□夏彩霞
隨著我國醫(yī)療體制改革的深入,傳統(tǒng)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量,難以滿足人民對醫(yī)療服務(wù)日益增長的需求。而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷擴(kuò)張為政府財政帶來了巨大壓力。此時,借鑒國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功經(jīng)驗(yàn),引進(jìn)PPP模式進(jìn)入醫(yī)療市場,政府出臺了一系列的指導(dǎo)性文件,鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域,并從不同層面放寬了對社會資本參與醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的政策限制。在國家宏觀政策的指導(dǎo)下,社會資本進(jìn)入了醫(yī)療領(lǐng)域,形成了與政府和公立醫(yī)院聯(lián)合經(jīng)營的醫(yī)療模式。通過采用PPP模式,引入社會資本,除了在財政上幫助政府緩解壓力,更為主要的是,引入企業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)與模式,提高公共產(chǎn)品和服務(wù)的供給效率與質(zhì)量,幫助傳統(tǒng)的公立醫(yī)院提高運(yùn)營效率。
公私合營(Public-Private-Partnership以下簡稱PPP)是指國家公共部門與社會資本為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立的合營模式。該模式早在20世紀(jì)90年代,由英國率先采用,在醫(yī)療、教育、交通等多公共領(lǐng)域進(jìn)行應(yīng)用。此后,該模式在世界各國被逐漸推廣,作為基礎(chǔ)設(shè)施采購和維護(hù)的方式。
(一)特許經(jīng)營模式。早在2016年,北京市衛(wèi)生計生委和北京市財政局聯(lián)合發(fā)布了《北京市公立醫(yī)院特許經(jīng)營管理辦法(試行)》,辦法中具體規(guī)定了公立醫(yī)院特許經(jīng)營的管理操作辦法,但該辦法僅適用于北京區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),不具有普適性。目前,北京許多公立醫(yī)院都積極采用特許經(jīng)營方式進(jìn)行PPP項(xiàng)目。
(二)IOT(investment,operation,transfer)托管模式。IOT(investment,operation,transfer)托管模式中,投資方通過投入資金,換取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理權(quán)。通常情況下,投資方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂合同,約定雙方的權(quán)利義務(wù),如投資方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供耗材、藥品與器械的供應(yīng),并在一定期限內(nèi)收取相應(yīng)的管理費(fèi),在合同期滿后,再將醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)移交。但相比投資方的資金運(yùn)用經(jīng)驗(yàn),大部分的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏市場意識,無法正確認(rèn)識醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場價值,同時也缺乏專業(yè)的價值評估體系,難以最大限度地保護(hù)國有資產(chǎn)。
(三)ISTC(independent sector treatment centres)獨(dú)立醫(yī)療中心模式。在英國的醫(yī)療領(lǐng)域中,獨(dú)立醫(yī)療中心模式ISTC(independent sector treatment centres)被廣泛應(yīng)用。ISTC是由社會資本所有,并管理的醫(yī)療中心,通過與英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS,類似我國醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu))簽訂協(xié)議,向NHS患者提供常規(guī)的檢查與擇期手術(shù)的醫(yī)療服務(wù),該模式類似我國醫(yī)保定點(diǎn)的民營??漆t(yī)院,為患者提供較為簡單??漆t(yī)療服務(wù),并可以通過醫(yī)保報銷。
(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)。根據(jù)法定分類,通過營利性質(zhì),將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營利性與非營利性,并進(jìn)行差異化管理。在實(shí)際運(yùn)作中,營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),這無形提高了社會資本辦醫(yī)的成本。除此之外,我國公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不明晰,缺乏完善的法律法規(guī)予以規(guī)范,導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)部資源利用和資源配置的效率低下,同時也加重了政府的公共財政負(fù)擔(dān)。這為社會資本與公立醫(yī)院通過PPP模式合營,也造成了相應(yīng)困擾。
(二)立法階層低,法規(guī)體系不完整。PPP的管理超出了傳統(tǒng)的《招標(biāo)投標(biāo)法》《政府采購法》的范疇,與以往的規(guī)范相比,PPP更側(cè)重于突出社會資本的參與,強(qiáng)調(diào)與政府的合營伙伴關(guān)系。目前,我國PPP項(xiàng)目仍按照傳統(tǒng)工程項(xiàng)目流程進(jìn)行公開招投標(biāo),主要參照的文件為《招標(biāo)投標(biāo)法》。其他與PPP項(xiàng)目相關(guān)的立法文件主要是國務(wù)院相關(guān)部委制定的“意見”、“辦法”等,從立法性質(zhì)來看,此類文件屬于部門規(guī)章,其立法階層較低,且各部委分別制定的部門規(guī)章,在立法體系上缺乏完整性,導(dǎo)致實(shí)際操作困難。
(三)缺乏社會資本的保障機(jī)制。但根據(jù)我國《擔(dān)保法》的有關(guān)規(guī)定,政府無法為PPP項(xiàng)目提供保證,而醫(yī)療領(lǐng)域的PPP項(xiàng)目往往存在投資周期長、資金投入大、成本回收期長、專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)以及管理成本高等特點(diǎn),如不能為社會資本的合法權(quán)益提供合理的保障,將無法調(diào)動社會資本的積極性。
(一)制定高階位的基本法律。法為國之重器,要完善PPP模式的管理,首先應(yīng)從立法方面進(jìn)行考慮,由國家層面出臺PPP模式的基本法律,制定管理原則,再根據(jù)立法的基本原則,配套出臺相應(yīng)的PPP項(xiàng)目操作流程與要求,從而避免在實(shí)際操作中因各部委規(guī)章不一致而導(dǎo)致的實(shí)行困難。
(二)完善資產(chǎn)評估體系與托管合同。PPP項(xiàng)目的標(biāo)的,多為公共服務(wù)或產(chǎn)品。在醫(yī)療服務(wù)中,社會資本投入到已有的大型公立醫(yī)院,設(shè)立專業(yè)評估機(jī)構(gòu),防止國有資產(chǎn)流失,需要建立科學(xué)完善的資產(chǎn)評估體系。通過完善資產(chǎn)評估,切實(shí)把控公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)配置,才能發(fā)揮PPP模式的運(yùn)營管理優(yōu)勢。此外,在運(yùn)營過程中,還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制關(guān)聯(lián)交易。針對IOT托管模式,應(yīng)在合同中明確約定開展關(guān)聯(lián)交易的情況、原則以及審批程序等,避免資本方通過供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)故意提高物價,造成國有資產(chǎn)流失。
(三)設(shè)立跨部門協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。在PPP項(xiàng)目的推動過程中,通常會涉及到多個政府部門,在工作銜接過程中,會出現(xiàn)“各自為政”的狀況,導(dǎo)致PPP項(xiàng)目推進(jìn)效率不高。建議可規(guī)范辦事流程化、簡化操作手續(xù),讓PPP項(xiàng)目的各項(xiàng)審批報備工作流程化、常態(tài)化,精簡重復(fù)的非必要手續(xù),提高PPP項(xiàng)目的管理效率。
(四)規(guī)范PPP模式的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。PPP項(xiàng)目通常前期投入大、建設(shè)時間長、收回成本慢,其基本特質(zhì)決定了風(fēng)險控制成為社會資本方最為關(guān)心的問題之一。只有合理分擔(dān)PPP項(xiàng)目風(fēng)險,保障社會資本的合法合理權(quán)益,才能調(diào)動社會資本的積極性。
綜上所述,在醫(yī)療領(lǐng)域中,運(yùn)用PPP模式引入社會資本的投入,是促進(jìn)醫(yī)療體制改革,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要探索。而制定高階位的基本法律,完善資產(chǎn)評估體系與托管合同,設(shè)立跨部門協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)以及規(guī)范PPP模式的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制,都是PPP模式推行過程中的重大課題。