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    醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視角下“醫(yī)中有養(yǎng)”服務(wù)模式研究
    ——以山西省某三甲醫(yī)院為例

    2019-03-20 06:53:02閆鳳茹
    中國老年保健醫(yī)學(xué) 2019年1期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老老年人

    張 旭 師 成 辛 越 閆鳳茹

    1.引言

    2013年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》,提出了“發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)”的概念,“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生,成為解決我國醫(yī)養(yǎng)分離矛盾和未富先老問題的重要策略。據(jù)統(tǒng)計,2016年全國60歲以上老齡人口達(dá)到2.2億,預(yù)計到2030年將達(dá)到3.71億,占總?cè)丝诘谋壤龑?6.7%上升至25.3%。此外,國家衛(wèi)生部門的一項調(diào)查顯示:老年人中60%~70%有慢性病史,60歲以上老年人余壽中有2/3的時間處于帶病生存狀態(tài),我國城鄉(xiāng)失能和半失能老人約4000萬,占老年人口總數(shù)的19.5%[1]?!搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式成為養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革的必然選擇。

    1.1 “醫(yī)中有養(yǎng)”服務(wù)模式概述 所謂“醫(yī)中有養(yǎng)”,是指鼓勵二、三級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年醫(yī)院、護(hù)理院或開設(shè)老年專護(hù)病房,提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)護(hù)服務(wù)[2]。該模式依托專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊資源,面向重大疾病等急需較高水平醫(yī)療服務(wù)的老年人,為其提供專業(yè)化、綜合性醫(yī)療服務(wù),這種模式不僅使閑置的醫(yī)療資源得以有效利用,而且解決了當(dāng)前社會老年人“養(yǎng)”“醫(yī)”分離的現(xiàn)實(shí)問題,從而滿足老年人群的特殊需求,提高老年人的生活質(zhì)量。

    1.2 “醫(yī)中有養(yǎng)”服務(wù)模式的現(xiàn)狀 近年來,國家越來越重視老齡化問題,“醫(yī)中有養(yǎng)”服務(wù)模式作為社會養(yǎng)老的一種創(chuàng)新模式,在一定程度上確保了住養(yǎng)老人“老有所醫(yī)”。但由于我國法律體系尚不健全、社會力量投入不足、護(hù)理人員數(shù)量不足等情況,各地的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展受到限制。目前,我國“醫(yī)中有養(yǎng)”服務(wù)模式的典型代表有:重慶一院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心以及河北醫(yī)科大學(xué)二院等。

    重醫(yī)一院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心是全國第一家由大型公立醫(yī)院主辦并已正式運(yùn)行的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),該中心實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度,在提供養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)之上,充分利用重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、教育培訓(xùn)等優(yōu)勢資源,醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老、康復(fù)服務(wù)已全程無縫連接[3]。在區(qū)域設(shè)置上按照功能劃分,設(shè)有養(yǎng)老區(qū)、慢病區(qū)等不同區(qū)域,根據(jù)老人的身體狀況、失能程度和個性化需求將老人分別安排入住不同區(qū)域,定期派出重醫(yī)附一院中有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師坐診,為老人的安全和健康提供醫(yī)療保障。

    河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院是河北省最大的三級甲等醫(yī)院,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院西院區(qū)醫(yī)養(yǎng)一體化項目是由河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全權(quán)負(fù)責(zé)運(yùn)營管理的集醫(yī)療、養(yǎng)老為一體的大型綜合醫(yī)療服務(wù)中心。項目分為綜合醫(yī)院和老年護(hù)養(yǎng)中心兩部分,是集醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)理療、養(yǎng)生文化、休閑娛樂等功能為一體的省內(nèi)首家醫(yī)院運(yùn)營管理的大型綜合性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

    2.山西省某三甲醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合情況

    2.1 醫(yī)院老年科基本情況 本文以山西省某三甲醫(yī)院老年科為研究對象做分析探討。該院老年科成立于2000年,是該醫(yī)院特色科室之一,之后為應(yīng)對老齡化開展優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù),獨(dú)立于醫(yī)院成為了將醫(yī)院與養(yǎng)老院的功能合二為一的“醫(yī)中有養(yǎng)”醫(yī)療機(jī)構(gòu),服務(wù)對象也逐步以失能、半失能老人為主,為其提供長期的醫(yī)療、護(hù)理、生活照料以及臨終關(guān)懷服務(wù)?!搬t(yī)療養(yǎng)老”是老年科的特色服務(wù),其結(jié)合了醫(yī)院和養(yǎng)老院的優(yōu)勢,既為老年人提供優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù),也可以隨時提供醫(yī)療幫助,減輕了家屬的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān),倡導(dǎo)人文服務(wù)新模式。以2018年數(shù)據(jù)為例,從床位數(shù)來看,老年科從2000年的50張床位發(fā)展到150張床位;從年齡分布來看,入住老人主要集中在60~80歲之間,其中失能老人大部分在70歲以上(見表1)。目前入住的64名老人中,有38人病情處于維持階段。此外,科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員共25人,其中21人均為本科學(xué)歷。老年科的成立填補(bǔ)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不接受老年精神障礙患者、老年癡呆癥患者的空白,探索出一條“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、愛心護(hù)理、臨終關(guān)懷”的特色之路。

    表1 老年科入住老人年齡分層

    2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展情況 該三甲醫(yī)院老年科是一家專業(yè)的老年護(hù)理機(jī)構(gòu),集托老、診療、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷等各項服務(wù)為一體,創(chuàng)新了針對高齡、病殘、失智、失能老人持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理,積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相融合,在護(hù)理改革中起到了引領(lǐng)示范作用。老年科擁有多名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生及重癥監(jiān)護(hù)病房,對于老年各種常見病、多發(fā)病能夠完成診治工作并獲得滿意療效,入住老人或老人家屬對老年科的滿意度高達(dá)98%。本老年科目前提供服務(wù)項目情況按醫(yī)療、護(hù)理、臨終關(guān)懷等進(jìn)行分類,下屬服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報銷比例等見表2。全科醫(yī)護(hù)實(shí)行區(qū)域性計算機(jī)管理,由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診治護(hù)理。老年科以其特有的環(huán)境優(yōu)勢、專業(yè)優(yōu)勢及服務(wù)優(yōu)勢,為健康老人及失能、半失能的老人提供了一個寧靜、溫馨、舒適的托老和養(yǎng)老場所,解決了“醫(yī)”“養(yǎng)”分離的矛盾,為廣大需要長期療養(yǎng)的患者提供了較好的疾病醫(yī)治、老年健康養(yǎng)護(hù)的選擇[4]。老年科近年來入住老人身體康復(fù)情況主要以好轉(zhuǎn)率、治愈率、未愈率3個指標(biāo)予以體現(xiàn),如圖1所示。

    圖1 近年來入住老人身體康復(fù)情況(%)

    從圖1中可以看出,2013-2016年入住老人治愈率和未愈率呈緩慢上升趨勢,而好轉(zhuǎn)率則大幅下降;2016-2017年則恰恰相反,治愈率和未愈率緩慢下降,好轉(zhuǎn)率大幅上升,該老年科所提供的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)處于完善和加強(qiáng)階段。

    表2 老年科服務(wù)項目情況

    2.3 發(fā)展過程中的優(yōu)勢

    2.3.1 提供持續(xù)專業(yè)的醫(yī)療照護(hù),降低生命安全風(fēng)險:該三甲醫(yī)院老年科自成立以來,在醫(yī)療服務(wù)方面依托醫(yī)院強(qiáng)大的醫(yī)療保障支撐,提供包含醫(yī)療、護(hù)理、體檢、心理咨詢等多方面的綜合性服務(wù),逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)全面融合。隨著近年來失能、半失能老人數(shù)量的急劇增加,老年人在養(yǎng)老過程中對醫(yī)療服務(wù)的需求較多而且需要長期醫(yī)療護(hù)理,普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于缺乏醫(yī)療條件,導(dǎo)致入住老年人生命安全無法得到保障。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)置養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)模式擁有專業(yè)護(hù)理人員,可以使老人享受到足夠的醫(yī)療服務(wù)。該三甲醫(yī)院的老年科全科醫(yī)護(hù)人員23人,其中醫(yī)師6人、護(hù)士15人、護(hù)理員2人,另有護(hù)工12人,可以提供專業(yè)的醫(yī)療照料,在滿足老年人對“養(yǎng)”需求的同時提供長期持續(xù)的護(hù)理服務(wù),針對突發(fā)疾病也可以及時處理,在一定程度上控制了入住老年人失能情況的惡化,提高了生存質(zhì)量。

    2.3.2 緩解家庭負(fù)擔(dān),減少醫(yī)療資源浪費(fèi):該三甲醫(yī)院老年科管理運(yùn)行較為規(guī)范,服務(wù)能力和服務(wù)素質(zhì)明顯高于一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu),主要接收失能、半失能老人。這部分老人在病情穩(wěn)定后并不需要繼續(xù)住院治療,而是需要長時間的療養(yǎng),該老年科為其創(chuàng)造了舒適安靜的生活護(hù)理環(huán)境,使老年人真正享受到“老有所養(yǎng),老有所醫(yī)”。當(dāng)前在許多三級醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu),老人住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用能夠使用醫(yī)保報銷,使得許多本應(yīng)出院的老人為了規(guī)避風(fēng)險長時間不出院,“押床”現(xiàn)象嚴(yán)重,醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位流動率低,導(dǎo)致其他真正需要住院治療的老人由于沒有床位錯過最佳治療時間。這不僅給他人帶來不便,也使醫(yī)療資源沒有得到充分有效利用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)置養(yǎng)老服務(wù)緩解了醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象,較好地解決了這些問題。

    2.4 發(fā)展過程中的困境

    2.4.1 資金獲取渠道窄,設(shè)備儀器有待完善:現(xiàn)階段,我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展已相對成熟,但從“醫(yī)”與“養(yǎng)”二者結(jié)合的角度來看,相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)方面尚顯滯后。首先,老年科僅僅依靠老年人支付服務(wù)費(fèi)用以及政府財政補(bǔ)貼是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,資金周轉(zhuǎn)困難,導(dǎo)致養(yǎng)老積極性不高。其次,政府及社會力量投入不足,資金有限,導(dǎo)致硬件設(shè)施無法更新,環(huán)境無法進(jìn)一步改善,運(yùn)營越發(fā)困難。該醫(yī)院老年科醫(yī)療設(shè)施不足,配置簡單,其中康復(fù)設(shè)備為0臺,醫(yī)療設(shè)備和護(hù)理設(shè)備共8臺,而設(shè)施利用率均為100%,處于供不應(yīng)求的情況,不能充分滿足治療需求。

    2.4.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺少護(hù)工且護(hù)工專業(yè)技能水平不足:專業(yè)人才短缺是當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展過程中面臨的主要困境之一。多年以來,平均年齡高、文化水平低、勞動強(qiáng)度高、社會地位低、社會流動性高、收入待遇低構(gòu)成了我國養(yǎng)老人才隊伍的特點(diǎn)。該三甲醫(yī)院老年科護(hù)工普遍年齡較高,大多集中在50歲以上,整體形勢不容樂觀。招人難、留人難也成為醫(yī)院老年科目前發(fā)展遇到的難題,其中護(hù)工待遇低、保障差是重要原因。護(hù)工24小時全方位照顧老年人,工作量大,工作內(nèi)容復(fù)雜,收入待遇低,一些志愿型的護(hù)理者更是少之又少,由此可見,我國在養(yǎng)老人才資源培養(yǎng)體系方面有待進(jìn)一步完善。

    2.5 “醫(yī)中有養(yǎng)”服務(wù)模式的對策建議

    2.5.1 多措并舉,建設(shè)專業(yè)人才培養(yǎng)體系:第一,應(yīng)鼓勵醫(yī)學(xué)類高校積極開設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年照護(hù)和服務(wù)管理專業(yè),建立起穩(wěn)定、持續(xù)、高層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才培養(yǎng)體系,為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)定、持續(xù)的專業(yè)人才支持。第二,應(yīng)盡快建立起在職護(hù)理人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)體系,提高現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理人員的醫(yī)療護(hù)理水平,緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式推進(jìn)過程中“無人可用”的尷尬局面。第三,要盡快完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)服務(wù)人員薪酬和職稱制度改革,建立有效的薪酬激勵機(jī)制,疏通職業(yè)發(fā)展及晉升渠道,吸引更多優(yōu)秀人才進(jìn)入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域。

    2.5.2 積極探索社會力量參與機(jī)制,拓寬資金渠道:養(yǎng)老問題是整個社會所普遍存在的大問題,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推進(jìn)需要政府部門和社會力量的共同參與,調(diào)動各方面的積極性,將政府、營利組織以及非營利組織等多方主體有機(jī)結(jié)合起來,建立起個人、單位和政府的多方籌資模式,細(xì)化各方籌資比例和相關(guān)配套政策,設(shè)立專項資金救助。鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè),在減輕政府財政負(fù)擔(dān)的同時,滿足部分老年人口更高的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求。同時,建立資金運(yùn)營和支付的風(fēng)險防控機(jī)制,確保資金安全。

    2.5.3 建立長期護(hù)理保險制度,推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合:基本醫(yī)保要解決的是“病有所醫(yī)”,長護(hù)險則側(cè)重于“病有所護(hù)”,更加契合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”,在社會上呼聲漸高。近年來,老年人口數(shù)量急劇增加,對醫(yī)療護(hù)理的需求與日俱增,政府、社會等各方面大力提倡長期護(hù)理保險制度應(yīng)主動介入人口結(jié)構(gòu)變化,合理配置資源,使老年人享有安詳、寧靜、溫馨的晚年生活[5]。

    針對長期護(hù)理保險制度的構(gòu)建,本文提出以下可供參考的建議:第一,統(tǒng)籌多層次的體系架構(gòu)。鑒于長期護(hù)理需求的多樣性和廣泛性,在強(qiáng)調(diào)發(fā)揮政府、社會力量的同時,也應(yīng)重視商業(yè)保險的補(bǔ)充作用和家庭功能[5]。第二,統(tǒng)一覆蓋的范圍和標(biāo)準(zhǔn),不再是把職工與居民拆分為兩類群體分別建立各自的一套制度,未來再考慮整合的問題,而是應(yīng)該建立統(tǒng)一、全覆蓋的長期護(hù)理險制度,達(dá)到服務(wù)需求和等級評定標(biāo)準(zhǔn)一致。第三,統(tǒng)籌利用各類社會資源。作為試點(diǎn)城市之一,青島市便在醫(yī)??蚣芟陆⑵鹦滦妥o(hù)理制度,充分調(diào)動社會資源參與護(hù)理服務(wù),民營機(jī)構(gòu)成為護(hù)理服務(wù)的絕對主體。長期護(hù)理保險在資金籌集、經(jīng)辦服務(wù)、管理監(jiān)督等環(huán)節(jié)都不可忽視社會力量的作用,要廣泛地引入社會資源,從深層次地推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

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