主動式無痛護理模式在股骨骨折老年患者圍術期中的應用

肖玉鳳 蔣彩霞 張 錦

股骨骨折是我國老年患者常見骨折類型且呈現(xiàn)發(fā)病率增長態(tài)勢，手術干預雖具備較確切治療效果，但受老年群體普遍全身情況較差的影響，治療期易致原有基礎疾病及多種并發(fā)癥的誘發(fā)或加重，故屬于高復雜性、高風險性手術[1]。所有的股骨骨折手術患者都不可避免地會受到疼痛困擾。疼痛不但嚴重影響護理對象身心舒適度與睡眠質(zhì)量[2]，且會形成復雜的生理反應而誘發(fā)高血糖、高血壓、肺部疾病等[3-4]。故探索積極有效的老年股骨骨折手術患者無痛護理模式至關重要。我們嘗試采用主動式無痛護理對股骨骨折老年護理對象施加干預，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2—12月收住于我院的股骨骨折老年手術病例72例作為研究對象，所有入選者均為單側股骨骨折，未合并顱腦、內(nèi)臟損傷，接受內(nèi)固定術，排除并存嚴重認知障礙或無法配合完成功能鍛煉者。其中，男37例，女35例；平均年齡(68.24±3.26)歲；骨折部位為股骨頸30例、股骨粗隆間34例、股骨干8例；骨折原因為跌倒22例、車禍 40例、重物砸傷10例；合并1種基礎疾病者32例，合并2種基礎疾病者31例，合并3種及以上基礎疾病者9例。按隨機數(shù)字表法分作觀察組與對照組各36例，2組年齡、性別、基礎疾病、骨折部位、骨折原因比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實施方法

對照組接受股骨骨折圍術期常規(guī)疼痛護理，含術前疼痛教育、術后疼痛評估與遵囑疼痛控制。觀察組接受主動式圍術期無痛護理模式干預，具體實施方式如下。①主動學習無痛管理技術。組建無痛管理小組，護士長為組長，護理全員為組員，疼痛科?？谱o士、骨科及康復科醫(yī)師為指導顧問，小組每周接受1次無痛管理培訓，培訓老師由小組指導顧問輪流擔任；團隊小組成員在服務中遇到無痛管理疑難個案時可隨時在無痛管理微信群中發(fā)布患者情況及當前難點，共同探討個性化無痛管理策略。②主動規(guī)范。組長與顧問指導者等協(xié)作編制股骨骨折老年手術患者無痛管理護理路徑，以緩解控制股骨骨折老年患者疼痛為路徑管理目標,以認知行為技術理論為指導,納入疼痛評估及反饋、心理情緒支持、疼痛宣教、術后疼痛控制、術后無痛功能鍛煉、非藥物鎮(zhèn)痛技術、院外疼痛延續(xù)管理等一系列無痛管理行為及流程，并形成文字版供小組成員學習與實踐。③主動評估與主動處理。以視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[5]為疼痛程度測評工具，當班護士于護理對象入院2 h內(nèi)完成首評，復評時間為每日晨間、執(zhí)行疼痛控制醫(yī)囑后及術后。評分在5分以下時，護理人員在自身工種權限范圍內(nèi)主動施以無痛護理，包括治療方案價值傳播、疼痛教育與心理支持；評分>5分時，主動及時匯報至經(jīng)管醫(yī)師/值班醫(yī)師，遵囑執(zhí)行疼痛控制后1 h時主動復評，反復進行直至評分降至5分以下。術后主動啟動階梯式鎮(zhèn)痛護理，VAS評分≤3分時，給予塞來昔布(西樂葆) 口服止痛；評分4～6分時，加用弱阿片類(曲馬多、可待因)口服；評分≥7分時，給予西樂葆+弱阿片類(嗎啡等)，同時加用抗抑郁焦慮及鎮(zhèn)靜藥物等。④主動護理拓展。熱情、真誠、關切地開展護患交流，對疾病治療康復知識行專項溝通，傳播治療方案價值、圍術期有效配合方式、術后康復技巧、疼痛管理等知識，消減護理對象負面情緒，助其堅信遵囑配合無痛管理即可取得可靠鎮(zhèn)痛效果與良好預后。疼痛評分≤3分時，由當班護士施以心理疏導安撫；評分4～6分時，請經(jīng)管/值班醫(yī)師介入心理干預；評分≥7分時，請?zhí)弁磳？谱o士介入心理干預。此外，以護理對象實際情況為據(jù)，單一或綜合施以抬高患肢、牽引、冷敷等非藥物鎮(zhèn)痛技術，于骨科、康復科醫(yī)師指導下協(xié)助護理對象開展術后無痛功能鍛煉活動。

1.3 評價方法

①于實施疼痛護理前后采用VAS[5]對2組股骨骨折老年手術護理對象行疼痛程度測評，0～10分代表無痛感至不可忍受之劇痛，分值越高提示疼痛程度越高；②以Harris指數(shù)評分[6]為工具測評2組實施干預后關節(jié)功能，含4項測評內(nèi)容，滿分100分，≥90分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為中、<70分為差。于術后12周比較，2組老年護理對象的關節(jié)功能優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組VAS評分的比較

干預前，2組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；干預后，觀察組VAS評分顯著低于對照組(表1)。

表1 干預前后2組VAS評分比較分)

2.2 2組患者關節(jié)功能優(yōu)良率的比較

觀察組干預后關節(jié)功能優(yōu)良率為88.89%(32/36),高于對照組的69.44%(25/36),2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.126，P=0.042)，具體見表2。

表2 2組干預后關節(jié)功能情況 (例)

3 討論

3.1 主動無痛管理可獲得較好的疼痛控制效果

主動式無痛管理的應用，首先從護理團隊層次普及、滲透、更新無痛管理理念與方式，讓護理人員通過主動的疼痛管理培訓來強化疼痛管理意識與認知，主動樹立降低股骨骨折老年手術護理對象疼痛困擾度的人文護理目標，主動接受規(guī)范化無痛管理路徑的指引督導，進而以主動護理意識科學、規(guī)范、有效地進行疼痛評估與疼痛處置，并主動從自身角色優(yōu)勢與職能出發(fā)，開展心理護理以發(fā)揮心理支持對疼痛程度的消減效應，引入與落實多種非藥物鎮(zhèn)痛技術以輔助增強無痛管理效果，合理降低鎮(zhèn)痛用藥頻次與量以消減用藥不良反應所致次生傷害，并協(xié)助護理對象正確、有效開展術后無痛功能鍛煉活動。在主動式無痛管理模式下，護理人員的無痛管理行為呈現(xiàn)出高度自覺性與預見性、科學有序性與人文創(chuàng)新性，推動其自傳統(tǒng)的被動式無痛醫(yī)囑執(zhí)行者轉型為主動的無痛管理探索者與踐行者，可先于疼痛對患者造成嚴重身心困擾之前或先于疼痛持久存在、逐步升級之前以精準評估結果為據(jù)開展前瞻性、合理性、科學性減痛鎮(zhèn)痛護理活動，故而可獲得較好的無痛管理效果，正如表1所示，觀察組干預后VAS評分低于對照組。

3.2 主動無痛管理可促進股骨骨折老年手術患者的術后康復

黃淼等[7]研究結果提示，良好的無痛管理具備較好的促股骨骨折病例術后康復效果。表2數(shù)據(jù)顯示，觀察組干預后關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，與黃淼等[7]的研究結論一致。我們認為這主要是因為當護理對象疼痛得以有效控制時，其執(zhí)行術后功能鍛煉的意愿亦得以增強，與此同時，本研究所提供的術后無痛功能鍛煉協(xié)助亦為觀察組老年護理對象功能鍛煉的落實奠定了可靠的技術支持。既往老年護理對象術后功能鍛煉的低依從性主要源于其擔心或?qū)嶋H感受到早期功能鍛煉所致的疼痛加劇，從而對術后功能鍛煉產(chǎn)生懼怕與抗拒心理及行為[8-10]。本研究開展主動無痛管理干預，由接受過專項無痛管理培訓的護理人員，依據(jù)建立于科學循證基礎上的、規(guī)范化的圍術期無痛管理路徑開展專項護理活動，在及時、適時的疼痛初評、復評結果指示下，主動于自身職責權限范圍內(nèi)或主動聯(lián)合醫(yī)師開展減痛鎮(zhèn)痛干預，并主動將無痛管理行為合理地拓展至心理護理領域與非藥物鎮(zhèn)痛領域，成功降低了股骨骨折老年手術護理對象術后疼痛程度，助其消除與控制疼痛恐懼心理，愿意在護理人員協(xié)助下通過無痛術后功能鍛煉技術積極有效地進行康復活動，最終贏得了良好的術后康復結局。