關(guān)于構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的探討

夏軍

[摘 要]醫(yī)院全面預(yù)算管理的實質(zhì)是建立約束機制，醫(yī)院管理層對預(yù)算管理認識的高度決定了預(yù)算管理工作的深度，通過實施預(yù)算工作能夠提高工作效率。本文以陜西省某省級公立醫(yī)院開展預(yù)算管理工作為例，從醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀入手，探索構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的方法，旨在提升醫(yī)院的預(yù)算管理效能。

[關(guān)鍵詞]全面預(yù)算管理體系;預(yù)算編制;醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.04.014

[中圖分類號]R197.3[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-0194（2019）04-00-03

0 ? ? 引 言

為深化預(yù)算管理制度改革，陜西省人民政府于2015年4月出臺了《關(guān)于深化預(yù)算管理制度改革的實施意見》，對完善政府預(yù)算體系、積極推進預(yù)決算公開、改進年度預(yù)算控制方法、建立跨年度預(yù)算平衡機制等方面做出了明確規(guī)定。隨后，陜西省財政廳先后出臺了《關(guān)于進一步加快預(yù)算執(zhí)行進度的通知》《省級部門預(yù)算績效目標(biāo)管理暫行辦法》《陜西省省級部門預(yù)算支出進度考核暫行辦法》等一系列深化預(yù)算管理的文件。為深入推進公立醫(yī)院體制綜合改革、規(guī)范公立醫(yī)院預(yù)算管理和財務(wù)收支運行、加強公立醫(yī)院成本核算和控制、提升醫(yī)院管理水平和資源使用效益，2016年12月陜西省財政廳、陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會、陜西省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合出臺《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的實施意見》，明確提出公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，從2017年起建立并實行全面預(yù)算管理制度。

從國家政策層面上看，公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理制度，強化預(yù)算約束是社會發(fā)展的必然要求，也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的必然趨勢。本文以陜西省某省級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建歷程為例，揭示醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀，并針對相應(yīng)問題提出改進措施。

1 ? ? 某省級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀

陜西省某省級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系建設(shè)自2007年啟動，歷時10年，實現(xiàn)從財務(wù)收支預(yù)算到全面預(yù)算管理，歷經(jīng)預(yù)算管理從無到有、由弱變強的過程，此過程大致可分為3個階段。

1.1 ? 摸索階段（2007-2011年）

2007年，根據(jù)《中華人民共和國預(yù)算法》和醫(yī)院財務(wù)制度，我國首次出臺《單位財務(wù)預(yù)算管理辦法（試行）》，對預(yù)算編制原則、編制方法、預(yù)算管理、預(yù)算考核和編報時間等進行了規(guī)定。在此階段，手工編制預(yù)算，編制內(nèi)容僅是年度財務(wù)收支總額，預(yù)算項目沒有細化到部門，導(dǎo)致全員預(yù)算意識薄弱，預(yù)算執(zhí)行配合度低，基本上是財務(wù)部門單打獨斗，收支預(yù)算編制報表基本上僅供財務(wù)人員參考。同時，此階段的預(yù)算管理工作尚處摸索階段，財務(wù)預(yù)算執(zhí)行數(shù)與編制數(shù)存在很大偏差，預(yù)算管理整體控制能力弱。

1.2 ? 搭建階段（2012-2015年）

2012年，國家財政部頒發(fā)新《醫(yī)院財務(wù)制度》，借助新舊財務(wù)制度銜接之際，醫(yī)院財務(wù)信息化建設(shè)步伐加快。同時，醫(yī)院在施行新財務(wù)制度時啟動了HRP醫(yī)院運營管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括會計核算、資產(chǎn)管理、物流管理、薪酬管理、預(yù)算管理5大模塊，實現(xiàn)了人、財、物數(shù)據(jù)共享。在此階段，醫(yī)院首次將預(yù)算管理納入運營管理體系，使預(yù)算管理邁上了新臺階，初步構(gòu)建了預(yù)算編制、執(zhí)行、分析的信息化管理平臺。

醫(yī)院全面預(yù)算管理是一項系統(tǒng)工程，涉及責(zé)、權(quán)、利關(guān)系的制度安排?；谛畔⑾到y(tǒng)的支持，醫(yī)院啟動了全面預(yù)算管理工作。首先，醫(yī)院成立了預(yù)算管理委員會，委員會下設(shè)辦公室，預(yù)算辦設(shè)在財務(wù)部門，財務(wù)設(shè)置專職預(yù)算會計崗位，由院長擔(dān)任預(yù)算管理委員會組長，總會計師擔(dān)任預(yù)算管理辦公室主任。預(yù)算管理委員會的主要職責(zé)包括：①制定與預(yù)算管理相關(guān)的制度等;②審議決定年度經(jīng)營目標(biāo)、年度預(yù)算目標(biāo);③審議批準(zhǔn)醫(yī)院年度預(yù)算方案;④審議因國家政策變化及突發(fā)事件的發(fā)生而需要調(diào)整、追加的重大事項。預(yù)算管理辦公室負責(zé)組織開展預(yù)算管理的日常工作。其次，醫(yī)院以發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃和年度戰(zhàn)略目標(biāo)任務(wù)為依據(jù)，明確了預(yù)算編制的七個原則：統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理原則、合法性原則、完整性原則、約束性原則、以收定支收支平衡原則、統(tǒng)籌兼顧保證重點原則和責(zé)權(quán)對等原則。最后，初步形成醫(yī)院所有收支全部納入、預(yù)算編報“兩上兩下”、預(yù)算管理授權(quán)審批、預(yù)算指標(biāo)定額核定、預(yù)算調(diào)整委員會決議審批和預(yù)算結(jié)果定期分析的全面預(yù)算管理體系?；诖耍t(yī)院建立了統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理的預(yù)算運行機制，初步提供了預(yù)算執(zhí)行情況反饋與差異率報表。

1.3 ? 完善階段（2016年至今）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，2016年陜西省財政廳、陜西省衛(wèi)計委、陜西省中醫(yī)藥管理局下發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的實施意見》，要求公立醫(yī)院建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核制度，加強內(nèi)部預(yù)算管理?；诖耍t(yī)院在預(yù)算編制上強調(diào)“?；?，強醫(yī)療，提待遇”的原則，貫徹落實八項規(guī)定和厲行節(jié)約的要求，在確保醫(yī)院基本運行費用的基礎(chǔ)上統(tǒng)籌安排預(yù)算內(nèi)容。不僅如此，醫(yī)院在預(yù)算管理操作層面上還完成了3個升級。一是對預(yù)算管理模塊升級，打通預(yù)算管理與賬務(wù)核算模塊，實現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行與會計憑證同步完成，實現(xiàn)預(yù)算從編制、下達、執(zhí)行、調(diào)整、分析等全程信息化同步管理，為管理者決策提供參考依據(jù)。二是從報賬流程上完善，在財務(wù)報賬單據(jù)上增設(shè)“預(yù)算會計審核”欄次，報賬遵循“預(yù)算會計”先審核預(yù)算額度再由“稽核會計”審核項目支出的流程。無預(yù)算不報賬，因醫(yī)院整體規(guī)劃和業(yè)務(wù)發(fā)展需增加的追加預(yù)算支出，由相關(guān)部門提出書面申請，預(yù)算辦提出審核意見，提交預(yù)算管理委員會審議批復(fù)，下達“追加預(yù)算額度”后再行報賬。三是增設(shè)“醫(yī)療設(shè)備購置預(yù)算—專家委員會論證機制”，對下一年醫(yī)療設(shè)備購置預(yù)算組織召開院內(nèi)專家論證會，專家對上報的設(shè)備項目以百分制的方式進行打分，從高向低排序。若預(yù)算有限，則排名在后的不予以采購。以上三項措施有效杜絕了無預(yù)算列支或超預(yù)算列支，使預(yù)算支出程序更加規(guī)范，預(yù)算支出方向及結(jié)構(gòu)更加合理，從而提高資金使用效益、優(yōu)化資源合理配置。

2 ? ? 醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

全面預(yù)算管理的最終目標(biāo)是提高預(yù)算執(zhí)行的時效性和均衡性，核心是對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、業(yè)務(wù)工作效率及成本控制目標(biāo)等指標(biāo)進行有效考核，并準(zhǔn)確計算預(yù)算差異率，從而確定預(yù)算差異、分析差異產(chǎn)生原因、落實差異責(zé)任。通過調(diào)查，陜西省某省級公立醫(yī)院在現(xiàn)行預(yù)算管理和運行中還存在以下不足。

第一，下達預(yù)算批復(fù)不及時。單位下一年度預(yù)算編制安排較晚，預(yù)算編制滯后，有時候甚至推至次年2月，預(yù)算時效性不足導(dǎo)致次年預(yù)算工作開展不力。第二，編制財政專項資金項目預(yù)算事前評估不足，中央、省級補助地方公共衛(wèi)生資金項目執(zhí)行率和預(yù)算率差異較大。項目具體實施中還存在一些問題，比如項目方案設(shè)計不合理、項目執(zhí)行進度緩慢、資金下達遲緩、項目管理不規(guī)范、擴大范圍開支和會計核算不規(guī)范等。第三，單位一般性支出預(yù)算執(zhí)行約束力弱，存在項目之間隨意調(diào)整、追加預(yù)算無手續(xù)等現(xiàn)象，預(yù)算均衡性有待加強。第四，預(yù)算執(zhí)行情況不公開，費用支出不透明。第五，已開展預(yù)算結(jié)果分析，未開展預(yù)算結(jié)果應(yīng)用評價工作及預(yù)算考核工作，預(yù)算責(zé)任沒有落實。

3 ? ? 醫(yī)院加強全面預(yù)算管理的對策

醫(yī)院全面預(yù)算體系建設(shè)是系統(tǒng)工程，應(yīng)按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)要求，通過建立有目標(biāo)、有監(jiān)控、有評價、有反饋、有應(yīng)用的全過程預(yù)算績效管理機制，不斷加強醫(yī)院預(yù)算管理、收入支出管理、資產(chǎn)管理，使預(yù)算管理成為醫(yī)院管理強有力的支持系統(tǒng)，促進醫(yī)院事業(yè)快速發(fā)展。針對以上5方面存在的問題，本文提出以下應(yīng)對措施。

3.1 ? 及時組織實施預(yù)算編制工作

醫(yī)院應(yīng)及時組織實施預(yù)算編制工作，及時下達預(yù)算批復(fù)，提高預(yù)算的年初到位率和業(yè)務(wù)收支的完整性。提前部署和安排預(yù)算工作是提高預(yù)算工作效率的重要手段。醫(yī)院預(yù)算編制工作要落實上級財政和衛(wèi)生主管部門的預(yù)算工作部署，按照上級預(yù)算編制的要求，及時完成預(yù)算，同時組織本單位下一年度“預(yù)算編制工作方案”。編制預(yù)算時間安排：籌劃階段（7-8月）;安排階段（9月）;協(xié)調(diào)階段（9-10月）;修正及下達階段（10-12月）。經(jīng)過數(shù)據(jù)梳理、項目論證、“三上三下”（改進原先“兩上兩下”）的編制流程，最終由預(yù)算管理委員會確定預(yù)算方案。針對醫(yī)院下達預(yù)算批復(fù)遲緩的問題，預(yù)算辦應(yīng)實行“下達預(yù)算簽收制”，建立下達預(yù)算臺賬?！澳甓阮A(yù)算通知單”一式兩份，主管院長和責(zé)任部門各留一份作為部門年度支出計劃的參照表，在執(zhí)行預(yù)算中對照使用，不得隨意調(diào)整。

3.2 ? 加強財政專項資金預(yù)算項目事前評審

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)屬于公益性的事業(yè)單位。中央、省級補助地方公共衛(wèi)生服務(wù)補助項目多、資金額度高，涵蓋醫(yī)院能力建設(shè)（基本建設(shè)、信息化建設(shè)）、重點學(xué)科建設(shè)、重大公共衛(wèi)生、專業(yè)技術(shù)人員能力提升、科研經(jīng)費等內(nèi)容。但是，醫(yī)院在具體實施項目中還存在一些問題，比如，項目執(zhí)行進度緩慢、資金下達緩慢、項目管理不規(guī)范等，影響了衛(wèi)生行業(yè)整體預(yù)算進度。為提高財政專項資金使用效益，醫(yī)院應(yīng)從以下3方面改進。第一，高度重視財政專項資金預(yù)算項目編報工作，轉(zhuǎn)變“重自有資金，輕財政資金”的觀念。根據(jù)財政專項資金投入數(shù)，組織好本單位專項資金的論證、評審、篩選工作，擇優(yōu)排序，確定資金重點安排方向。第二，結(jié)合單位實際提出資金使用重點，并報送事前評審報告。第三，進一步做好財政預(yù)算項目監(jiān)管工作。目前，財政專項資金監(jiān)管體系尚不完善，醫(yī)院重視業(yè)務(wù)指標(biāo)，項目資金安全運行情況和支出績效監(jiān)管偏弱，特別是大額財政專項資金預(yù)算項目監(jiān)督檢查不及時、可操作性不強、督查人員缺乏經(jīng)驗，此外，個別單位自查自糾的工作不夠深入。醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)財政資金預(yù)算項目監(jiān)管的主體責(zé)任，不定期組織督導(dǎo)檢查工作，從而提高項目預(yù)算執(zhí)行進度，推進財政預(yù)算項目支出進度。

3.3 ? 做好一般性支出預(yù)算執(zhí)行工作

醫(yī)院全面預(yù)算管理具有實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略管理的功能，涵蓋范圍廣、實施時間長且具有一定連續(xù)性。預(yù)算執(zhí)行過程需要各級部門和人員的高度重視和密切配合。

（1）加強執(zhí)行管理，原則上不追加預(yù)算。醫(yī)院要認真貫徹落實《政府采購法》，嚴(yán)格執(zhí)行資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)，按上級要求組織實施采購，嚴(yán)禁無預(yù)算采購。若因特殊情況年初沒有編制政府采購預(yù)算的項目，須補辦上級財政部門采購審核手續(xù)。配置辦公設(shè)備等固定資產(chǎn)，要嚴(yán)格按照省級資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)進行采購，嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)、超預(yù)算采購。

（2）加快重點項目的資金支付進度，嚴(yán)格控制公用經(jīng)費。醫(yī)院各職能科室是預(yù)算的執(zhí)行主體，各部門要切實履行支出管理責(zé)任，根據(jù)醫(yī)院安排的年度預(yù)算和工作計劃，制訂本部門的具體用款計劃并及時向財務(wù)部門申請，確保預(yù)算資金撥付到位。例如，醫(yī)學(xué)裝備部購置緊急醫(yī)療救助設(shè)備、消防辦完成消防隱患裝修改造工程，預(yù)算辦在預(yù)算合理的前提下可以給予資金優(yōu)先保障。2016年9月，作為陜西省財政廳首批全省內(nèi)部控制體系建設(shè)6家試點單位之一，該醫(yī)院開展了單位內(nèi)控體系建設(shè)工作。兩年來，該單位通過梳理流程、識別風(fēng)險不斷完善制度建設(shè)，從而在預(yù)算支出控制方面取得成效。除此之外，該單位還重新修訂了差旅費管理辦法、公務(wù)接待管理辦法、公務(wù)車輛管理辦法、電話使用管理規(guī)定、公務(wù)卡結(jié)算管理辦法和財務(wù)報銷管理辦法;出臺合同管理辦法、科研工作管理相關(guān)制度、特殊衛(wèi)生材料計價管理辦法、政府采購管理辦法;調(diào)整學(xué)術(shù)論文發(fā)表獎勵辦法、調(diào)整值班費標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)放辦法等。

（3）建立與國有資產(chǎn)安全性、完整性和使用有效性結(jié)合的預(yù)算管理約束機制。時效性表示醫(yī)院年初預(yù)算已安排的采購項目，需在11月底前完成采購招標(biāo)程序，從而確保全年平均預(yù)算的執(zhí)行力度。

3.4 ? 開展預(yù)算分析、評價、考核工作

為強化預(yù)算分析工作的完整性、約束性和權(quán)責(zé)對等性，醫(yī)院增設(shè)“預(yù)算執(zhí)行結(jié)果反饋機制”。首先，每月末預(yù)算會計下發(fā)各部門“月度預(yù)算執(zhí)行表”。其次，每季末進行“季度預(yù)算執(zhí)行情況分析”，與預(yù)算部門溝通預(yù)算執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)“超預(yù)算進度支出情況”。再次，預(yù)算管理委員會每半年召開專題會議，通報半年預(yù)算執(zhí)行情況，總結(jié)問題并提出整改建議。最后，每年末完成年度預(yù)算報告，預(yù)算管理委員會和院務(wù)會通過后，由總會計師在職代會通報。

醫(yī)院應(yīng)大力開展預(yù)算評價和考核工作，提高預(yù)算執(zhí)行的時效性和均衡性。主要內(nèi)容包括：預(yù)算支出進度考核、預(yù)算整體支出績效評價、預(yù)算目標(biāo)績效評價等。預(yù)算支出進度考核的重點是跟進財政專項資金項目支出進度情況，從而避免延誤上級衛(wèi)生主管部門整體預(yù)算的執(zhí)行進度。負責(zé)財政專項資金項目的部門有醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)學(xué)裝備部、行政后勤部以及臨床醫(yī)技科室等，以各部門使用的財政資金支出進度為考核指標(biāo)，要求每年9月底達到總進度的80%、11月底達到95%，由預(yù)算管理辦公室9月底組織召開專題會議商定考核辦法，并通報各部門預(yù)算項目支出情況的排名。未完成預(yù)算支出進度考核目標(biāo)的部門要書面說明情況，經(jīng)主管院長簽字后報備預(yù)算管理委員會辦公室。預(yù)算辦每年10月評價上一年度預(yù)算整體收支情況，評價內(nèi)容主要是預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算產(chǎn)出（數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、成本指標(biāo)、時效指標(biāo)）、預(yù)算效益（經(jīng)濟效益、社會效益）、服務(wù)對象滿意度等指標(biāo)（患者、職工），并采用定性和定量審核相結(jié)合的預(yù)算評價方式。

3.5 ? 公開醫(yī)院預(yù)決算信息

醫(yī)院院務(wù)公開的內(nèi)容主要包括向社會公開的部分和向醫(yī)院內(nèi)部公開的部分，其中預(yù)算執(zhí)行情況信息公開屬于向醫(yī)院內(nèi)部公開的內(nèi)容，包括醫(yī)院重大投資建設(shè)項目情況，大型醫(yī)療儀器，設(shè)備的購置情況，大額物資和藥品采購情況，醫(yī)院財務(wù)預(yù)、決算情況，大額資金使用情況，醫(yī)院為職工繳納各類社會保障基金以及是否有關(guān)職工福利的重大事項。醫(yī)院應(yīng)成立“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，由指定部門負責(zé)院務(wù)公開工作，并按照擬定時間和形式公開。醫(yī)院預(yù)、決算公開的方式有召開職工代表大會、職工座談會、院周會、多部門工作會議及總結(jié)大會等形式，并以各種文件、公告、簡報、通知等方式公開。醫(yī)院預(yù)算管理委員會領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)研究部署、推進指導(dǎo)、組織實施醫(yī)院預(yù)決算公開內(nèi)容，預(yù)算辦要落實工作，做到及時公開、完善管理。年度預(yù)決算報告經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究審議通過，由總會計師在職工代表大會中報告，包括預(yù)算執(zhí)行分析、財政資金項目分析、醫(yī)療費用控制情況、醫(yī)院運行效率情況、資產(chǎn)運營能力分析、成本管理能力分析和發(fā)展能力分析等內(nèi)容。

4 ? ? 結(jié) 語

隨著市場經(jīng)濟體制的不斷發(fā)展與公立醫(yī)院管理體制改革的不斷深入，預(yù)算會計環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，醫(yī)院預(yù)算管理也暴露出了一些問題，對醫(yī)院預(yù)算管理提出了新的要求。本文就新醫(yī)改形勢下醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的相關(guān)問題進行了分析和研究，希望能夠為相關(guān)研究提供借鑒。

主要參考文獻

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