透視下球囊擴(kuò)張術(shù)治療嬰幼兒食管良性狹窄的臨床療效分析

陳曉云 胡 靖 馬 璐

(河南省兒童醫(yī)院，鄭州市 450000)

食管良性狹窄是因多種因素相互作用導(dǎo)致的食管全部或局部管腔縮窄的一種疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)食障礙[1]。嬰幼兒食管良性狹窄多由先天性因素導(dǎo)致，可能與基因或母親孕期服用某些藥物有關(guān)，部分患兒則由食管手術(shù)、胃食管反流病并發(fā)癥或某些化學(xué)物質(zhì)灼傷導(dǎo)致[2]。傳統(tǒng)治療食管良性狹窄多采用食管探條法、手術(shù)全部或部分切除，但傳統(tǒng)方法療效不佳，而且易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高與材料制造工藝的發(fā)展，透視下球囊擴(kuò)張術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，采用此法治療食管狹窄取得了顯著的效果，但其在治療嬰幼兒食管狹窄中的療效與并發(fā)癥等情況的報(bào)道較少見(jiàn)。我院采用透視下球囊擴(kuò)張術(shù)治療嬰幼兒食管良性狹窄，取得了較好成效，現(xiàn)對(duì)行透視下球囊擴(kuò)張術(shù)的食管良性狹窄患兒療效進(jìn)行回顧分析總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月在我院進(jìn)行透視下球囊擴(kuò)張術(shù)的嬰幼兒食管良性狹窄患兒20例，患兒年齡1天至4歲，平均年齡(1.5±0.5)歲，其中男14例，女6例。所有患兒治療前均經(jīng)食管X線鋇餐造影檢查確診為食管良性狹窄。排除食管瘺、嚴(yán)重心肺功能不足患兒，食道炎患兒需先控制炎癥。20例患兒中7例為食管腐蝕性狹窄，13例為食管吻合口狹窄。由于結(jié)果中將對(duì)此兩種病理類型的食管狹窄進(jìn)行療效比較，故將食管腐蝕性狹窄患兒作為A組，將食管吻合口狹窄患兒作為B組。A組患兒年齡1周至4歲，平均年齡(1.8±0.5)歲，其中男5例，女2例；B組患兒年齡1天至4歲，平均年齡(1.2±0.7)歲，其中男9例，女4例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)患兒在入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查，確診為食管良性狹窄。術(shù)前詳細(xì)檢查食管狹窄部位、狹窄長(zhǎng)度、食管直徑等，確定病情程度。判斷狹窄程度可參考狹窄指數(shù)(狹窄指數(shù)=1-狹窄段直徑/正常食管直徑)[4]。根據(jù)以上檢查選擇直徑適宜的球囊導(dǎo)管，以防止反流誤吸造成吸入性肺炎等并發(fā)癥。麻醉后，在DSA透視下經(jīng)其引導(dǎo)，術(shù)者首先操控導(dǎo)絲經(jīng)食管進(jìn)入胃中，再引導(dǎo)導(dǎo)管將球囊放置并固定在狹窄段，退出導(dǎo)絲。然后由空芯導(dǎo)管注入50%濃度的非離子造影劑到球囊內(nèi)，壓力為0.5倍至3倍大氣壓，維持一定時(shí)間。在DSA下觀察擴(kuò)張球囊在狹窄食管作用下出現(xiàn)“囊腰”，且在加壓后“囊腰”變淺，直至消失，此時(shí)快速抽吸造影劑，使球囊萎縮。上述操作需反復(fù)進(jìn)行3次，維持?jǐn)U張時(shí)間分別為3 min、5 min、10 min。擴(kuò)張完成后，再次用非離子造影劑進(jìn)行食管造影，觀察術(shù)后即刻效果以及有無(wú)食管破裂等情況。以上操作全部結(jié)束后，將患兒轉(zhuǎn)至復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)直至蘇醒。1.5歲以上兒童術(shù)后24 h可進(jìn)行半流質(zhì)飲食，48 h后可常規(guī)飲食。于治療后1周、1個(gè)月再分別進(jìn)行X線鋇餐造影，檢查食管狹窄的改善情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)即刻效果：狹窄指數(shù)降低到10%以下為有效；(2)遠(yuǎn)期效果：術(shù)后可由流質(zhì)食物逐漸過(guò)渡至固體食物，并在術(shù)后3～6個(gè)月中可進(jìn)食固體食物，嘔吐癥狀消失或顯著減少，體質(zhì)明顯提高，體重明顯增加為有效。除有效外定義為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后指標(biāo)變化 治療后患兒食管狹窄段直徑明顯擴(kuò)大，吞咽功能分級(jí)也較治療前提高，治療前后兩項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患兒治療前后指標(biāo)變化情況 (x±s)

2.2 術(shù)中情況 20例患兒共進(jìn)行73次球囊擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張次數(shù)1～9次/例，平均3.7次/例，球囊導(dǎo)管直徑6～18 mm，食管狹窄直徑1～7.5(4.2±2.3)mm。A組1段狹窄0例，2段及以上狹窄7例，狹窄長(zhǎng)度72～122(102±13)mm；B組1段狹窄13例，2段及以上狹窄0例。

2.3 手術(shù)情況 A組7例患兒均需2次以上的擴(kuò)張，進(jìn)行2次以上球囊擴(kuò)張術(shù)間隔1～6個(gè)月，平均3個(gè)月，全部患者最后一次手術(shù)后透視下球囊擴(kuò)張術(shù)成功；B組1次擴(kuò)張成功4例，2次以上9例，進(jìn)行2次以上球囊擴(kuò)張術(shù)間隔1～7個(gè)月，平均3.5個(gè)月。6個(gè)月后隨訪，A組患兒治療有效4例，B組患兒治療有效12例，兩組之間有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.517，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)情況比較

2.4 預(yù)后情況 術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查，觀察患兒食管直徑和評(píng)價(jià)吞咽功能，與最后一次手術(shù)術(shù)后效果進(jìn)行比較。見(jiàn)表3。

表3 患兒術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后即刻療效比較 (x±s)

3 討 論

食管良性狹窄的主因是黏膜下層損害后形成瘢痕而造成。食管閉鎖是新生兒常見(jiàn)的先天畸形之一，發(fā)生率約0.5‰～1‰，食管吻合口狹窄是食管閉鎖常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率約50%[5]。食管腐蝕性狹窄則通常是由強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)物質(zhì)損害食管造成瘢痕而導(dǎo)致食管狹窄。目前臨床治療食管良性狹窄仍以外科手術(shù)為主要治療手段，傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥較多，如術(shù)中粘連、術(shù)后因吻合口狹窄需再次手術(shù)等，而使用探條擴(kuò)張不僅操作繁瑣，而且質(zhì)地較硬的探條常引起食管損傷甚至穿孔等，嬰幼兒食管柔嫩，更加不宜使用此法。透視下球囊擴(kuò)張術(shù)可根據(jù)患兒食管直徑選取不同的適宜規(guī)格的球囊導(dǎo)管，還可根據(jù)狹窄程度選擇適宜的球囊進(jìn)行均勻施壓，可有效避免傳統(tǒng)治療方法中的缺點(diǎn)，實(shí)施有效擴(kuò)張，嬰幼兒進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)需進(jìn)行氣管插管并且全身麻醉，以防止患兒食管反流誤吸。在擴(kuò)張狹窄的食管時(shí)，需要根據(jù)食管直徑選擇適宜球囊，并根據(jù)擴(kuò)張次數(shù)逐漸加大球囊的直徑，但幅度不應(yīng)過(guò)大，一般每次增加幅度控制在2～3 mm左右。食管擴(kuò)張后需維持一定時(shí)間，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般從3 min開(kāi)始，根據(jù)擴(kuò)張次數(shù)逐漸增加，最長(zhǎng)維持時(shí)間一般控制在10 min以內(nèi)[6]。需要多次擴(kuò)張的患兒，在每次擴(kuò)張后均應(yīng)進(jìn)行食管造影，以比較擴(kuò)張前后的情況，作為再次擴(kuò)張選擇適宜的球囊導(dǎo)管的依據(jù)。食管擴(kuò)張術(shù)的并發(fā)癥主要有食管撕裂及由食管撕裂引發(fā)的氣胸、食管瘺、食管夾層等。球囊擴(kuò)張術(shù)較探條擴(kuò)張術(shù)可大大降低剪切力，因此很少引發(fā)食管穿孔，在球囊擴(kuò)張術(shù)中預(yù)防食管撕裂的主要措施是依據(jù)造影情況選擇適宜大小的球囊。Hagel等[7]研究表明，使用長(zhǎng)于狹窄食管長(zhǎng)度的球囊導(dǎo)管，及使用與狹窄食管直徑相匹配的球囊導(dǎo)管，緩慢提高球囊直徑，一次擴(kuò)張幅度不要過(guò)大，緩慢增加擴(kuò)張幅度，多次擴(kuò)張間隔不要過(guò)短，球囊壓力不要超過(guò)3倍大氣壓，可顯著降低球囊擴(kuò)張術(shù)可能導(dǎo)致的食管穿孔、食管撕裂等并發(fā)癥。

近年來(lái)，透視下球囊擴(kuò)張術(shù)是食管狹窄的首選方法已在醫(yī)學(xué)界達(dá)成共識(shí)，球囊擴(kuò)張術(shù)不僅有效，而且并發(fā)癥少、安全性高。Pinheiro等[8]對(duì)72例食管腐蝕性狹窄患者采用透視下球囊擴(kuò)張術(shù)治療，隨訪3～72個(gè)月，54例(75.0%)效果顯著，2例(2.8%)需要二次手術(shù)，9例(12.5%)出現(xiàn)并發(fā)癥。Dall′Oglio等[9]對(duì)28例食管腐蝕性患者采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療，隨訪1～80個(gè)月，其中4例(14.3%)長(zhǎng)期療效顯著，16例(57.1%)短期療效顯著。楊小勞等[10]在內(nèi)鏡下進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)57例，隨訪5年，有效51例，有效率達(dá)89.5%，其中僅1例(1.8%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥為食管穿孔。

本研究結(jié)果顯示，食管良性狹窄中，食管吻合口狹窄發(fā)病率顯著高于食管腐蝕性狹窄，大部分食管腐蝕性狹窄需要多次擴(kuò)張。食管吻合口狹窄雖發(fā)病率高，但遠(yuǎn)期療效顯著高于食管腐蝕性狹窄，透視下球囊擴(kuò)張術(shù)治療食管吻合口狹窄的效果更佳?？赡茉蚴腔瘜W(xué)灼傷導(dǎo)致的食管瘢痕狹窄損害的組織過(guò)多，瘢痕過(guò)于廣泛，即使經(jīng)擴(kuò)張，也無(wú)法顯著改變瘢痕的彈性，導(dǎo)致食管短期擴(kuò)張后因缺乏張力而又呈現(xiàn)為萎縮狹窄狀態(tài)。本研究中對(duì)嬰幼兒行食管良性狹窄球囊擴(kuò)張短期成功率達(dá)100.0%(20/20)，遠(yuǎn)期成功率達(dá)80.0%(16/20)，接近臨床報(bào)道中食管狹窄患者的遠(yuǎn)期成功率。隨訪1～6個(gè)月，遠(yuǎn)期成功的患兒均無(wú)嘔吐等癥狀，飲食恢復(fù)正常，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童無(wú)顯著差異。

綜上所述，透視下球囊擴(kuò)張術(shù)治療嬰幼兒食管良性狹窄具有顯著效果,特別是對(duì)于食管吻合口狹窄患兒，治療效果更加顯著。該治療方法在DSA下引導(dǎo)，有效率、安全性高且并發(fā)癥少，不僅適宜成人，對(duì)嬰幼兒也有較強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。