(yīng)發(fā)生率較常規(guī)療法組高 [RR＝1.23， 95%CI（0.96， 1.69） ］，而且主要集中在大便次數(shù)增多、輕微惡心、嘔吐等方面，大多可自愈或口服益生菌緩解，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

197 9 年，加拿大定期體檢特別工作組[24］單純考慮試驗(yàn)設(shè)計(jì)，認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為最高質(zhì)量證據(jù)；2001年，美國紐約州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中心推出的“證據(jù)金字塔”和同年英國牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)中心推出的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均將系統(tǒng)評(píng)價(jià)／Meta分析作為最高證據(jù)質(zhì)量；2004年，推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià) （GRADE）工作組正式推出的GRADE系統(tǒng)則提出了證據(jù)體的概念，不再對(duì)單個(gè)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，而且因其質(zhì)量分級(jí)清晰、透明，廣受臨床研究者的推崇[9］。本研究應(yīng)用GRADEprofiler軟件對(duì)茵梔黃口服液聯(lián)合常規(guī)療法治療新生兒黃疸的Meta分析中所涉及到的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充和再評(píng)價(jià)，為臨床決策提供最佳循證依據(jù)。

茵梔黃口服液由茵陳蒿、梔子、黃芩、金銀花組成，具有清熱解毒、疏肝利膽、活血化瘀的作用。藥理研究表明，茵梔黃口服液可通過上調(diào)Bcl-2蛋白表達(dá)、下調(diào)Bax表達(dá)起到減少肝功能衰竭大鼠肝細(xì)胞凋亡的作用；通過減少肝損傷小鼠肝內(nèi)炎癥介質(zhì) TNF-α、TNF-β、IL-4分泌，促進(jìn)細(xì)胞因子IL-10分泌來減輕炎癥反應(yīng)；明顯減輕肝細(xì)胞的變性壞死，抑制肝小膽管的增生；降低谷丙氨酸轉(zhuǎn)移酶 （ALT）、谷草氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素 （TBIL）、堿性磷酸酶 （ALP）等水平，使得過氧化物歧化酶水平明顯增高，并加強(qiáng)氧化自由基的清除，該制劑治療新生兒黃疸的機(jī)制可能與抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、減少細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)[25］。本研究發(fā)現(xiàn)，茵梔黃口服液聯(lián)合常規(guī)療法可顯著降低膽紅素水平，縮短黃疸持續(xù)時(shí)間，減少光療發(fā)生率，提高療效，雖然不良反應(yīng)發(fā)生率較單用常規(guī)療法高，但主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，均較輕微，停藥或加益生菌后即可減輕，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，茵梔黃口服液聯(lián)合常規(guī)療法治療新生兒黃疸有一定療效，而且不良反應(yīng)輕微。雖然研究總體質(zhì)量為低質(zhì)量，然作為指南的強(qiáng)推薦、弱推薦或不推薦證據(jù)還需權(quán)衡利弊和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療資源、患者價(jià)值觀與意愿等方面，仍可為相關(guān)治療提供循證依據(jù)，具有臨床參考價(jià)值。