人工晶狀體鞏膜固定術(shù)的手術(shù)進(jìn)展

王鑫瑩，王 婷，劉 平

0引言

常見的囊袋支撐不足原因包括外傷、復(fù)雜的白內(nèi)障手術(shù)、馬凡綜合征、同型胱氨酸尿癥、Weill-Marchesani綜合征、亞硫酸鹽氧化酶缺乏癥、剝脫綜合征、嚴(yán)重的感染或炎癥，如眼內(nèi)炎或葡萄膜炎都可能損害囊膜的強(qiáng)度[1]。60%的馬凡綜合征患者可發(fā)生晶狀體脫位[2]。對(duì)于無法常規(guī)植入人工晶狀體的患者，可選擇植入前房型、虹膜夾型及后房型人工晶狀體。由于后房型人工晶狀體處于生理位置，并發(fā)癥相對(duì)少，近年來得到了廣泛發(fā)展，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方法可分為以下三大類：人工晶狀體鞏膜縫線固定術(shù)、無縫合鞏膜層間人工晶狀體襻固定術(shù)、生物膠人工晶狀體襻鞏膜固定術(shù)，現(xiàn)綜述如下。

1鞏膜縫線固定術(shù)

Malbran在1986年首次報(bào)道了后房型人工晶狀體的鞏膜縫線固定術(shù)，經(jīng)長期改良發(fā)展現(xiàn)已衍生出多種手術(shù)方法。手術(shù)方式按進(jìn)針方向不同分為外入路的ab externo和經(jīng)角膜切口進(jìn)針內(nèi)入路的ab interno術(shù)式。根據(jù)進(jìn)針部位不同分為經(jīng)睫狀溝固定和睫狀體扁平部固定。按固定點(diǎn)位有一、二、三、四[3]點(diǎn)固定術(shù)?？p合結(jié)的遮蓋可采用制作鞏膜瓣、鞏膜溝、縫合結(jié)旋轉(zhuǎn)入眼內(nèi)的方法進(jìn)行處理，隨后還出現(xiàn)了無需縫合結(jié)的懸吊技術(shù)。

Lewis報(bào)道了傳統(tǒng) ab externo術(shù)式，該術(shù)式為大切口，需制作鞏膜瓣的兩點(diǎn)固定術(shù)。自從該術(shù)式報(bào)道以來，經(jīng)不斷改良，簡化手術(shù)步驟，出現(xiàn)了多種效果更佳、并發(fā)癥更少的手術(shù)術(shù)式。例如此后出現(xiàn)了應(yīng)用折疊型人工晶狀體的小切口技術(shù)。應(yīng)用襻上有孔眼的人工晶狀體的套圈技術(shù)，既將縫線穿過襻上的小孔并套在晶狀體襻上，無需在晶狀體襻上打結(jié)。眼內(nèi)炎為嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，主要與縫合結(jié)暴露有關(guān)?，F(xiàn)有的遮蓋縫合結(jié)的方法包括制作鞏膜瓣，鞏膜溝[4]和縫合結(jié)旋轉(zhuǎn)入眼內(nèi)[3]，通過這些方法降低潛在并發(fā)癥的發(fā)生率。鞏膜溝為鞏膜線狀板層切口。 Lewis[3]報(bào)道的術(shù)式為無需制鞏膜瓣，將縫合結(jié)旋轉(zhuǎn)入眼內(nèi)的四點(diǎn)固定技術(shù)，需利用有孔型晶狀體襻，以外入路式進(jìn)針，從同側(cè)折返再次穿過眼球，從上方角膜緣切口將兩根縫線牽出眼球并從中間剪斷，兩斷端穿過各自的晶狀體襻孔打結(jié)，結(jié)旋轉(zhuǎn)出眼球后植入晶狀體，拉緊縫線使晶狀體位正、打結(jié)，最后再次將縫合結(jié)旋轉(zhuǎn)入眼內(nèi)。Lewis的傳統(tǒng)ab externo技術(shù)是鞏膜縫合多種變化的基礎(chǔ)，進(jìn)針方向、進(jìn)針部位、縫合結(jié)遮蓋方法、固定點(diǎn)位、晶狀體襻固定方法、切口大小等因素可隨意組合，衍生出了多種多樣的手術(shù)技術(shù)。

Szurman等[5]報(bào)道了一種不需縫合固定和制作鞏膜瓣的Z形縫合技術(shù)。從睫狀溝進(jìn)針，以Z型走行在鞏膜平面穿行固定。距角膜緣1.3mm處平行于角膜緣進(jìn)針，每條縫合長度為3～4mm。每側(cè)在鞏膜內(nèi)穿行5次即可承受足夠拉力并保持晶狀體穩(wěn)定。經(jīng)長期隨訪(平均隨訪時(shí)間22.4mo)，晶狀體穩(wěn)定居中，無傾斜或扭轉(zhuǎn)、無鞏膜萎縮、縫線暴露、侵蝕、松動(dòng)或慢性炎癥的癥狀。該術(shù)式簡單快速，優(yōu)勢在于無結(jié)固定，通過避免縫合結(jié)而減少相關(guān)并發(fā)癥，此外還可用于各種其他植入物的固定，結(jié)膜切口小，不需要制鞏膜瓣或鞏膜溝。

Hoffman等[6]通過透明角膜切口制作鞏膜口袋，雙臂縫合針兩次穿過結(jié)膜和全層鞏膜，再通過角膜切口取出縫線末端，打結(jié)時(shí)縫合結(jié)則自然劃入鞏膜口袋內(nèi)。與傳統(tǒng)方法相比，該方法避免了結(jié)膜剝離和鞏膜燒灼;制作鞏膜口袋可避免縫合切口并提供更大的縫合面積;該術(shù)式為四點(diǎn)固定，不需旋轉(zhuǎn)縫或掩蓋縫合結(jié)。

在手術(shù)過程中，如果縫線在兩端受力不均 ，則晶狀體會(huì)向固定不牢的一側(cè)松弛。另外，術(shù)中確定人工晶狀體的中心位置亦較難?？p線兩端張力相等且適當(dāng)以及確定固定的中心位置都是維持人工晶狀體居中性的必要條件。Choi等[7]介紹的改良鞏膜固定法，在晶狀體襻結(jié)旁1mm處增加一個(gè)環(huán)結(jié)起止回閥作用，該方法可防止人工晶狀體出現(xiàn)傾斜或偏位。

在一項(xiàng)研究中，使用10-0聚丙烯縫線，平均隨訪6a時(shí)間，有27.9%的病例出現(xiàn)縫線斷裂[8]。近年來關(guān)于縫線的材料也有進(jìn)一步發(fā)展，Gore-Tex縫線[9]是一種不可吸收的聚四氟乙烯單絲縫線，其抗拉強(qiáng)度比常用的聚丙烯縫線強(qiáng)很多。目前，Gore-Tex縫線常用于心臟瓣膜和血管手術(shù)，該縫線應(yīng)用于眼科手術(shù)可降低縫線斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。Khan等[9]術(shù)后隨訪中未出現(xiàn)縫線斷裂，該手術(shù)將玻璃體切除術(shù)與鞏膜固定術(shù)相結(jié)合，利用玻璃體切除術(shù)形成的通道進(jìn)行縫線固定，為四點(diǎn)固定有孔型人工晶狀體的術(shù)式。

縫線固定術(shù)的并發(fā)癥包括驅(qū)逐性出血，其風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨手術(shù)時(shí)間和操作的增加而增加，當(dāng)眼球處于低張力狀態(tài)時(shí)，這種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。因此在做鞏膜穿刺時(shí)應(yīng)保持前房閉合，利用鞏膜隧道代替角膜切口可避免因眼球低張力導(dǎo)致的眼球壁塌陷，此外還避免了穿刺針夾住玻璃體而將其嵌在固定點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥還包括黃斑囊樣水腫,視網(wǎng)膜脫離,以及縫合相關(guān)并發(fā)癥:人工晶狀體脫位或傾斜[10]、由于縫線經(jīng)過色素層導(dǎo)致眼內(nèi)出血、鞏膜瓣隨時(shí)間萎縮、縫線磨損斷裂和眼內(nèi)炎。雖然固定點(diǎn)越多，穩(wěn)定性越好，偏位和傾斜發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越小，但多次穿過眼球壁引起的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也越高。

在Kokame等[11]研究中，共隨訪118眼，平均隨訪時(shí)間6(2.0～24.75)a。69眼(58.5%)視敏度提高，29眼(24.6%)不變，20眼(16.9%)下降。116眼(98.3%)人工晶狀體位正，共出現(xiàn)了1眼縫線斷裂，1眼晶狀體襻斷裂、3眼角膜水腫、2眼視網(wǎng)膜脫離、6眼青光眼且最終發(fā)展至絕對(duì)期、1眼新生血管性青光眼、1眼急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、6眼縫合線結(jié)暴露，發(fā)現(xiàn)后均行移植物覆蓋術(shù)遮蓋縫合結(jié)，為防止縫線末端刺穿結(jié)膜，術(shù)中均使用低溫?zé)破魅刍p線末端，使其呈球狀，因此未發(fā)生與線結(jié)暴露相關(guān)的眼內(nèi)炎。

2無縫合鞏膜層間人工晶狀體襻固定術(shù)

Scharioth等[12]首次提出無縫合鞏膜層間人工晶狀體襻固定術(shù)，通過晶狀體襻周圍形成的瘢痕組織獲得人工晶狀體的穩(wěn)定性。行標(biāo)準(zhǔn)三切口玻璃體切除術(shù)后，在距離角膜緣1.5～2mm的睫狀溝處用24G MVR刀行鞏膜穿刺術(shù)，在與該穿刺點(diǎn)成180°對(duì)稱的點(diǎn)上重復(fù)該操作。接著在兩端各做末端與穿刺點(diǎn)相連、平行于角膜緣、長2～3mm的1/2板層鞏膜隧道。植入人工晶狀體，用25G網(wǎng)膜鑷將晶狀體襻拉出鞏膜穿刺點(diǎn)，再將晶狀體襻植入鞏膜隧道內(nèi)。最后縫合鞏膜穿刺點(diǎn)、鞏膜隧道末端及結(jié)膜。該技術(shù)自出現(xiàn)以來得到廣泛應(yīng)用，但在某些情況下植入晶狀體襻可能很困難，隨后出現(xiàn)了玻切(TSV)套管針輔助的無縫合鞏膜固定技術(shù)。Prenner等[13]應(yīng)用23G套管針做鞏膜隧道，并且當(dāng)術(shù)者手在鼻側(cè)操作穿刺鞏膜隧道時(shí)也變得舒適和容易許多。

Yamane等[14]提出了一項(xiàng)改良術(shù)式稱為雙針技術(shù)，首先完成玻璃體切除、人工晶狀體植入等步驟，為了防止人工晶狀體落入玻璃體腔，需保留一條人工晶狀體襻在眼外。在距角膜緣2mm處，用30G套管針與角膜緣成一定角度，經(jīng)結(jié)膜穿刺鞏膜進(jìn)入眼內(nèi)。將晶狀體襻置入30G針管腔內(nèi)之后將襻拖出眼外。將晶狀體襻末端灼燒膨大，再調(diào)整晶狀體襻將其送回至鞏膜隧道，膨大的晶狀體襻末端在鞏膜隧道外起固定作用。在對(duì)100眼進(jìn)行的術(shù)后隨訪得出，人工晶狀體固定準(zhǔn)確，軸向穩(wěn)定性好，平均傾斜角度為3.4°±2.5°，術(shù)后并發(fā)癥包括虹膜夾持8眼(8%)，玻璃體出血5眼(5%)，囊狀黃斑水腫1眼(1%)。術(shù)后未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎或人工晶狀體脫位的并發(fā)癥。

Todorich等[15]針對(duì)無縫合鞏膜固定術(shù)進(jìn)行的隨訪研究共納入122眼，平均隨訪時(shí)間1.52 (0.4～4.5) a。平均最佳矯正視力較術(shù)前提高。共出現(xiàn)27眼(22.1%)玻璃體出血，為最常見的圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥，其中18眼(15.5%)出血自行消退，8眼(6.6%) 患者需要再次行玻璃體切除術(shù);26眼(21.3%)出現(xiàn)黃斑囊樣水腫;人工晶狀體傾斜、偏位、晶狀體襻斷裂、脫落共13眼(10.7%);1眼(0.8%)無菌性眼內(nèi)炎;4眼(3.3%)患者在術(shù)中出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，經(jīng)術(shù)中激光治療，3眼未出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有1眼進(jìn)展為視網(wǎng)膜脫離。術(shù)中應(yīng)用20G內(nèi)窺鏡及UBM動(dòng)態(tài)觀察人工晶狀體位置，發(fā)現(xiàn)人工晶狀體光學(xué)區(qū)位正，晶狀體襻剛好植入睫狀溝且平行于鞏膜面，晶狀體襻無暴露。該術(shù)式目前效果良好，且避免了縫合相關(guān)的并發(fā)癥。由于仍需縫合鞏膜及結(jié)膜切口，該技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展出了如下術(shù)式。

3生物膠人工晶狀體襻鞏膜固定術(shù)

生物膠人工晶狀體襻鞏膜固定術(shù)由Agarwal等[16]首次提出，在適當(dāng)位置打開結(jié)膜并放置眼內(nèi)灌注管(ACM)以維持前房，在距離角膜緣1.5mm、互成180°的兩點(diǎn)制作2.5mm×3.5mm大小的鞏膜瓣。進(jìn)行玻璃體切除，在鞏膜瓣下，距角膜緣1.5mm處用22G針穿刺入前房。植入人工晶狀體，用25G網(wǎng)膜鑷將晶狀體襻拉出鞏膜穿刺點(diǎn)。蛋白膠固定晶狀體襻并封閉鞏膜瓣。植入晶狀體時(shí)為防止晶狀體在前房內(nèi)滑動(dòng)，需助手配合用網(wǎng)膜鑷固定住晶狀體襻尖端，

此后經(jīng)改良出現(xiàn)的握手技術(shù)成為整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵步驟，術(shù)中需額外做鞏膜切口，晶狀體襻在兩個(gè)網(wǎng)膜鑷間持續(xù)轉(zhuǎn)移直到晶狀體襻被拉出眼外。該技術(shù)為手術(shù)提供了更良好的操作性，如解決了術(shù)中晶狀體襻滑落的問題。且有利于維持眼球的閉合性[17]

晶狀體襻是提供晶狀體穩(wěn)定性的決定性因素。在白到白(WTW)大(>12mm)的眼睛，應(yīng)對(duì)手術(shù)做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整以獲得最佳眼外段晶狀體襻長度從而使術(shù)后人工晶狀體更加穩(wěn)定。角膜的垂直徑比水平徑小。因此在WTW大的眼睛中，在6點(diǎn)和12點(diǎn)位上做鞏膜瓣優(yōu)于在3點(diǎn)和9點(diǎn)位做瓣[18]。與水平鞏膜瓣相比，制造垂直瓣具有更大的穩(wěn)定性優(yōu)勢，因?yàn)榇怪狈较蚓铙w襻跨越的距離更小。

該技術(shù)獲得的術(shù)后效果十分可觀，裸眼視力和矯正視力都有顯著改善[19-21]。且避免了縫合的需要及相關(guān)并發(fā)癥。但仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：(1)術(shù)中的鞏膜切口可能導(dǎo)致虹膜根部離斷。(2)晶狀體襻扭曲或斷裂，使用三片式可折疊晶狀體可減少其發(fā)生。(3)晶狀體植入過快或其他錯(cuò)誤導(dǎo)致的人工晶狀體落入玻璃體腔。(4)人工晶狀體偏位。兩鞏膜瓣大小不一致、兩鞏膜瓣或鞏膜穿刺通道不在180°完全對(duì)稱的位置，人工晶狀體的矢量力不在一條直線上易導(dǎo)致晶狀體偏位。UBM顯示術(shù)后17.4%眼出現(xiàn)人工晶狀體輕微傾斜[22]，3.3%的病例出現(xiàn)人工晶狀體偏位[23]。(5)前房出血、角膜內(nèi)皮失代償、黃斑囊樣水腫[19，23]。

Mohan等[20]研究共隨訪94眼，平均隨訪時(shí)間2a。其中77眼(84.6%)最佳矯正視力提高或與術(shù)前一致，14眼視力下降，共出現(xiàn)3眼(3.29%)晶狀體傾斜，2眼(2.19%)大皰性角膜病變，2眼(2.19%)移植物免疫排斥，4眼(4.25%)青光眼，3眼(3.29%)黃斑水腫，1眼(1.09%)視網(wǎng)膜前膜，4眼(4.25%)玻璃體出血。

4小結(jié)

后房型人工晶狀體懸吊術(shù)使晶狀體更接近生理位置，獲得良好視覺效果的同時(shí)減少并發(fā)癥。人工晶狀體作為機(jī)械屏障，可阻止玻璃體前移、防止血管活性物質(zhì)向后擴(kuò)散，使得與虹膜-睫狀體炎相關(guān)的并發(fā)癥減少。無論選擇哪種術(shù)式，大部分患者的視力均能得到提高。在大多數(shù)情況下，誘發(fā)因素限制了最佳矯正視力和術(shù)后效果。根據(jù)美國眼部損傷登記處的數(shù)據(jù)，46%的外傷伴隨視網(wǎng)膜損傷[24]。晶狀體損傷本身預(yù)后良好，但手術(shù)最終結(jié)果取決于外傷所涉及的解剖結(jié)構(gòu)。

各種手術(shù)方法在技術(shù)難度、術(shù)后并發(fā)癥等方面各不相同。經(jīng)鞏膜縫線固定術(shù)相對(duì)耗時(shí)，此外還存在縫合線結(jié)暴露和腐蝕的風(fēng)險(xiǎn)，此類患者需長期隨訪，及時(shí)識(shí)別并處理暴露的線結(jié)可預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生。對(duì)于年輕患者，鞏膜瓣法遮蓋縫合結(jié)不可取，因?yàn)殪柲ぐ陼?huì)隨時(shí)間延長趨于萎縮，最好使用旋轉(zhuǎn)線結(jié)、鞏膜溝埋結(jié)、Z型縫合等其他方法遮蓋線結(jié)。經(jīng)典鞏膜縫線固定術(shù)報(bào)道以來，經(jīng)不斷改良發(fā)展，衍生出的多種手術(shù)方法效果已得到檢驗(yàn)。

無縫合鞏膜層間晶狀體襻固定術(shù)為確保晶狀體位正，制作的鞏膜隧道必需保證在同一水平面上，制作上方隧道時(shí)從顳側(cè)向鼻側(cè)穿刺較容易，而制作下方隧道從鼻側(cè)向顳側(cè)穿刺則增加了該操作的難度[25]。大眼球如高度近視的患者，不宜依靠晶狀體襻維持晶狀體穩(wěn)定性，宜采用縫線固定術(shù)。生物膠固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于學(xué)習(xí)曲線短，無縫合相關(guān)并發(fā)癥，能在任何復(fù)雜情況下植入人工晶狀體。但該術(shù)式是一種相對(duì)較新的手術(shù)方法，現(xiàn)發(fā)表的隨訪文獻(xiàn)來自少數(shù)機(jī)構(gòu)，術(shù)后效果良好，但仍需長期隨訪。

由于每個(gè)病例都具有獨(dú)特性，術(shù)者需考慮到不同的變量，保持技術(shù)簡單的同時(shí)，在潛在并發(fā)癥最少的情況下為患者帶來最好的結(jié)果。