臨床多學(xué)科安全核查體系的應(yīng)用與分析

鄧靜

隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷分支與發(fā)展，第三方醫(yī)學(xué)迅速呈現(xiàn)，隨之而來的新領(lǐng)域醫(yī)療風(fēng)險與安全隱患也誘發(fā)諸多不良事件。目前，國內(nèi)醫(yī)院對不良事件及事故處理仍停留于事后處置分析，質(zhì)量安全管理和防范措施落實不夠或未形成體系化的督查機(jī)制[1]。為此，《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2017版）》明確醫(yī)療安全重點管控方向，提倡開展醫(yī)療安全專項活動，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員安全防范意識[2]。在政策引導(dǎo)下，我院醫(yī)療安全管理委員會組織醫(yī)療行政部門和臨床醫(yī)技科室主任，就院內(nèi)近5年不良事件開展回顧性分析，梳理醫(yī)療活動高風(fēng)險環(huán)節(jié)，設(shè)計核查內(nèi)容，力求建立一套有效規(guī)避危險因素，減少不良事件發(fā)生的三方質(zhì)量管控體系[3]。

1 資料與方法

1.1 資料

我院設(shè)計的多學(xué)科安全核查體系涵蓋6個專業(yè)領(lǐng)域：手術(shù)室、口腔、婦產(chǎn)、輸血、消化和介入治療；9項核查表單即“90秒清單革命”的臨床操作項目包涵：《手術(shù)安全核查表》《腔鏡手術(shù)安全核查表》《內(nèi)窺鏡安全核查表》《剖宮產(chǎn)安全核查表》《拔牙安全核查表》《輸血安全核查表》《經(jīng)陰道分娩安全核查表》《介入治療安全核查表》《人流手術(shù)安全核查表》。 現(xiàn)統(tǒng)計分析2015年2月—2018年4月安全核查體系中各項表單的執(zhí)行情況。

1.2 方法

為確?；颊哚t(yī)療安全，設(shè)計時參照國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有清單采取表格形式，由主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士，采用雙向核對法呼喚患者，在執(zhí)行欄目里打鉤，最后在表單眉腳部分三方簽名[5]。我院“醫(yī)療安全核查體系”正式形成后，自2013年10月開始投入臨床應(yīng)用。初期，體系含概5個臨床專業(yè)7項表單，隨后在實踐中逐步拓展，至2014年9月后擴(kuò)展至6個領(lǐng)域、9項表單。

安全核查表內(nèi)容以條目設(shè)置選項的格式，執(zhí)行人員在核查過程中按步驟逐一完成條目，填寫完所有核查條目后視為有效核查，并將核查表單列入病歷。執(zhí)行率是通過統(tǒng)計不同醫(yī)療操作項目中執(zhí)行有效核查的項目數(shù)量占總體數(shù)量的比例， 用此比例來評估相關(guān)科室執(zhí)行的依從性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

研究采用自身前后對照法和百分比法，利用EXCEL將各核查表單的執(zhí)行率進(jìn)行近三年同期比較，統(tǒng)計分析率的變化；采用方差分析法，分析不同時期患者滿意度相關(guān)條目評分的變化。

2 結(jié)果

2.1 各核查表單近幾年同期對比

在醫(yī)療高風(fēng)險環(huán)節(jié)設(shè)置安全核查流程，并將各核查表單執(zhí)行率進(jìn)行自身前后對照分析，查找近3年執(zhí)行率較低或增長不明顯的表單，及時查找原因，制定解決方案。從表1中可以看出《腔鏡診療安全核查表》的執(zhí)行率相對較低且增長緩慢；《內(nèi)窺鏡安全核查表》投入應(yīng)用晚，投入第一年執(zhí)行率低，但后續(xù)執(zhí)行率提升較快，2017—2018年達(dá)到92.14%；《手術(shù)安全核查表》《輸血安全核查表》《剖宮產(chǎn)安全核查表》的執(zhí)行率情況良好，這可能與表單應(yīng)用臨床的時間和范圍有關(guān)。

2.2 不良事件發(fā)生率統(tǒng)計

按照醫(yī)療不良事件SH9分類法進(jìn)行分級統(tǒng)計[6]。將核查體系相關(guān)科室專業(yè)操作所引發(fā)的差錯、事故糾紛進(jìn)行統(tǒng)計，除院內(nèi)上報處置后的不良事件外，還包括一般投訴、經(jīng)相關(guān)司法機(jī)構(gòu)鑒定案例、法院提請訴訟事件等。表2顯示出幾項高風(fēng)險臨床操作發(fā)生不良事件的例數(shù)呈逐年下降，尤其對輸血中風(fēng)險的規(guī)避尤為明顯。

2.3 非計劃再次手術(shù)

非計劃再次手術(shù)是指同次住院期間，住院患者因手術(shù)或有創(chuàng)操作后，由于種種原因所導(dǎo)致并發(fā)癥或是其它不良結(jié)果而重返手術(shù)室，可能是手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等問題而產(chǎn)生。它會造成住院日延長，醫(yī)療費用增加，患者術(shù)后發(fā)生器官功能障礙的風(fēng)險增加，直接影響病員康復(fù)，甚至導(dǎo)致患者死亡。非計劃再次手術(shù)是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，屬于我國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中“重返類”指標(biāo)，它也作為我國三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的核心指標(biāo)。隨著《手術(shù)安全核查表》和《腔鏡診療安全核查表》的廣泛應(yīng)用，對各科室非計劃再手術(shù)發(fā)生的危險因素也起到了防范作用。表3中顯示各手術(shù)科室近三年非計劃再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)均呈逐年遞減趨勢，這也大大減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

2.4 相關(guān)科室患者滿意度調(diào)查

利用我院滿意度調(diào)查問卷的條目評分，評估安全核查體系應(yīng)用的社會效益。選擇相關(guān)科室：產(chǎn)科、肝膽科和神經(jīng)外科，測評近三年患者滿意度調(diào)查得分，發(fā)現(xiàn)表4中呈現(xiàn)的三項滿意度問卷條目的評分均值上升尤為明顯。不難發(fā)現(xiàn)，這幾項條目與《手術(shù)安全核查表》《腔鏡安全核查表》《剖宮產(chǎn)安全核查表》的執(zhí)密切相關(guān)。

3 討論

3.1 全院安全核查體系執(zhí)行率穩(wěn)步提升

近三年對體系持續(xù)監(jiān)管發(fā)現(xiàn)，各表單執(zhí)行率不論每年同期還是年度平均，都呈上升趨勢，尤其是《輸血安全核查表》《剖宮產(chǎn)安全核查表》《手術(shù)安全核查表》執(zhí)行率基本趨于100%。隨著醫(yī)療技術(shù)重點監(jiān)控環(huán)節(jié)的深入與擴(kuò)展，新執(zhí)行的核查項目在2014—2015年被臨床重視不夠，執(zhí)行率低于80%，包括《內(nèi)窺鏡安全核查表》《經(jīng)陰道分娩安全核查表》《介入治療安全核查表》，這幾項表單應(yīng)用相對較晚，醫(yī)務(wù)人員對其風(fēng)險控制意識不強(qiáng)，影響執(zhí)行率，科室從執(zhí)行至形成常態(tài)需要運(yùn)行周期。

在醫(yī)院管理層高度重視下，2015年7月制定文件“醫(yī)療安全體系內(nèi)容與實施細(xì)則”，要求醫(yī)療管理部門持續(xù)監(jiān)控該體系的運(yùn)行。運(yùn)行期間，體系有效阻止不良事件的發(fā)生，在2015年2月—2017年4月《手術(shù)安全核查表》為醫(yī)院規(guī)避各類大、小差錯事件167例，尤其在對手術(shù)部位標(biāo)識標(biāo)記錯誤的查找，成績突出。《輸血安全核查表》在2015年2月—2016年2月規(guī)避差錯事件28例，標(biāo)本錯誤12例，申請血型錯誤15例，標(biāo)本信息與申請信息不符4例，登記血型錯誤1例。從表2中也可以看出近3年各重要醫(yī)療活動的差錯事故發(fā)生例數(shù)呈逐年下降趨勢，說明核查表單的應(yīng)用見效顯著。

同時，《手術(shù)安全核查表》還能促進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備資料的完善，減少了手術(shù)室與病房交接患者中出現(xiàn)資料缺失、檢查項目缺失、物品種類缺失等交接不完善現(xiàn)象，提高手術(shù)周轉(zhuǎn)率[7]。

3.2 促進(jìn)非計劃再次手術(shù)發(fā)生率降低

非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計劃外再次手術(shù)。非計劃再次手術(shù)是衡量醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)尺，也是醫(yī)療質(zhì)量評價的核心指標(biāo)[8]。它能充分反映醫(yī)院的安全與質(zhì)量管理水平[9]，是科室與醫(yī)師手術(shù)能力的體現(xiàn)，同時它也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因。因此，關(guān)注非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)至關(guān)重要。

在該體系中的幾項手術(shù)核查表單里，充分考慮術(shù)前的物資、環(huán)境、患者準(zhǔn)備及風(fēng)險評估（包括手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間的有效評估）；術(shù)后物質(zhì)清點、傷口與管道護(hù)理等，這些因素也是引起非計劃再次手術(shù)的高危因素。手術(shù)表單應(yīng)用于圍手術(shù)期，能強(qiáng)調(diào)對風(fēng)險的排除，控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)院性危險因素，保障圍手術(shù)期安全與質(zhì)量。

從表3中可看出手術(shù)量大的外科科室非計劃再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)逐年下降，基本達(dá)到衛(wèi)生部對該項指標(biāo)的要求（非計劃再次手術(shù)例數(shù)/手術(shù)總例數(shù)≤0.4%）[10]。

3.3 有利于提高患者滿意度

患者滿意度是醫(yī)療質(zhì)量評價的核心指標(biāo)之一。我院參照國際學(xué)術(shù)界用于評價醫(yī)療質(zhì)量的SERVQUAL法[11]，把患者滿意度納入質(zhì)量考評體系中，把滿意度量表中的過程評價條目歸納分析。從分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)同科室在滿意度評分在逐步升高，尤其體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和?？圃\治方面的條目評分上，例如：“您對醫(yī)生告知您疾病診斷及病情變化的滿意度”“您對醫(yī)生建議檢查項目或治療方案時， 征求您意見的滿意度”等。

而在本院臨床科室對醫(yī)技科室滿意度的調(diào)查問卷中，“你對檢查報告質(zhì)疑時，科室高度重視，積極回復(fù)處理?！贝藯l目評分也呈現(xiàn)上升趨勢。由此說明醫(yī)技科室也加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量把控防止差錯事故發(fā)生。醫(yī)療安全核查體系的全面應(yīng)用有助于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高滿意度。

3.4 體系應(yīng)用中存在的問題與改進(jìn)方案

在體系合理化運(yùn)行中，也呈現(xiàn)一些操作中的問題，例如：（1）患者信息核對錯誤；（2）輸血表單前后填寫矛盾（如輸血申請單上血型欄常未填寫，但在安全表上鉤上已完成。（3）術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)填寫錯誤。（4）《手術(shù)安全核查表》中由醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師代簽字現(xiàn)象明顯；（5）《腔鏡安全核查表》執(zhí)行率相對較低，實施腔鏡手術(shù)的部分科室仍然延用以往常規(guī)手術(shù)使用的《手術(shù)安全核查表》來進(jìn)行，由此忽視腔鏡手術(shù)的核查重點，存在安全隱患。（6）《介入診療安全核查表》臨床相關(guān)科室反映表單步驟較多，內(nèi)容繁瑣，應(yīng)結(jié)合臨床實際情況，加以精減。（7）《輸血安全核查表》常由臨床實習(xí)同學(xué)帶到輸血科取血，實習(xí)同學(xué)對輸血核查表的填寫、用途和去向不清楚，時常需要輸血科工作人員指導(dǎo)填寫。臨床在取血過程中對取血人員培訓(xùn)不到位，存在隱患。

根據(jù)以上現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)部不定期抽查表單填寫質(zhì)量，尤其針對問題突出環(huán)節(jié)，及時干預(yù)；表單內(nèi)容操作性欠佳時，通過醫(yī)務(wù)部調(diào)研，可對內(nèi)容修改完善。強(qiáng)化對執(zhí)行人員的定期培訓(xùn)，并在全院季度質(zhì)量分析會中開展專項活動點評，加強(qiáng)核查意識。

4 完善與推廣

從2009年至今，該體系在臨床應(yīng)用中從清單本身的合理性、可操作性及運(yùn)用范圍方面不斷修訂完善，力求運(yùn)用CAPD循環(huán)讓體系建設(shè)更規(guī)范，更具常模形態(tài)。2013年我院全面推行醫(yī)療管理一體化，“醫(yī)療安全核查體系”在我院下屬分院投入應(yīng)用。2014年在我院的三個集團(tuán)醫(yī)院：溫江區(qū)人民醫(yī)院、新津縣人民幾醫(yī)院、崇州市人民醫(yī)院開始推廣應(yīng)用，至2018年4月，我院在省內(nèi)的17家集團(tuán)醫(yī)院和托管醫(yī)院已運(yùn)行該體系，并作為各自醫(yī)院質(zhì)量考核的重要內(nèi)容。

表1 安全核查表執(zhí)行率（%）

表2 各相關(guān)操作引發(fā)的差錯或事故例數(shù)（例）

表3 主要外科科室非計劃再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)（例）

表4 近三年相關(guān)臨床科室患者滿意度單項條目評分均值（分，±s）

表4 近三年相關(guān)臨床科室患者滿意度單項條目評分均值（分，±s）

科 室 產(chǎn)科 肝膽外科（腔鏡主要應(yīng)用科室）2015 2016 2017 2015 2016 2017 1、您對醫(yī)生告知您疾病診斷及病情變化的滿意度2、您對醫(yī)生建議檢查項目或治療方案時，征求您意見的滿意度3、您對這次住院過程的總體滿意度81．07±6．3486．33±6．0089．01±7．3473．80±5．2080．42±7．0582．28±6．44 79．42±7．2084．60±8．0985．23±6．0684．60±4．0986．54±5．3689．01±3．34 71．22±6．5873．05±7．9382．28±6．4480．04 ± 7．9384．60 ± 8．0988．35 ±5．50

表4 續(xù)表

下一步計劃：由我院制定的清單核查體系將在實踐中持續(xù)完善，并設(shè)置和細(xì)分更多安全監(jiān)管環(huán)節(jié)，例如《局部麻醉手術(shù)安全核查表》《纖維支氣管鏡安全核查表》和《急危重病員院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)表單》等。該體系含量在不斷擴(kuò)展的同時，也希望由國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)起，全國多家醫(yī)院合作，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)，建立多中心多學(xué)科研究模式，形成醫(yī)療安全核查體系的網(wǎng)絡(luò)化平臺監(jiān)管和資源共享機(jī)制[12]，讓核查體系在我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中持續(xù)體現(xiàn)價值效能。