龍氏治脊療法結(jié)合床邊牽引治療頸源性小兒抽動(dòng)癥的臨床研究

康健，范德輝，劉建，蘇美意，陳敬偉，張炎明，吳晶晶，吳慧琴

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405;2．廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

小兒抽動(dòng)癥又稱為抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合癥(tics-coprolalia syndrome)、Tourette征，或腦功能障礙失調(diào)綜合征，是一種病因尚不明確的錐體外系疾病。臨床多以行為異常為主，患兒不伴有智力障礙，而是指行為操作和行為執(zhí)行機(jī)制的障礙。臨床研究表明，寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位會(huì)引起小兒抽動(dòng)癥癥狀，我科運(yùn)用龍氏治脊療法結(jié)合床邊牽引在治療頸源性小兒抽動(dòng)癥方面，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)將臨床觀察方法及結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2017年7月廣東省第二中醫(yī)院針灸科門診和針灸康復(fù)科住院部，共收治小兒抽動(dòng)癥患者72例，男58例，女14例；年齡2～16歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年美國(guó)《精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[1]第4版(DSM -IV)：①具有多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和一種或多種發(fā)聲抽動(dòng)，但不一定同時(shí)存在。抽動(dòng)主要表現(xiàn)為突然、快速、刻板、非節(jié)律性的動(dòng)作或發(fā)聲。②一天內(nèi)發(fā)作多次抽動(dòng)，延續(xù)或間歇發(fā)作超過(guò)一年，其無(wú)抽動(dòng)間歇期連續(xù)不超過(guò)3個(gè)月。③上述癥狀引起明顯的不安，甚至對(duì)患兒造成精神、心理上的自卑、孤僻感，從而顯著影響學(xué)習(xí)及日常生活。④發(fā)病于16歲前。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患兒年齡2～16歲，性別不限。②有頸部外傷史;反復(fù)出現(xiàn)眼肌、面肌、四肢或軀干部肌肉多發(fā)性不自主抽動(dòng);嚴(yán)重者或可有喉間異常發(fā)聲及模仿語(yǔ)言、模仿動(dòng)作。以上癥狀輕重交替出現(xiàn)，精神緊張或低頭時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有時(shí)可使癥狀加重，入睡后癥狀減輕或消失。③神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無(wú)異常，智力發(fā)育正常，智能無(wú)低下，近1月內(nèi)未使用任何精神類藥物。④頸部觸診寰椎橫突或樞椎棘突偏歪，有些患兒可觸及明顯條索樣改變或陽(yáng)性病理反應(yīng)物，頸肩背部軟組織廣泛性壓痛，上段頸椎棘突旁、關(guān)節(jié)突、橫突旁有肌肉緊張或壓痛。⑤頸椎活動(dòng)受限。⑥頸椎DR開口位片示齒狀突偏歪、寰齒關(guān)節(jié)間隙及寰齒側(cè)間隙左右距離不對(duì)稱[2]。側(cè)位片示寰椎呈傾位、仰位、旋轉(zhuǎn)等錯(cuò)位，頸曲變直或反張。⑦患兒家屬知情同意，患兒依從性強(qiáng)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神系統(tǒng)疾病(如肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕性舞蹈病、亨廷頓舞蹈病、病毒性腦炎、癲癇肌痙攣發(fā)作等)。②患有嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者。③合并頸部腫瘤、頸椎骨折移位、椎體先天性畸形、椎板融合先天性畸形者。④依從性差者。

1.5 觀測(cè)指標(biāo)

參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定癥狀觀察表。癥狀、體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，主癥(皺眉眨眼、努鼻撅嘴、聳肩搖頭、喉中異聲)，按照“無(wú)”“輕”“中”“重”分級(jí)，分別計(jì)0、4、6、8分；次癥(面黃肌瘦、納呆便溏、性急易怒、氣短)，按照“無(wú)”“輕”“中”“重”分級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分；治療前后分別對(duì)主癥及次癥進(jìn)行評(píng)分，治療過(guò)程注意觀察患兒有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如有出現(xiàn)，則給予及時(shí)處理。

2 方法

2.1 分組方法

按照排除標(biāo)準(zhǔn)，予剔除先天因素、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、心理因素、誤診、以及不明原因引起的抽動(dòng)狀態(tài)11例、中途退出3例，將最終符合要求的58例患者按就診掛號(hào)單號(hào)碼單 、雙號(hào)隨機(jī)隨機(jī)分為龍氏治脊療法結(jié)合床邊牽引組、推拿針灸結(jié)合床邊牽引組兩組，每組各29例。兩組患者在年齡、性別、病程、治療前主癥、次癥積分等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患兒基線資料比較

注：病程不足1年按1年計(jì)算

2.2 治療方法

龍氏治脊組采用龍氏正骨手法結(jié)合床邊牽引治療，推拿針灸組采用推拿結(jié)合針灸療法、床邊牽引治療。

2.2.1 基礎(chǔ)方法

針灸療法結(jié)合床邊牽引：以頸夾脊為主，結(jié)合頭針、體針、背俞穴針刺治療。主穴選用第2、3、4頸夾脊穴，三椎棘突下旁開 0.5寸。頭針以百會(huì)、四神聰、神庭、率谷、風(fēng)府、印堂為主，注意力不集中者配本神、內(nèi)關(guān)、神門；頻繁眨眼、行為表現(xiàn)活動(dòng)過(guò)多者配枕上正中線、額旁1線，體針加取大椎、譩嘻、心俞；情緒不穩(wěn)、煩躁甚、喉間異常發(fā)聲者配顳后線，體針選太沖、合谷、勞宮；肢體抽動(dòng)者配頂顳前斜線[4]。針具選用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的環(huán)球牌0.3 mm×40 mm，長(zhǎng)度1.5寸，彈性良好，在保質(zhì)期內(nèi)的一次性使用不銹鋼毫針。術(shù)者施術(shù)前先進(jìn)行手部消毒，患兒取俯臥位，針刺穴位用75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒后，頭部穴位進(jìn)針時(shí)，針尖與頭皮呈30°夾角，快速捻轉(zhuǎn)2 min，體針直刺0.5寸～1寸，避開血管、毛孔，采用平補(bǔ)平瀉法，使之得氣后予頸夾脊電針治療，續(xù)留針20 min，針感向四周或遠(yuǎn)處擴(kuò)散。針刺后囑患兒中立位下平臥，根據(jù)患兒身高、體重選擇砝碼，力度為10 N～15 N，用枕頜吊帶將患兒頸部固定，床頭抬高15°～20°，以作對(duì)抗?fàn)恳?，并將砝碼垂直懸吊于枕頜吊帶之上，使砝碼懸空垂直于床面，持續(xù)牽引時(shí)患兒要保持平臥位，保持牽引砣滑車靈活，并確保患兒無(wú)嘔吐、下頜皮膚無(wú)壓傷、無(wú)呼吸困難、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限[5]。持續(xù)牽引2 h后，取下砝碼及枕頜吊帶，休息30 min，此為一組，繼續(xù)牽引2 h后休息30 min，24 h不間斷性維持。針刺每日1次，10次為1個(gè)療程，療程間休息2 d，共治療2個(gè)療程。

2.2.2 龍氏治脊療法

主治法選用龍氏正骨手法，輔治法選用針灸療法。正骨手法按照龍氏正骨“三步定位診斷法”確定患兒頸椎錯(cuò)位類型，治療上先采用拇指和掌根揉法、點(diǎn)、按、提、拿、擦、滾等手法松弛枕后小肌群及兩側(cè)與寰樞椎相連接的肌肉、軟組織，放松時(shí)間持續(xù) 5～10 min。再根據(jù)寰樞關(guān)節(jié)不同的錯(cuò)位方式選擇相應(yīng)的正骨手法：寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位選用仰頭搖正法，側(cè)擺式錯(cuò)位選用側(cè)向扳按法。①仰頭搖正法：患兒平臥位，低枕，術(shù)者立于床頭側(cè)，一手托住患兒下頜，另一手托其枕部，并用拇指置于偏移橫突后方，將其頭做上仰動(dòng)作( 仰頭≤20°)，然后側(cè)轉(zhuǎn)向患側(cè)(轉(zhuǎn)頭≥30°) ，緩慢搖動(dòng)2～3次，待患兒頸項(xiàng)部完全放松后，將其頭部轉(zhuǎn)至最大角度，同時(shí)稍加向外上方有限度(約5°)的“閃動(dòng)力”，如患兒不配合，可予言語(yǔ)安慰，或咳嗽一聲以轉(zhuǎn)移注意力，再稍施加“閃動(dòng)力”，多可聽(tīng)到關(guān)節(jié)彈響發(fā)出的“喀噠”聲，代表復(fù)位成功。②側(cè)向扳按法:術(shù)者立于床頭側(cè)，患兒平臥位，經(jīng)觸診結(jié)合影像學(xué)診斷找出錯(cuò)位椎體后，術(shù)者一手托住其后頸部，以拇指按住患椎橫突側(cè)向隆起處，如伴有側(cè)彎者，則由下而上按壓；另一手托其下頜并以前臂緊貼其面頰部，術(shù)者兩手合作牽引患兒頭部，逐漸屈向健側(cè)后再屈向患側(cè)，此時(shí)錯(cuò)位關(guān)節(jié)先開后合，當(dāng)向患側(cè)扳至最大角度時(shí)，拇指“定點(diǎn)”不放松，與“動(dòng)點(diǎn)”手同時(shí)做一扳、按、牽聯(lián)合“閃動(dòng)力”，當(dāng)術(shù)者拇指觸到復(fù)位關(guān)節(jié)的彈跳感或聽(tīng)到關(guān)節(jié)彈響聲時(shí)，表示復(fù)位成功。復(fù)位結(jié)束后，重新觸診對(duì)比雙側(cè)寰樞椎關(guān)節(jié)橫突、關(guān)節(jié)突，診查壓痛點(diǎn)，如果復(fù)位不完全，可重復(fù)復(fù)位1次。10次為1個(gè)療程，每日1次，兩次療程間休息2 d，共2個(gè)療程。

2.2.3 傳統(tǒng)推拿

①松肌理筋法: 采用彈、撥、點(diǎn)、按、揉的手法對(duì)椎旁出現(xiàn)的壓痛點(diǎn)、筋結(jié)、條索狀物等陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行松解理筋，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，力度不宜過(guò)大，以免造成二次損傷。②掃散法：患兒偏左側(cè)臥，術(shù)者以右手大拇指指腹施力，從耳前推至耳后，反復(fù)30～50次；再由耳后推至風(fēng)池穴，反復(fù)50～100次。速度宜快，以局部溫?zé)岣袨槎?。右?cè)掃散法同前。③揉拿頸后法：患兒偏左側(cè)臥，術(shù)者以一手拇、中、食指及無(wú)名指作對(duì)稱揉拿用力，沿著一側(cè)大筋頸項(xiàng)部由上至下揉拿，再令患兒頭偏向至另一側(cè)，先施予掃散法治療，再揉拿對(duì)側(cè)頸后大筋。10次為1個(gè)療程，每日1次，兩次療程間休息2 d，共2個(gè)療程。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定以下療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈: 癥狀、體征消失，X 線片檢查示寰樞關(guān)節(jié)偏歪復(fù)位，患兒能恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和生活，證候積分減少≥95%；②顯效: 癥狀、體征基本消失，X線片檢查示寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位基本復(fù)位，基本恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和生活，證候積分減少≥70%；③有效: 癥狀、體征減輕，X 線片檢查示寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位未完全復(fù)位，仍無(wú)法恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和生活，證候積分減少≥30%；④無(wú)效: 癥狀、體征明顯改善甚或加重，X線片檢查示寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位未矯正，無(wú)法進(jìn)行正常學(xué)習(xí)和生活，證候積分減少<30%。有效率=[(顯效+有效)/總數(shù)]×100%。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS14． 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，兩組患兒年齡、病程的組間比較采用方差分析，兩組患兒的臨床療效的比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效比較

見(jiàn)表2。兩組治療后均有明顯的臨床療效，大多數(shù)患兒癥狀和臨床體征較治療前均有顯著改善。兩組總有效率比較：龍氏治脊療法結(jié)合床牽組89.7%，推拿針灸結(jié)合床牽組86.2%。兩組臨床療效為等級(jí)計(jì)數(shù)資料，經(jīng)秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon)兩樣本比較后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療效果比較 (例)

注：P=0.014<0.05

3.2 癥狀積分比較

兩組患者治療前臨床癥狀積分比較差異為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如表3、4所示：與治療前比較，兩組治療后的主癥(皺眉眨眼、努鼻撅嘴、聳肩搖頭、喉中異聲)積分及次癥(面黃肌瘦、納呆便溏、性急易怒、氣短)積分顯著減少(P<0.05)，說(shuō)明龍氏治脊療法結(jié)合床牽組與推拿針灸結(jié)合床牽組在改善主癥及次癥方面均有明顯療效，其中，在緩解皺眉眨眼、努鼻撅嘴、聳肩搖頭、性急易怒方面，龍氏治脊組明顯優(yōu)于推拿針灸組；在改善面黃肌瘦、納呆便溏方面，推拿針灸組明顯優(yōu)于龍氏治脊組；在喉中異聲及氣短兩方面，兩組療效差異不大。

表3 龍氏治脊療法結(jié)合床牽組治療前后癥狀積分比較

注：其中,“納呆便溏”“氣短”指標(biāo)方差不齊，運(yùn)用t’檢驗(yàn)比較，P<0.05

表4 推拿針灸結(jié)合床牽組治療前后癥狀積分比較

注：其中,“面黃肌瘦”“納呆便溏”“氣短”指標(biāo)方差不齊，運(yùn)用t’檢驗(yàn)比較，P<0.05

3.3 不良反應(yīng)觀察

所有符合要求的病例均順利完成全部療程的治療，治療過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

本病多發(fā)于學(xué)齡前期和學(xué)齡期，大部分學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生可能與遺傳因素、神經(jīng)生理、神經(jīng)生化及社會(huì)環(huán)境因素在發(fā)育過(guò)程中相互作用的結(jié)果。頸源性小兒抽動(dòng)癥是因產(chǎn)傷、扭傷、揮鞭式損傷等造成的寰樞椎關(guān)節(jié)半脫位及上頸段關(guān)節(jié)錯(cuò)位，亦是導(dǎo)致小兒抽動(dòng)癥的重要原因之一。

寰樞關(guān)節(jié)屬于上段頸椎，其活動(dòng)范圍最大，且其關(guān)節(jié)面接近水平位，故出現(xiàn)錯(cuò)位的幾率最高，寰樞椎偏離正常位置，壓迫頸椎基底血管，進(jìn)而會(huì)影響到大腦的供血供氧狀況。頸交感神經(jīng)分為頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)和頸下神經(jīng)節(jié)。頸上神經(jīng)節(jié)位于C1、C2或C2、C3的椎體前外側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方，椎動(dòng)脈在寰樞椎節(jié)段的彎曲最大。兒童時(shí)期，頸項(xiàng)部肌肉仍處于發(fā)育階段，頸項(xiàng)肌力量薄弱，頸椎椎體不穩(wěn)，頸椎骨髓融合不甚完全[8]，加之活潑好動(dòng)，反復(fù)刺激頸交感神經(jīng)節(jié)，尤以頸上交感神經(jīng)節(jié)為主。臨床研究表明，寰樞椎錯(cuò)位刺激頸交感神經(jīng)節(jié)，相應(yīng)腦區(qū)血流量減少，交感神經(jīng)興奮、多巴胺系統(tǒng)亢進(jìn)作用于邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生不自主的言行[9]。頸內(nèi)動(dòng)脈四周的交感神經(jīng)散布到眼部，支配擴(kuò)瞳肌和上瞼平滑肌，與頸上交感神經(jīng)節(jié)連接的交感纖維分布十分廣泛，對(duì)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能均有不同程度的影響。頸上交感神經(jīng)節(jié)一旦受到壓迫刺激，患兒會(huì)出現(xiàn)不自主頻繁眨眼、面部抽動(dòng)等五官癥狀。若長(zhǎng)時(shí)間的寰樞椎錯(cuò)位，還會(huì)導(dǎo)致整個(gè)脊柱生物力學(xué)紊亂，刺激交感神經(jīng)出現(xiàn)搖頭聳肩、擠眼、努嘴、嗅鼻，嚴(yán)重者還會(huì)影響呼吸、睡眠、消化乃至血壓變化等全身性癥狀。

龍氏正骨手法通過(guò)糾正“筋出槽，骨錯(cuò)縫”的病理狀態(tài)，使筋翻、筋歪、筋走等和順、歸槽，起到穩(wěn)定頸椎、調(diào)整頸椎內(nèi)外力平衡的作用[10]。通過(guò)恢復(fù)失衡的肌肉及局部生物力，解除寰樞椎錯(cuò)位對(duì)頸椎基底血管的壓迫，消除對(duì)交感神經(jīng)的刺激，恢復(fù)大腦的正常血供及氧供應(yīng)。兒童由于具有年齡小、生性活潑、好動(dòng)、自律性及耐受性較差等原因，正骨復(fù)位后肌肉及韌帶仍相對(duì)薄弱，此時(shí)頸椎椎體穩(wěn)定性差，關(guān)節(jié)失穩(wěn)使得病情仍時(shí)有反復(fù)，床邊持續(xù)牽引能使患兒全身放松，通過(guò)解除頸肌痙攣，拉大椎間隙，逐漸恢復(fù)頸椎生理曲度，維持椎體的穩(wěn)定性，減除局部組織的刺激和壓迫[11]，鞏固療效?！岸矫}總督一身之陽(yáng)經(jīng)”,“督脈屬腦絡(luò)腎”[12],選用督脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)之穴，共奏調(diào)整陰陽(yáng)、安神定志之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)龍氏正骨手法整脊理筋，糾正寰樞椎錯(cuò)位，結(jié)合床牽維持復(fù)位后骨關(guān)節(jié)的復(fù)原狀態(tài)，針刺相關(guān)穴位疏通周身脈絡(luò)，活血行氣，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡。我們目前發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療組調(diào)整錯(cuò)位的寰樞椎關(guān)節(jié)后，復(fù)查頸椎DR(正側(cè)位、開口位)，寰樞椎大部分或已經(jīng)回歸至正常位置，而對(duì)照組復(fù)查結(jié)果變化不明顯或無(wú)變化，說(shuō)明龍氏治脊療法對(duì)寰樞椎錯(cuò)位造成的頸源性小兒抽動(dòng)癥的療效卓著，值得臨床推廣，但小兒抽動(dòng)癥與寰樞椎錯(cuò)位之間的相關(guān)性仍需大量樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)[13]。