膝關節(jié)置換圍手術期中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)護一體化促進快速康復*

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院骨關節(jié)科(廣東廣州 510120)

快速康復是1997年由丹麥的外科醫(yī)生Kehlet提出，其概念就是采用以循證醫(yī)學為依據(jù)的優(yōu)化處理措施，在圍手術期過程中減少患者因手術帶來的生理和心理創(chuàng)傷刺激，從而促進患者快速康復[1]。其目的是通過減少圍手術期的創(chuàng)傷及應激反應，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時間，以提高患者滿意度、促進術后快速康復。近年來隨著手術、麻醉技術的提高，在關節(jié)外科中取得了令人振奮的臨床效果。目前臨床上發(fā)現(xiàn)在全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty, TKA)的術后康復中，護理不當可能會引起感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者的術后康復[2]。最近，隨著護理工作的完善以及在臨床治療中所占比重逐漸增大[3]，越來越多科室認識到，醫(yī)生的治療協(xié)同護士的護理可使臨床治療效果事半功倍。醫(yī)護一體化提倡的是一種更為人性化的臨床治療概念，保證患者從入院前、入院、圍手術期、術后康復期的所有治療得到有力執(zhí)行，能有效促進TKA術后患者快速康復。文章從TKA圍手術期各階段采取可受益于患者的相應優(yōu)化措施及如何進行醫(yī)護一體化進行綜述，以期為TKA患者達到快速康復，使患者受益。

1 術前措施

1.1 評估和宣教 醫(yī)生方面對患者的現(xiàn)有疾病以及其他系統(tǒng)的疾病都要做出全方位的評估，必要時請相關?？茣\協(xié)助處理降低圍手術期風險，協(xié)同護士在護理方面做好相關評估：焦慮(SAS)自評量表、血栓(capirini)評分、疼痛(VAS)評分、基本生活自理能力(BADL)評估[4]。醫(yī)護人員根據(jù)以上評估結(jié)果采取相對應處理措施，并對疼痛、血栓、焦慮及功能鍛煉等方面重要性的進行宣教。醫(yī)護聯(lián)合加強減輕患者手術前焦慮的宣教，由醫(yī)生和護士共同向患者簡要講解手術過程，用視頻或者動漫模擬手術的方法宣教術前術后注意事項，解答患者提出的疑問。

1.2 術前功能鍛煉 入院前或入院后醫(yī)師協(xié)同護士擬定鍛煉方案指導患者術前功能訓練：如踝泵運動、股四頭肌收縮、直腿抬高、膝關節(jié)屈伸活動訓練[5]；或進行散步、騎腳踏車等，以不加重患肢的癥狀為前提[6]。需行TKA的患者普遍存在患肢活動功能下降，通過術前超前鍛煉加強肢體的功能，可促進TKA術后康復鍛煉的效果。

1.3 中醫(yī)藥術前調(diào)理 中醫(yī)認為骨性關節(jié)炎多為腎虛血瘀證，中藥予以補腎活血為法。腎陽虛血瘀型患者用自擬補膝Ⅰ號方，而腎陰虛血瘀型則用自擬補膝Ⅱ號方[7]。對于術前血紅蛋白偏低的患者，可適當給予增加益氣補血的中藥。

1.4 禁食禁水 美國、歐洲麻醉學會于1999年已制定了麻醉前禁食禁水的指南[8-9]：在麻醉前8、6、2 h分別禁肉類和高脂飲食、清淡飲食、流質(zhì)飲食是安全的。但目前在臨床上中仍沿用臨床診療常規(guī)的術前禁食禁水原則，導致患者麻醉前的實際禁食禁水時間明顯長于指南或共識推薦的時間[10]。過長的禁食禁水時間可加重患者口渴、饑餓和術后惡心嘔吐等胃腸道不適感，降低患者機體抗應激能力，嚴重時還可出現(xiàn)低血糖、脫水等并發(fā)癥，增加術后感染的風險[11]。而且行TKA的患者多為老年人，如何從臨床實踐上真正縮短麻醉前的禁食禁水時間是迫切需要解決的問題。已有報道證實麻醉前6 h禁食蛋白質(zhì)，4 h禁食碳水化合物，2 h禁飲水，有助于TKA術后機體快速康復[12]。因此臨床上應參照2014年中華醫(yī)學會麻醉學分會出臺的《中國麻醉指南與共識》[13]，在醫(yī)生、麻醉師、護士和營養(yǎng)師等多方協(xié)作下，明確麻醉前最短禁食禁水時間的適應證，在醫(yī)生和護士協(xié)同合作下對患者麻醉前最短禁食禁水時間標準進行術前宣教，麻醉前2 h飲用清亮液體(如碳酸飲料)或生理鹽水，做到擇期行TKA患者的個性化禁食，最大程度上避免不必要的延長禁食時間，減少患者術后胃腸道不良反應，促進機體快速康復。

1.5 超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛是指在患者發(fā)生疼痛前即采取合理干預措施，減少或避免相關的傷害性刺激。近年來，超前鎮(zhèn)痛模式已在骨科手術領域中使用，特別在TKA患者圍手術期中廣泛應用[14]。術前使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或者環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑能減輕炎癥反應，從而減輕外周敏化和中樞敏化反應，有效緩解術后疼痛，有利于關節(jié)術后功能鍛煉，促進機體快速康復[15]。因此對膝關節(jié)置換患者術前主動干預超前鎮(zhèn)痛，入院時即對患者進行VAS疼痛評分，根據(jù)情況做相應干預措施[16]。護士應密切關注患者術前的疼痛狀況，并與醫(yī)生進行有效的溝通和協(xié)商，醫(yī)生在遵循評價—處理—再評估的原則下指導護士對患者疼痛進行階梯治療，醫(yī)護一體有效整合將有助于減輕TKA術后患者疼痛，促進膝關節(jié)盡早鍛煉，加快關節(jié)及機體的康復。

1.6 糖皮質(zhì)激素的應用 糖皮質(zhì)激素已被廣泛應用于髖膝關節(jié)置換術圍手術期，作為一種有效抑制非特異性炎癥反應的藥物，它可通過降低術后非特異性炎癥反應，達到鎮(zhèn)痛和預防惡心嘔吐的作用。有文獻報道，低劑量的地塞米松可作為骨科大手術術后惡心嘔吐及術后疼痛的預防措施[17]，目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)行TKA患者術前可應用類固醇激素包括甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松、氫化可的松等，其應用方式主要是靜脈注射或者口服，而且術前靜脈應用高劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉，可減輕患者術后整體疼痛，包括靜息痛及活動痛，并能減少羥考酮的使用劑量，可減輕患者手術當天的疲倦感[18]。同樣，術前靜脈應用甲潑尼龍琥珀酸鈉或者地塞米松均可預防TKA術后惡心嘔吐，并減少昂丹司瓊等止吐藥物的應用，并能減緩術后疼痛，減少阿片類藥物的應用[19-20]。相關國際指南指出，術前使用低劑量的地塞米松或甲潑尼龍琥珀酸均能起到預防術后惡心嘔吐的作用[21]。表明術前靜脈應用糖皮質(zhì)激素可作為促進TKA術后快速康復的有效策略。但是由于長期應用后短期大劑量應用類固醇激素能引發(fā)骨壞死，而且糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)高血糖，對于糖尿病患者的安全性尚不明確，令眾多骨科醫(yī)師對其望而卻步。但是關于圍手術期單次或短期數(shù)次使用糖皮質(zhì)激素引起骨壞死的研究較少，需要進行深入的大樣本研究。充分利用類固醇激素在減少止痛藥物的使用和預后術后惡心嘔吐的優(yōu)勢，基于循證醫(yī)學進一步明確類固醇激素在TKA術前應用的適應證與禁忌證，控制合理的糖皮質(zhì)激素劑量將能使其在TKA術前的應用利益最大化，最終促進患者快速康復。

1.7 是否放置尿管 在下肢關節(jié)置換術術前常規(guī)導尿有利于監(jiān)測術中尿量、指導液體控制、預防術后尿潴留。但留置尿管作為一種侵入性操作，與尿路及關節(jié)假體感染密切相關，增加尿道損傷、尿路感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的風險，同時還可妨礙術后早期活動、延長住院時間。周宗科等[22]《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》推薦：(1)安置尿管指征：①手術時間>1.5 h，手術失血超過5%或>300 mL；② 同期雙側(cè)THA和TKA。(2)不安置尿管指征：手術時間短，術中出血少。

目前也有多項研究表明，通過術前篩選尿潴留高危患者、進行臥床排尿訓練、麻醉前排空膀胱、控制并監(jiān)測術中及術后危險因素，同時結(jié)合膀胱掃描儀，在保證術后未留置尿管患者安全性的同時，可使絕大部分下肢初次關節(jié)置換患者避免導尿，這對減少不必要的導尿、降低尿路和假體周圍感染等相關并發(fā)癥具有重要臨床應用價值[23]。有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)超過70歲的老年患者有85%的預測概率需要導尿[24]。因此我們建議行TKA的患者超過70歲應常規(guī)放置導尿管；對于部分低于70歲的患者，醫(yī)生應綜合評估患者的身體基礎條件、前列腺情況、夜尿次數(shù)；預測麻醉方式和手術時間，篩選出尿潴留高?；颊摺Ｗo士指導患者術前進行臥床排尿訓練、叮囑患者麻醉前排空膀胱。醫(yī)護雙方在快速康復和循證醫(yī)學指導下共同明確患者是否需要放置導尿管；對于未放置尿管的TKA患者需結(jié)合膀胱掃描儀密切監(jiān)測患者膀胱容積，同時在骨科、麻醉科醫(yī)師及護士緊密配合下，可及時發(fā)現(xiàn)尿潴留患者，為保證TKA術后的安全性及康復提供保障。

2 術中措施

2.1 麻醉方式 全身麻醉與硬膜外麻醉是TKA中常用的麻醉方式，兩種方式對患者的凝血功能均產(chǎn)生一定的影響[25]。而且麻醉對術后下肢深靜脈血栓形成也有明顯的影響，所以需要選擇合適的麻醉方式確保行TKA患者圍手術期凝血功能的穩(wěn)定性[26]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉能降低患者術后血液高凝狀態(tài)的發(fā)生率，對預防術后下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞有一定的作用[27]。椎管內(nèi)麻醉能減少TKA術中出血量，降低術后下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞和術后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率[28-29]。表明TKA術中采用椎管內(nèi)麻醉具有術中出血量少、術后疼痛輕、術后鍛煉方便、早期恢復快等優(yōu)點，符合快速康復的理念，但是臨床中麻醉方式的選擇要結(jié)合個體化，可將兩種或以上麻醉方法的聯(lián)合應用，以增加患者圍手術期的舒適感，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進術后快速康復。

2.2 術中鎮(zhèn)痛方式 目前，TKA術中的鎮(zhèn)痛方式主要有神經(jīng)阻滯或關節(jié)腔周圍注射“雞尾酒”療法等?！半u尾酒”療法通常在手術關閉關節(jié)囊前于髕腱及關節(jié)囊、股四頭肌肌腱、滑膜和髕下脂肪墊等多點注射混合藥物，該藥物的組成包括鹽酸羅哌卡因、酮洛酸、鹽酸嗎啡和腎上腺素等[30-31]。也有研究表明關節(jié)腔周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥輔以糖皮質(zhì)激素可以緩解TKA術后早期膝關節(jié)疼痛，降低術后嗎啡的使用量[32]。也有研究表明使用丁丙諾啡聯(lián)合股神經(jīng)阻滯可改善術后短期鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物使用，有利于患者早期功能鍛煉和快速康復[33]。將不同的傳統(tǒng)方法或作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物進行聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，提高患者對鎮(zhèn)痛方式的耐受性，加快鎮(zhèn)痛的起效時間、延長鎮(zhèn)痛時間，從而降低單一用藥的劑量和過量用藥引起的不良反應，達到有效緩解術后疼痛。

2.3 氨甲環(huán)酸的使用 TKA術中的顯性出血及術后的隱性失血往往較多，嚴重影響了術后的康復。近年來，眾多報道結(jié)果認為氨甲環(huán)酸在減少顯性和隱性出血方面療效較滿意，而且不會增加下肢深靜脈血栓形成的風險，其有效性與安全性均得到了驗證[34]。但目前的研究無法明確TKA圍手術期中氨甲環(huán)酸的給藥方式、給藥劑量和應用時機，給TKA圍手術期指導應用帶來極大的不便與困難。氨甲環(huán)酸的給藥途徑包括靜脈滴注、局部關節(jié)腔注射和口服給藥3種方式。目前臨床上主要應用靜脈或局部給藥的方式，這兩種方式均能降低TKA術后的失血量而且不增加相關風險，有學者通過循證醫(yī)學系統(tǒng)分析得出的結(jié)果為局部給藥優(yōu)于靜脈給藥[35]。但是靜脈給藥是更可預測的方式，同時可最大限度地提高療效。對于TKA術后下肢深靜脈血栓形成的潛在風險較高的患者，局部給藥可能更安全，但給藥方式的選擇尚未達成共識。在劑量的使用中有研究表明給藥劑量為10～15 mg/kg是安全的，而且增加單次給藥劑量并不能帶來額外的收益[36]。而對于局部給藥，1～3 g的使用量是有效而且安全的[34]。有研究發(fā)現(xiàn)在TKA應用氨甲環(huán)酸進行止血時，對引流管夾閉3 h能有效減少引流量、術后失血量及降低輸血率。在應用時機上，有研究表明在松止血帶前使用氨甲環(huán)酸優(yōu)于松止血帶后使用[37]。雖然不同的臨床研究結(jié)果中推薦氨甲環(huán)酸的給藥方式及劑量不一致，但目前臨床上建議氨甲環(huán)酸分別術前、術后靜脈給藥15 mg/kg。

2.4 常規(guī)放置引流管 出血多、引流量大一直是TKA放置引流管的主要原因，隨之也容易引起切口感染、假體周圍感染、康復延緩等一系列并發(fā)癥。因此如何減少出血，降低引流量，促進快速康復是TKA引流管理的重點。TKA是否放置引流管尚無統(tǒng)一結(jié)論，但是無論放置與否，均應做好止血，減少出血等相關措施。基于目前臨床技術的提升，TKA術中、術后有效的止血措施應用明顯減少了圍手術期的出血，許多醫(yī)者發(fā)現(xiàn)不放置引流管有利于TKA術后患者的快速康復。有研究表明，術中若放置引流管，應在術后夾閉引流管>4 h，并于術后24 h內(nèi)拔除[38-39]。但在臨床的實踐中則需個性化管理，這就需要醫(yī)生與護士的協(xié)同合作，醫(yī)生根據(jù)術中情況估算夾閉引流管的時間，術后護士定時匯報引流情況，計算單位時間引流量，掌握合適的拔出引流管的時機，方便患者術后的功能鍛煉，促進患者快速康復。

2.5 下肢加壓包扎 TKA的圍手術期的傷口處理多應用繃帶包扎或彈力繃帶加壓包扎，其通過對軟組織起到填塞效應以減少切口出血和組織水腫。有研究表明使用繃帶加壓包扎的患者術后康復更快，住院時間縮短，并在住院期間獲得更大的膝關節(jié)屈曲角度，關節(jié)腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率更少[40]。表明繃帶加壓包扎能使行TKA患者受益，但其效果會因肢體表面柔韌度，繃帶的張力、使用的層數(shù)以及包扎的經(jīng)驗不同而不一[41-42]。盡管對使用繃帶加壓包扎是否減少術后出血及引流量的報道較少，其效果也存在爭論，但其作為一種可能會減少術后出血及引流量，并較少出現(xiàn)并發(fā)癥的廉價簡便的措施，被認為是圍手術期傷口處理的常規(guī)應用方式。本科室TKA術后均采用彈性繃帶從大腿上1/3到小腿中段處進行包扎，術后護士密切關注患肢末梢血運、感覺等情況，及時與醫(yī)師溝通患者的下肢情況，在促進術后快速康復中有一定的作用。

3 術后措施

3.1 術后胃腸道管理 患者術畢清醒回房后，主管護士隨即評估患者的精神狀態(tài)和吞咽功能，醫(yī)生提供患者的營養(yǎng)狀況協(xié)同護士的評估，確定患者有無誤吸風險，再根據(jù)麻醉方式的不同制定相應的方案。行全身麻醉者完全清醒后即開始進飲和進食，行腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可進流食和進飲[43]。TKA術后盡快進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可減輕患者因禁食禁水引起的胃腸道不適，加快恢復胃腸道功能，提高患者的舒適度，促進快速康復。

3.2 術后疼痛管理 主管護士對術后患者每天都進行疼痛評分評估不少于1次。當患者疼痛評分≤3分時，護士可采用一般的疼痛管理方法：如心理安慰、分散注意力、更換體位或音樂療法等，使護士成為多模式鎮(zhèn)痛中重要的一員。也可利用中醫(yī)護理技術介入術后鎮(zhèn)痛：耳穴壓籽交感、神門、皮質(zhì)下、膝四個穴位，每天按壓穴位4次，每個穴位按壓1 min[4]；患肢出現(xiàn)止血帶反應性疼痛腫脹時，予消腫止痛膏外敷消腫止痛，1貼/d，貼服6～8 h[44]。當患者的疼痛評分>3分時，護士對患者的疼痛評估次數(shù)增加至4次/d，當≥7分時則需要每天評估6次。醫(yī)生在調(diào)整鎮(zhèn)痛方案時，應注意避免重復使用同類藥物，降低不良反應發(fā)生率。護士在疼痛管理方面掌握著患者最先的狀態(tài)以及疼痛的變化趨勢，在患者前期的鎮(zhèn)痛處理上掌握主動權，并能向醫(yī)師迅速描述患者的情況與需求，因此醫(yī)護一體化在多模式鎮(zhèn)痛中往往會相得益彰，有利于減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，減輕鎮(zhèn)痛藥物所帶來的不良反應，促進患者術后快速康復。

3.3 術后功能鍛煉 麻醉消退后患者即可進行踝泵、直腿抬高、伸膝鍛煉；每天做踝泵運動500次；直腿抬高則分組練習：20次×5 min/組或10次×10 min/組(共100 min)；膝關節(jié)曲伸鍛煉：15 min/次，2次/d；爭取1周內(nèi)膝關節(jié)彎曲角度達到90～120°，伸直角度<10°[4]。下床前醫(yī)師和護士共同對患者的生命體征、疼痛評分、全身肌力情況以及助行器使用狀態(tài)進行全面評估。醫(yī)師指導護士幫助患者在術后2～4 h之間行第1次下床活動，護士向醫(yī)師匯報患肢的活動情況后共同制定TKA術后鍛煉方案。訓練內(nèi)容主要包括肌肉力量、負重位屈曲和伸直的訓練、非負重位屈曲和伸直的訓練等[45]。TKA術后的康復應強調(diào)盡早下地，早期功能鍛煉[46]。目前TKA術后功能鍛煉方案多由醫(yī)師單獨制定，少數(shù)醫(yī)師能直接指導患者鍛煉，對于患者的恢復自然事半功倍，但是由于骨科醫(yī)師工作較忙，往往需要通過護士指導患者鍛煉，因此在合適度與強度之間往往難以把握，以致功能鍛煉的效果不近如意。醫(yī)護一體化能有效解決該問題，醫(yī)師護士共同查房，醫(yī)師每天查房時評估患者膝關節(jié)的情況，同時對護士進行患者功能鍛煉的指導，護士聽取醫(yī)師講解病情情況，并認真學習功能鍛煉的原理與操作規(guī)范，指導患者鍛煉后向醫(yī)師匯報患者膝關節(jié)功能的情況，再共同制定下一步鍛煉計劃，做到循序漸進。護士需要增強TKA術后功能鍛煉的認識才能有效踐行醫(yī)師的方案，醫(yī)師及時與護士溝通才能有效實施相關措施，醫(yī)護配合能使患者術后功能鍛煉發(fā)揮最大的優(yōu)勢，促進患者膝關節(jié)功能及全身情況的快速康復。

3.4 術后惡心、嘔吐的管理 術后惡心嘔吐重于預防，在術前措施中已有講述。然而患者術后一旦出現(xiàn)明顯的惡心嘔吐感即予以積極的干預處理。護士指導患者采取墊高枕頭、腳抬高的體位[47]，提高患者的舒適感，患者的惡心嘔吐感未能緩解時報告醫(yī)師，醫(yī)師予以昂丹司瓊等相應的止嘔藥物處理，護士密切關注患者經(jīng)處理后的情況，積極與醫(yī)師溝通。

3.5 中醫(yī)藥促進快速康復的管理 醫(yī)師與護士共同評估患者中醫(yī)體質(zhì)，根據(jù)評估結(jié)果采取相應中醫(yī)特色措施。本科室在臨床上發(fā)現(xiàn)拍打、艾灸足底涌泉穴能有效預防TKA術后下肢深靜脈血栓形成，方案為：拍打頻率為30次/min，10 min/次，3次/d。艾灸足底涌泉穴治療：15 min/次，1次/d[48]。中醫(yī)藥在術后的鎮(zhèn)痛方面具有一定的作用，有研究發(fā)現(xiàn)當術側(cè)大腿出現(xiàn)皮下瘀斑時，予四子散(20 min/次，2次/d)熱敷瘀斑處，能有效緩解局部的疼痛感，促進患者康復[49]。吳茱萸熱敷腹部(將250 g的吳茱萸和粗鹽裝進自制布袋中加熱60～70℃之間后放于患者臍周并行順時針熱敷及按摩腹部20 min，2次/d)能有效促進胃腸道功能恢復，進而加快患者機體的恢復[50]。中醫(yī)藥促進TKA術后快速康復特色措施的執(zhí)行者均為護士，相關方案制定要考慮可行性與患者的依從性，因此護士在這方面具有獨到的優(yōu)勢。護士協(xié)同醫(yī)師結(jié)合患者情況選取相關中醫(yī)特色療法，擬定操作措施并進行實施，能加快患者的康復。因此醫(yī)護一體化在實施中醫(yī)藥治療措施中具有重要的作用與價值。

4 結(jié)語

TKA術后的快速康復是指通過優(yōu)化圍術期的處理措施，減少患者因置換手術所產(chǎn)生的生理及心理創(chuàng)傷刺激，縮短住院時間，從而達到促進患者術后快速康復的目的。越來越多的臨床實踐證明護士在快速康復外科的實施中承擔著重要角色，包括對患者的健康宣教、處理措施的執(zhí)行，能有效保證快速康復外科各個環(huán)節(jié)措施的落實。在TKA術后的快速康復外科踐行中需要醫(yī)護全方位深度合作，最大限度發(fā)揮醫(yī)護人員的主觀能動性，因此在TKA圍手術期中強調(diào)醫(yī)護一體化能有效提升醫(yī)療和護理質(zhì)量，促進術后快康復，值得在臨床上推廣應用。