胃手術(shù)后并發(fā)膽石癥56例臨床探討

魏 旭

（沈陽維康醫(yī)院，遼寧 沈陽 110021）

隨著人們飲食習(xí)慣的改變以及飲食方式的改變使得胃腸疾病的發(fā)病率在不斷的增加。胃手術(shù)后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥的報道不多見，臨床病例也比較少，但是近年來研究顯示胃手術(shù)后并發(fā)膽結(jié)石的患者越來越多，因此引起廣大學(xué)者的注意[1]。本次我們回顧分析收治的胃手術(shù)并發(fā)膽結(jié)石的患者資料，分析發(fā)生膽結(jié)石的原因，并給出治療方法，最后討論預(yù)防的措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年8月至2017年6月經(jīng)過胃手術(shù)后出現(xiàn)膽結(jié)石并發(fā)癥的56例患者，男性患者33例，女性患者23例，年齡（55.0±2.3）歲，所有的患者在手術(shù)前均沒有發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石和其他膽道疾病。疾病類型：胃潰瘍25例，15例胃癌，16例十二指腸潰瘍。Ⅰ式21例，畢Ⅱ式17例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)9例，迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除術(shù)7例，全胃切除2例。所有的患者術(shù)后均出現(xiàn)膽石癥，其中26例為結(jié)石性膽囊炎，13例靜息性膽囊炎結(jié)石，12例膽總結(jié)石，5例肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.2 治療方法：根據(jù)患者的病情以及病癥見對癥治療，采取膽囊切除術(shù)23例，膽囊切除加胃竇切除+T管引流15例，保守治療10例，膽囊切除膽腸吻合術(shù)8例。

1.3 觀察項目及判定指標(biāo)：臨床療效分為治愈、好轉(zhuǎn)以及無效，其中治愈：患者的相關(guān)臨床體征消失，好轉(zhuǎn)：患者相關(guān)臨床體征改善；無效：體征沒有變化甚至出現(xiàn)加重現(xiàn)象[2]。

2 結(jié) 果

經(jīng)過積極的治療后，所有的患者均康復(fù)，56例患者中治愈48例，好轉(zhuǎn)8例，沒有患者為治療無效，具體的治療效果見表1。

表1 56例患者臨床治療效果

3 討 論

3.1 膽道結(jié)石癥形成原因：臨床研究顯示胃手術(shù)后出現(xiàn)膽石癥的原因與手術(shù)后機(jī)體神經(jīng)體液的改變以及機(jī)械性和炎癥等相關(guān)，因此可以認(rèn)為胃手術(shù)后的膽石癥是由于術(shù)后消化道的生理紊亂造成的?？梢詫⒕唧w的因素分為神經(jīng)因素、炎癥因素以及體液因素等。首先是神經(jīng)因素：迷走神經(jīng)干是膽支的膽囊運(yùn)動神經(jīng)，全胃切除術(shù)以及胃癌根治術(shù)后會切斷患者的迷走神經(jīng)干，而胃潰瘍的患者在手術(shù)時會切除大部分的胃，也會對迷走神經(jīng)干具有一定的損傷，迷走神經(jīng)干的損傷使得膽囊運(yùn)動神經(jīng)的完整性受到破壞，減弱了膽囊的神經(jīng)支配能力，降低了膽囊的收縮和張力，造成了膽汁的堆積，最終導(dǎo)致膽結(jié)石形成。對于體液因素：酸性食物以及脂肪進(jìn)入十二指腸后將對使得膽囊收縮，以上的行為會刺激膽囊排空，當(dāng)患者的胃部切除部分或者全部切除后，將會導(dǎo)致胃部分泌功能的降低，缺乏胃酸另外經(jīng)過消化的食物不能由十二指腸進(jìn)入到空腸，影響了消化道激素的分泌，最終導(dǎo)致膽石癥發(fā)生。炎癥因素：胃手術(shù)后腸道功能減退，膽以及十二指腸的運(yùn)輸能力下降，食物在十二指腸內(nèi)堆積，導(dǎo)致腸道液體的逆流，細(xì)菌繁殖，因此導(dǎo)致膽石癥。機(jī)械性的因素：手術(shù)后將會出現(xiàn)不同程度的膽道周圍組織的粘連，從而阻礙了膽囊的收縮功能，使得膽汁滯留最終出現(xiàn)結(jié)石[3]。

3.2 預(yù)防措施：本次我們參考膽石癥形成的原因?qū)︻A(yù)防措施進(jìn)行總結(jié)，主要為2個方面，首先是規(guī)范手術(shù)的操作，然后是選擇合理的手術(shù)方法。首先需要對手術(shù)操作方法進(jìn)行規(guī)范，隨著胃手術(shù)后膽石癥發(fā)生的認(rèn)識深入，醫(yī)護(hù)人員要參考膽石癥發(fā)生的原因，在安全的實(shí)施胃手術(shù)的基礎(chǔ)上，最大程度的保護(hù)迷走神經(jīng)干等組織，盡量的減少術(shù)后膽石癥的發(fā)生。

然后是手術(shù)方式的選擇。首先應(yīng)該盡量的采取保留十二指腸通路的手術(shù)方式[4]，所以對于胃大部分切除術(shù)的患者盡量的選擇畢Ⅰ式手術(shù)治療，如果必須要進(jìn)行畢Ⅱ式的治療，首先應(yīng)該要保護(hù)好迷走神經(jīng)干，減少對膽道系統(tǒng)的傷害。對于需要進(jìn)行全胃切除的患者，Pezzolla等[5]提示Roux-Y食管空腸吻合術(shù)術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)生率明顯的比空腸間置吻合術(shù)高，因此提示我們在實(shí)施全胃切除術(shù)時最好選擇空腸間置吻合術(shù)，使得食物可以順利的通過十二指腸，減少膽石癥的發(fā)生概率。而對于不能保留十二指腸通道的手術(shù)，在術(shù)后膽管異常運(yùn)動以及結(jié)石沒有形成之前，需要考慮預(yù)防性的膽囊切除或者行十二指腸乳頭切開術(shù)來促進(jìn)膽汁的排流。此外在進(jìn)行手術(shù)的時候動作要輕柔，在對胃小彎血管進(jìn)行分離時要盡量的避開大塊的結(jié)扎，緊緊的貼著壁管將血管弓的胃小彎前后分支切斷然后結(jié)扎，盡量不傷害迷走神經(jīng)干。術(shù)后止痛藥使用的時候最好不用嗎啡類藥物，建議患者盡早下床活動，盡快使得胃腸蠕動功能恢復(fù)。最后要建議患者術(shù)后定期的進(jìn)行腹部和肝臟部位的彩超隨訪，如果發(fā)現(xiàn)收縮功能不良，要盡快的應(yīng)用外源性膽囊收縮素以及消炎利膽藥物進(jìn)行治療，改善膽囊的收縮功能，促進(jìn)膽汁的排泄，減少膽石癥的發(fā)生概率。

綜上所述，本次我們對胃手術(shù)后并發(fā)膽石癥的56例患者資料進(jìn)行回顧分析，分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)因素、炎癥因素以及體液因素等是導(dǎo)致胃手術(shù)后出現(xiàn)膽石癥的原因，然后我們根據(jù)患者的具體病癥以及原因進(jìn)行膽囊切除術(shù)、膽囊切除加胃竇切除+T管引流、保守治療、膽囊切除膽腸吻合術(shù)等治療方式，經(jīng)過治療后56例患者均獲得滿意的效果，沒有出現(xiàn)治療無效的病例。此外，我們還對胃手術(shù)預(yù)防膽石癥出現(xiàn)的情況進(jìn)行分析，根據(jù)不同的手術(shù)方式給予了相應(yīng)的建議，希望通過這些建議可以降低后續(xù)胃手術(shù)后膽石癥的發(fā)生概率，保證患者的健康。最后，通過本次的綜合分析結(jié)合文獻(xiàn)的相關(guān)報道我們均認(rèn)為：神經(jīng)損傷、炎癥以及機(jī)械性的刺激是導(dǎo)致胃手術(shù)后并發(fā)膽石癥的主要原因，在治療的過程中需要選擇合理的手術(shù)方式減少其發(fā)生，減輕患者負(fù)擔(dān)，為更多的患者帶來健康的福利。