非氣管插管保留自主呼吸胸科麻醉管理的研究進(jìn)展

黃玲 綜述 章放香 審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550002)

傳統(tǒng)的胸科手術(shù)需在氣管插管機(jī)械控制通氣下完成，近年越來越多的國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)非氣管插管保留自主呼吸麻醉可以加快患者早期康復(fù)，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，減輕患者術(shù)后疼痛，對于縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用有極大的好處，并且已證實(shí)在部分胸科手術(shù)中的應(yīng)用是安全可行的[1-3]。本文就目前非氣管插管保留自主呼吸胸科麻醉管理技術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 開胸手術(shù)的病理生理改變

開胸手術(shù)多采用側(cè)臥位，全麻誘導(dǎo)后，雙肺功能殘氣量(FRC)減少，上側(cè)肺順應(yīng)性高，下側(cè)肺順應(yīng)性低，但由于重力關(guān)系下側(cè)肺較上側(cè)肺血流豐富，從而導(dǎo)致通氣/血流失衡；另外肌松藥使用后腹腔內(nèi)容物使膈肌上抬，阻礙下肺通氣，胸腔開放后上肺通氣限制減小，進(jìn)一步加重上下肺差異，從而導(dǎo)致通氣/血流比失衡更嚴(yán)重。開胸后，患側(cè)肺內(nèi)壓消失，吸氣時(shí)，由于健側(cè)肺內(nèi)壓低于大氣壓，故患側(cè)肺內(nèi)一部分氣體隨經(jīng)氣管來的外界氣體被一同吸入健側(cè)肺內(nèi)，使患側(cè)肺進(jìn)一步縮??；呼氣時(shí)相反，健側(cè)肺內(nèi)壓高于大氣壓，故呼出氣體中的一部分進(jìn)入患側(cè)肺內(nèi)，患側(cè)肺的膨脹和回縮運(yùn)動與正常呼吸時(shí)相反而出現(xiàn)“反常呼吸”，往返于兩側(cè)肺的氣體稱“擺動氣”。同時(shí)，由于開胸后吸氣時(shí)健側(cè)肺的胸腔負(fù)壓增大，縱隔移向健側(cè)；呼氣時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓降低，縱隔又推向患側(cè)肺，縱隔隨呼吸的上下擺動而出現(xiàn)“縱隔擺動”。為了克服這些病理生理改變，保護(hù)健肺，方便手術(shù)操作，傳統(tǒng)胸科手術(shù)的麻醉方式多采用機(jī)械控制呼吸單肺通氣技術(shù)。

2 傳統(tǒng)胸科手術(shù)的麻醉方式及其并發(fā)癥

1950年，雙腔氣管導(dǎo)管問世后，胸科手術(shù)多采用雙腔氣管插管單肺通氣的全身麻醉方式，該種麻醉技術(shù)可以很好地將患側(cè)肺隔離開來，便于手術(shù)操作。然而其在提供良好術(shù)野的同時(shí)也可能引起機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷、肌松藥殘余、術(shù)后咽喉疼痛以及少數(shù)氣管損傷等并發(fā)癥，其中最主要的并發(fā)癥即機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷，包括氣壓傷、容量傷、不張傷及生物傷等，研究顯示機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷在肺葉切除術(shù)中發(fā)生率為4%，死亡率高達(dá)25%[4]，是引起胸科病人術(shù)后肺部感染的主要原因。另外，肌松藥殘余延長患者術(shù)后呼吸肌功能恢復(fù)時(shí)間，Murphy等[5]研究顯示，肌松藥殘余延遲了患者術(shù)后恢復(fù)咳嗽咳痰能力的時(shí)間，可導(dǎo)致術(shù)后肺不張等一系列并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)，延長住院時(shí)間，是影響麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率的重要危險(xiǎn)因素。除此之外，雙腔氣管插管還可能導(dǎo)致術(shù)后咽喉疼痛以及罕見的氣管損傷，Knoll等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，結(jié)果顯示雙腔氣管插管導(dǎo)致術(shù)后咽喉疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率為44%，其引起的氣管損傷雖然罕見，但是氣管破裂后的死亡率卻高達(dá)22%[7]。綜上所述，機(jī)械控制通氣帶來的相關(guān)并發(fā)癥是影響胸外科手術(shù)病人術(shù)后早期康復(fù)的重要因素。

3 非氣管插管保留自主呼吸麻醉

非氣管插管保留自主呼吸麻醉是在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下，采用區(qū)域神經(jīng)阻滯完成手術(shù)的麻醉技術(shù)，能夠在很大程度上克服上述機(jī)械控制通氣的相關(guān)并發(fā)癥。隨著該項(xiàng)麻醉技術(shù)的發(fā)展，目前已有研究證實(shí)保留自主呼吸麻醉在胸科手術(shù)，如肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、氣管隆突重建等術(shù)中應(yīng)用是安全可行的[8-11]，其麻醉管理的關(guān)鍵點(diǎn)是以較少用量的阿片類藥物，達(dá)到控制應(yīng)激反應(yīng)的目的，從而更好地保留自主呼吸。

3.1非氣管插管保留自主呼吸胸科手術(shù)麻醉方式

3.1.1局部麻醉 1979年局部麻醉輔助鎮(zhèn)靜的非氣管插管保留自主呼吸麻醉方式首次被使用在胸腔鏡探查術(shù)中，主要用于肺組織及胸膜活檢，診斷胸部相關(guān)疾病。到1997年Tschopp等[12]采用相同的麻醉方式對34例自發(fā)性氣胸患者行胸腔鏡胸膜固定術(shù)，結(jié)果顯示對于直徑小于2 cm的肺大泡患者手術(shù)相對安全，而對于直徑大于2 cm的肺大泡患者手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高。之后Smit等[13]也論證該種麻醉方式在胸腔鏡探查及胸膜固定術(shù)中是安全可行的。但是，研究結(jié)果也顯示該種保留自主呼吸的麻醉方式僅適用于操作簡單、時(shí)間短的胸科手術(shù)，手術(shù)方式選擇上局限性較大。

3.1.2硬膜外麻醉 為了能夠滿足更多的手術(shù)要求，2004年P(guān)ompeo等[14]對60例患者在硬膜外麻醉下成功完成胸腔鏡孤立性肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)中可以很好地維持患者自主呼吸，但是該種麻醉方式也存在相應(yīng)的不足，因局麻藥為單次注射，藥量不足、藥效消失后則無法滿足手術(shù)的要求。為了能夠滿足用時(shí)較長的、復(fù)雜的胸科手術(shù)，使硬膜外麻醉神經(jīng)阻滯平面能達(dá)到T1～T8水平，同時(shí)又不影響膈肌運(yùn)動，Pompeo團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了更深入的研究，直至2007年他們采用連續(xù)胸段硬膜外麻醉復(fù)合局部切口浸潤麻醉成功實(shí)施肺減容術(shù)、肺大泡切除術(shù)[15-18]，術(shù)中自主呼吸維持良好，但手術(shù)過程中因患者處于清醒狀態(tài)，容易引起緊張、焦慮等情緒，因此Guo等[19]在前者使用的麻醉方法基礎(chǔ)上復(fù)合靶控輸注短效靜脈藥物丙泊酚和瑞芬太尼，維持術(shù)中輕度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，成功完成了15例肺癌患者胸腔鏡肺段切除術(shù)。由此可見，胸段硬膜外麻醉能為胸科手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛與肌松效果，也可以完成較長時(shí)間的手術(shù)，但是高位硬膜外麻醉準(zhǔn)備時(shí)間長，穿刺難度大，可能引起硬膜外血腫、脊髓損傷和膈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，還可能出現(xiàn)一些與脊神經(jīng)、交感神經(jīng)阻滯后有關(guān)的不良反應(yīng)，如低血壓和心動過緩[20-21]；并且對于凝血功能障礙、脊柱畸形的病人存在高選擇性，因此，硬膜外非氣管插管保留自主呼吸的麻醉方式未能廣泛應(yīng)用。

3.1.3神經(jīng)阻滯麻醉 為了避免硬膜外穿刺和麻醉帶來的相關(guān)不良反應(yīng)，研究者將神經(jīng)阻滯用到了非氣管插管保留自主呼吸的胸科手術(shù)中。神經(jīng)阻滯麻醉既能減少阿片類藥物的使用，又能發(fā)揮很好的鎮(zhèn)痛作用，目前最常用的兩種阻滯方式是肋間神經(jīng)阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯，關(guān)于兩者在非氣管插管保留自主呼吸胸科麻醉中的有效性，已有相關(guān)的研究報(bào)道。Piccioni等[22]通過單純椎旁神經(jīng)阻滯麻醉成功完成了嚴(yán)重呼吸道疾患患者的胸腔鏡手術(shù)；戴維斯等[23]通過一項(xiàng)Meta分析總結(jié)了胸椎椎旁神經(jīng)阻滯麻醉在胸科手術(shù)中的可行性，同時(shí)還報(bào)道了椎旁阻滯可以改善呼吸功能和減少并發(fā)癥，推薦用于胸科大手術(shù)。另外，Tacconi等[24]回顧性對比分析了19例清醒行胸腔鏡胸膜剝脫術(shù)患者硬膜外麻醉和椎旁阻滯兩種麻醉方式對術(shù)后48 h肺再擴(kuò)張程度、住院時(shí)間、發(fā)病率的影響，結(jié)果顯示兩組無顯著差異。除此之外，Pompe及Ambrogi等[25-26]研究對比了硬膜外麻醉與肋間神經(jīng)阻滯兩種麻醉方式在胸科肺活檢術(shù)中的診斷率及術(shù)后康復(fù)情況，結(jié)果顯示肋間神經(jīng)阻滯診斷率高，住院時(shí)間短，成本低。因此，在硬膜外麻醉禁忌的情況下，椎旁阻滯(PVB)、肋間阻滯是可行的替代方案。神經(jīng)阻滯穿刺風(fēng)險(xiǎn)低于硬膜外麻醉，鎮(zhèn)痛效果經(jīng)前述研究證實(shí)并不亞于硬膜外鎮(zhèn)痛，并且神經(jīng)阻滯還可減少術(shù)中肺組織牽拉、變形引起的咳嗽反射。最開始Alabdullatief等[27]采用頸胸段星狀神經(jīng)節(jié)阻滯減弱術(shù)中咳嗽反射，但使用后發(fā)現(xiàn)該種方式維持時(shí)間短，阻滯不完善，無法滿足手術(shù)要求，故Liu和Chen等[28-29]進(jìn)行了更深入研究，發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡直視下通過行胸內(nèi)同側(cè)迷走神經(jīng)阻滯也可減弱咳嗽反射，并且該種阻滯方式并發(fā)癥少、維持時(shí)間長，阻滯效果最長可達(dá)3 h以上，因此，是目前使用最多的減少術(shù)中咳嗽反射的方式。在總結(jié)了上述研究者的經(jīng)驗(yàn)之后，Hung等[30]采用肋間神經(jīng)阻滯+迷走神經(jīng)阻滯+靶控輸注靜脈麻醉藥物的非氣管插管保留自主呼吸復(fù)合麻醉方式完成了32例單孔胸腔鏡外周肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程血流動力學(xué)及呼吸均平穩(wěn)。另外，他們還使用相同的麻醉方式成功完成了一例單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)及116例病人的肺活檢術(shù)[31]，患者術(shù)后恢復(fù)良好。隨著可視化技術(shù)的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯穿刺成功率越來越高，血管、神經(jīng)及胸膜的損傷率越來越低，是目前常用的非插管保留自主呼吸麻醉方式。

3.2非氣管插管保留自主呼吸麻醉的呼吸道管理

最開始的非氣管插管保留自主呼吸麻醉術(shù)中僅僅通過面罩輔助吸氧，隨著麻醉方式的不斷更新，阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物復(fù)合應(yīng)用，導(dǎo)致呼吸變慢、二氧化碳蓄積發(fā)生率增高。雖然研究證實(shí)高二氧化碳血癥在雙肺呼吸后會恢復(fù)到正常的水平[32]，但是過高的二氧化碳可能引起二氧化碳麻醉、酸堿失衡。喉罩是聲門上的通氣道，不進(jìn)入氣管，避免了對聲帶和氣管黏膜的機(jī)械性損傷，術(shù)后較少發(fā)生咽喉部疼痛、聲帶損傷等不適。Gonzalez-Rivas等[33]通過置入喉罩保留自主呼吸麻醉成功完成肺葉切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)喉罩可以預(yù)防高二氧化碳血癥的發(fā)生，之后喉罩就被許多研究者應(yīng)用到保留自主呼吸胸科手術(shù)中。Huang等[34]使用喉罩輔助通氣方式完成了一例氣管血管瘤切除手術(shù)，術(shù)中二氧化碳水平輕度增高，但未導(dǎo)致患者酸堿失衡。喉罩的應(yīng)用使患者保留接近于自然狀態(tài)下的呼吸模式，避免了術(shù)中機(jī)械控制通氣引起的肺損傷，減少氣管插管導(dǎo)致的氣管損傷及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，更好地維持術(shù)中氧合。

4 總結(jié)及展望

經(jīng)過不斷地研究發(fā)展，非插管保留自主呼吸胸科麻醉從硬膜外麻醉到超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯及胸腔鏡直視下肋間神經(jīng)阻滯、復(fù)合迷走神經(jīng)阻滯及靶控靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方式，從單一用藥發(fā)展到多種藥物聯(lián)合用藥，取各家之長，互相融合，目前已嘗試應(yīng)用于各種胸外科手術(shù)，包括胸膜、肺和縱隔等手術(shù)，且已證實(shí)在部分胸科手術(shù)中安全可行。其最大的優(yōu)勢是加速患者早期康復(fù)，但是也僅是應(yīng)用在部分病變較輕的胸科手術(shù)，對于復(fù)雜的胸科手術(shù)還有待研究。