慢性疾病實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的管理效果評價(jià)

趙瑞華 王健 楊穎 劉躍勝

【摘要】 目的 研究探討老年慢性疾病健康管理中實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果。方法 100例老年慢性疾病患者， 均實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式管理， 比較實(shí)施前后患者的健康知識掌握度評分、服藥依從性、血壓指標(biāo)、血糖指標(biāo)。結(jié)果 實(shí)施后， 患者的健康知識掌握度評分（86.47±11.69）分、治療總依從率96%均高于實(shí)施前的（74.58±9.53）分、83%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施后， 患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于實(shí)施前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在社區(qū)老年慢性疾病患者健康管理中實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)， 可有效提高患者的疾病認(rèn)知度和服藥依從性， 控制其血壓、血糖水平。

【關(guān)鍵詞】 慢性疾病;健康管理;家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.110

慢性疾病在我國的發(fā)病人數(shù)龐大， 對我國居民的生命健康造成嚴(yán)重的影響， 為做好慢性疾病患者（尤其是老年患者）的健康管理工作， 近年來， 家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式逐漸被推廣至社區(qū)健康管理中， 本研究旨在探討實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在老年慢性疾病健康管理中的應(yīng)用效果， 針對100例老年慢性疾病患者開展研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年1月～2018年6月于本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記建檔的100例老年慢性疾病患者作為研究對象， 年齡60～83歲， 平均年齡（71.09±8.51）歲;男53例， 女47例?；颊呔鶎ρ芯恐橥狻?/p>

1. 2 方法 對患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式管理， 與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約， 簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》， 制定健康管理計(jì)劃， 1次/周， 對患者血壓、血糖進(jìn)行測量， 做好其血壓和血糖的監(jiān)測工作;每個(gè)月1次進(jìn)行上門隨訪， 了解患者的用藥情況， 對其用藥方面存在的錯(cuò)誤認(rèn)知予以糾正， 向患者及其家屬強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性， 并對可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)予以提前告知， 提出合理建議和幫助;每3個(gè)月在社區(qū)內(nèi)開展1次慢性疾病健康知識講座， 通知社區(qū)內(nèi)慢性疾病患者準(zhǔn)時(shí)參與。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較實(shí)施前后患者的健康知識掌握度評分（評估工具為自制的健康知識調(diào)查問卷， 總分0～100分， 患者得分越高， 其對健康知識的掌握度越好）、服藥依從性（根據(jù)患者入組后3個(gè)月內(nèi)服藥情況進(jìn)行評估， 堅(jiān)持按照醫(yī)囑服藥即完全依從;堅(jiān)持服藥但未嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥即部分依從;未能堅(jiān)持服藥即不依從。總依從率=完全依從率+部分依從率）、血壓指標(biāo)（包括收縮壓、舒張壓）、血糖指標(biāo)（包括空腹血糖、餐后2 h血糖）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施后， 患者的健康知識掌握度評分、治療總依從率均高于實(shí)施前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1， 表2。實(shí)施后， 患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于實(shí)施前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

慢性疾病主要是指除傳染病以外的慢性疾病， 其發(fā)病人群以老年人為主， 病程漫長， 病情遷延不愈， 主要有糖尿病、高血壓、冠心病等， 對人體內(nèi)心臟、腎臟等重要臟器的損害較嚴(yán)重[1-4]。近年來， 隨著老齡化趨勢的加劇， 我國慢性疾病的發(fā)病率出現(xiàn)增高， 其導(dǎo)致死亡的人數(shù)在全國總死亡人數(shù)中占比約為86.6%， 嚴(yán)重威脅到居民的生命健康[5， 6]。

由于慢性疾病的病程漫長， 多歸屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行統(tǒng)一管理， 而做好社區(qū)慢性疾病患者的健康管理關(guān)系到慢性疾病的病情控制。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是一種新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式， 主要是由社區(qū)慢性疾病患者與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》， 由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生定期對患者進(jìn)行隨訪， 對其開展健康宣教工作， 可有效加強(qiáng)醫(yī)患間的溝通， 增強(qiáng)患者對疾病知識的了解， 還可有效督促患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥， 提高其治療依從性， 使其血壓、血糖控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)[7-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)， 實(shí)施后， 患者的健康知識掌握度評分（86.47±11.69）分、治療總依從率96%均高于實(shí)施前的（74.58±9.53）分、83%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施后， 患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于實(shí)施前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。充分說明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式應(yīng)用于社區(qū)老年慢性疾病患者健康管理中切實(shí)可行， 可有效起到提高健康認(rèn)知、提高服藥依從性、加強(qiáng)血壓及血糖控制效果等作用。

綜上所述， 在社區(qū)老年慢性疾病患者健康管理中實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)， 可有效提高患者的疾病認(rèn)知度和服藥依從性， 控制其血壓、血糖水平。

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[收稿日期：2018-10-09]