糖尿病腎病對(duì)患者左心室結(jié)構(gòu)和功能的影響及危險(xiǎn)因素分析

苑高飛

河南省洛陽(yáng)市新區(qū)人民醫(yī)院 471000

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，2型糖尿病(T2DM)患病率較以往明顯增高，而糖尿病腎病(DN)患病率也隨之增高。DN是慢性腎臟病(CKD)的主要原因，而CKD患者病死的首要原因是不良心血管疾病(CVD)的發(fā)生[1]。CKD患者發(fā)生CVD的早期表現(xiàn)為心功能的損害，其中左心室舒張功能減退、左心室肥厚(LVH)和頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚等是常見(jiàn)的早期表現(xiàn)[2]，故分析DN對(duì)患者心血管損傷的影響并了解其危險(xiǎn)因素對(duì)阻止病情進(jìn)展有積極意義。本研究通過(guò)對(duì)比DN與非糖尿病腎病(NDN)患者心血管損傷特點(diǎn)，分析CKD患者左心室結(jié)構(gòu)及功能損傷的影響因素，從而為CKD患者防治CVD提供臨床參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年4月—2017年6月在我院腎病科收治的CKD患者265例?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷參考美國(guó)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)CKD分期3～5期；(3)非透析患者；(4)對(duì)DN的診斷符合(K/DOQI)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病患者尿白蛋白肌酐比值(ACR)>300mg/g，或微量白蛋白尿(ACR 30～300mg/g)伴糖尿病視網(wǎng)膜病變[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受維持性透析者；(2)接受激素治療；(3)合并不穩(wěn)定型心絞痛、持續(xù)性心律失常、嚴(yán)重瓣膜疾病和心力衰竭等嚴(yán)重心臟疾病；(4)妊娠；(5)1型糖尿?。?6)資料不完整者。265例患者包括DN患者76例(DN組)，NDN(慢性腎小球腎炎、多囊腎、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)患者189例(NDN組)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集:患者入院當(dāng)日收集其一般資料(性別、年齡、體重、身高、疾病史、血壓等)，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查(空腹血糖、尿酸、24h尿蛋白量、血紅蛋白、白蛋白、血清總鈣、血磷、總膽固醇、三酰甘油等)。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，公式為：BMI=體重/身高2。eGFR參考MDRD公式計(jì)算[4]。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查:采用IQ500 MD彩色高頻多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)，探頭頻率5～10MHz，患者取平臥位，掃描檢測(cè)頸動(dòng)脈竇下方1cm處頸總動(dòng)脈后壁內(nèi)膜—管腔分界線到中—外膜分界線的距離為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，以>0.9mm視為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，并觀察頸動(dòng)脈有無(wú)粥樣斑塊形成。

1.2.3 心臟超聲檢查：采用Aplio500二維彩色多普勒超聲診斷儀(日本東芝公司)，選P4-2心臟探頭(2～4MHz)，在左心室長(zhǎng)軸切面檢測(cè)左心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)[室間隔舒張末期厚度(IVSd,正常參考值6～11mm)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd,正常參考值35～50mm)、左心室后壁舒張末期厚度(PWd,正常參考值6～11mm)]及左心室功能[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF,正常參考值>50%)、早期二尖瓣血流速度(E)與心房收縮時(shí)二尖瓣充盈峰速(A)的比值(正常參考值E/A>1)]。根據(jù)Duvereux校正公式計(jì)算左心室質(zhì)量(LVM)，LVM=1.04×[(IVSd+LVIDd+PWd)3-LVIDd3]×0.8+0.6；左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)= LVM/體表面積[5]。體表面積(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.152 9[6]。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 左心室舒張功能減退：E/A<1[7]；左心室肥厚：男LVMI>115g/m2或女LVMI>95g/m2[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料單因素分析結(jié)果 DN組和NDN組在性別、病程、吸煙史、飲酒史、BMI、血清鈣、血清磷、鈣磷乘積、尿酸、HDL-C方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DN組年齡、空腹血糖、24h尿蛋白量、尿素氮、血肌酐水平明顯高于NDN組(P<0.05)，DN組血紅蛋白、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、eGFR明顯低于NDN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料對(duì)比情況

2.2 兩組左心室結(jié)構(gòu)及功能損傷情況 DN組室間隔、LVEDd、PWd、LVMI水平及LVH、E/A比值<1、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、頸動(dòng)脈斑塊形成的比例明顯高于NDN組(P<0.05)，LVEF低于NDN組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 左心室結(jié)構(gòu)及功能損傷的Logistic多因素回歸分析 以結(jié)果2.1單因素結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床資料作為自變量，LVEF、LVH、E/A比值<1、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚為應(yīng)變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示，高齡、DN可能是LVEF、E/A比值<1和頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的危險(xiǎn)因素，DN、血紅蛋白、eGFR可能是LVH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 兩組左心室結(jié)構(gòu)及功能損傷情況

表3 左心室結(jié)構(gòu)及功能損傷的Logistic多因素回歸分析

3 討論

DN是終末期腎病(ESRD)產(chǎn)生的首要原因，近年來(lái)隨著我國(guó)T2DM患病率的升高，DN患病率也呈逐年升高趨勢(shì)。有研究表明，DN與NDN患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)、臨床特征等方面有較大差異[9]。本研究結(jié)果顯示，DN患者室間隔、LVEDd、PWd、LVMI水平及LVH、E/A比值<1、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、頸動(dòng)脈斑塊形成的比例明顯高于NDN組(P<0.05)，提示DN患者更易出現(xiàn)左心室結(jié)構(gòu)及功能改變。李丹妮[10]的研究指出，早期DN患者多伴有左心室結(jié)構(gòu)改變及功能減退。DN患者的腎功能越低，其發(fā)生左心室結(jié)構(gòu)改變及心功能減退的風(fēng)險(xiǎn)越高，最終在ESRD期導(dǎo)致嚴(yán)重的CVD是導(dǎo)致患者病死的主要原因[11]。本研究結(jié)果顯示，DN組LVMI和LVH比例明顯高于NDN組(P<0.05)，說(shuō)明DN對(duì)患者左心室結(jié)構(gòu)及功能的影響較非糖尿病腎病更大，這可能是DN對(duì)患者左心室結(jié)構(gòu)和功能的損傷機(jī)理與NDN不同所致。NDN主要是慢性腎小球腎炎所致，其相關(guān)心血管并發(fā)癥一般為Ⅳ型心腎綜合征，由CKD相關(guān)的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、RAAS激活、內(nèi)皮功能紊亂、容量負(fù)荷增加等造成左心室結(jié)構(gòu)和功能異常；而DN是繼發(fā)性CKD，其相關(guān)心血管并發(fā)癥為V型繼發(fā)性心腎綜合征，是因DM引起全身血管內(nèi)皮損傷、微血栓形成等導(dǎo)致左心結(jié)構(gòu)及功能改變，故早期DN患者即便沒(méi)有明顯CKD表現(xiàn)，已存在心血管的病理改變。

本研究Logsitic多因素分析顯示，DN、血紅蛋白和eGFR下降是CKD患者發(fā)生LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DN患者因長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致其心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、基底膜增厚，而引起左心室肥厚。CKD患者常伴有貧血癥狀。有研究認(rèn)為，貧血可能加重心室前負(fù)荷，使心室擴(kuò)大、心肌增厚，從而導(dǎo)致LVH的發(fā)生，最終進(jìn)展為更嚴(yán)重的CVD。腎功能減退會(huì)引起水鈉潴留、代謝廢物積蓄等，這些會(huì)使心臟負(fù)荷加重，引起心肌肥厚、心功能損害。故積極控制血糖、糾正貧血、改善腎功能有利于減輕DN患者的心血管損傷，降低LVH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

左心室舒張功能不全是CKD患者心力衰竭的主要生理病理基礎(chǔ)。研究表明，CKD患者心肌纖維化、左心室順應(yīng)性下降與老年、高血壓、糖尿病和左心室肥厚有關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡和DN是CKD患者LVEF、E/A比值的可能影響因素。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚是動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的早期表現(xiàn)，它是全身血管硬化情況的反映，是大血管病變的重要影響因素。本研究結(jié)果顯示高齡和DN是頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的可能危險(xiǎn)因素。大量研究表明，老年、合并高血壓、糖尿病、eGFR下降等均與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚密切相關(guān)，且患者容量負(fù)荷過(guò)度、貧血等也與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚有關(guān)。故對(duì)AS的防治需進(jìn)行充分評(píng)估、從多個(gè)方面入手進(jìn)行綜合干預(yù)。

總之，DN增加患者LVH及左心功能損害的風(fēng)險(xiǎn)要高于NDN, 可能是CKD患者LVH及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的危險(xiǎn)因素，表明臨床上應(yīng)重視DN患者的心血管損傷， 根據(jù)病情，加強(qiáng)個(gè)體化治療，延緩疾病進(jìn)展，改善其預(yù)后。