麻黃在兒科肺炎喘嗽中的使用辨析*

江昌銘 李 蕙

麻黃在古代也稱為龍沙、狗骨、卑相等，在中醫(yī)臨床上的應(yīng)用有著悠久的歷史，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》中并列為中品。2015版《中華人民共和國藥典》 收載有麻黃， 推薦劑量為每日2～10 g[1]。麻黃雖能治療多種疾病，也常因應(yīng)用不當(dāng)而引起神經(jīng)系統(tǒng)及心衰、心室顫動等的不良反應(yīng)，嚴(yán)重的能引起呼吸衰竭而死亡。因此，麻黃在臨床應(yīng)用中不可馬虎大意，如何把它用好、用對了，是臨床醫(yī)生及藥學(xué)人員都應(yīng)關(guān)注的問題。它的合理使用，也不能僅停留在該不該用、對不對證上面，還應(yīng)該結(jié)合用法用量、煎煮時間、炮制品的選擇等方面來深入地分析合理性。筆者認(rèn)為這種中藥的分析思路也能為剛剛興起的中藥臨床藥學(xué)的開展提供很好的借鑒。

1 化學(xué)成分及藥理學(xué)研究

麻黃作為風(fēng)寒感冒第一要藥，歷來倍受學(xué)者們的關(guān)注，借助現(xiàn)代的化學(xué)分析方法，對麻黃化學(xué)成分的研究也比較透徹。麻黃主要含有生物堿、揮發(fā)油、黃酮、有機(jī)酸、多糖和鞣質(zhì)等化合物。其中生物堿與揮發(fā)油為其主要藥理成分。麻黃堿和偽麻黃堿因分子較小，既可溶于水中也可溶于氯仿。

藥理研究表明麻黃堿、偽麻黃堿、麻黃揮發(fā)油均有平喘作用[2]，其中麻黃堿作用較強(qiáng)，為平喘的主要有效成分。麻黃揮發(fā)油、麻黃堿也均有不同程度的發(fā)汗作用。揮發(fā)油是發(fā)汗的主要有效成分。值得一提的是有研究指出麻黃堿并不能誘導(dǎo)正常環(huán)境中的人體出汗，但處于高溫環(huán)境時會使人體的出汗量增多、增快[3]。這和古人服用麻黃湯后加以覆被發(fā)汗的使用方法是一致的。麻黃發(fā)揮利尿作用的是偽麻黃堿，偽麻黃堿還具有抑制過敏物質(zhì)釋放，緩解卡他癥狀的作用。

2 麻黃的用量考證

談及用量，就得先統(tǒng)一度量衡，古代由于朝代的更替，每個朝代的度量衡都有所不同，因此，我們先把古時的“兩”都得換算成現(xiàn)在的“克”，按朝代來說，漢代的一兩約為現(xiàn)在15.6 g[4,5]；唐朝有大小制之分，大制是小制的3倍，而醫(yī)藥稱量用小制。一兩約14.17 g[6,7]；宋代一兩約40 g，1銖分約10 g， 1錢約4 g；元代一兩約40 g，1錢約4 g，1分約0.4 g；明清時期1兩約37 g，1錢約3.7 g，1分約0.37 g[8～10]。

按照這個標(biāo)準(zhǔn)，漢代張仲景的麻黃湯用麻黃三兩，約合46.8 g，按每日服3次來算，單次服用量為15.6 g；南北朝時醫(yī)家深師所著《深師方》中麻黃湯用麻黃八兩，當(dāng)時仍依漢制，故為124.8 g，分3次服，單次用量41.6 g；北宋名醫(yī)龐安所著《傷寒總病論》中暑病代麻黃湯中麻黃用量為三兩，依宋制約為現(xiàn)在的120 g；明清時期溫病學(xué)說盛行，醫(yī)家流行開具寒涼性的藥物，而對溫?zé)嵝缘乃幬镉昧科?。到了現(xiàn)代麻黃的平均用量也一般不超過10 g。個別日劑量可以在20 g 左右。總體來說，漢、宋時期使用麻黃量都在30 g以上，明代10～30 g，清代及現(xiàn)代用量在2～10 g。

麻黃用量變化的原因分析：1)藥材的前處理不同。在漢、唐、宋時期，藥材多數(shù)是先咀后，作湯為主， 咀是一種加工手段，意思就是用工具把藥材切段、搗碎，或銼成小塊，受當(dāng)時加工工具能力的影響，切段、搗碎只是一種較粗的加工方式，藥材在煎煮時有效成分的溶出并不充分，所以用量偏大。到了金元時期，藥材加工多“銼為麻豆大”，即把藥材碎成了更小的顆粒，更易煎出有效成分，故這時期的用量就更小。2)用藥頻次的不同。漢唐宋按煮藥用量與服藥用量3∶1進(jìn)行配比，日三服。金元時期煮藥用量與服藥用量相同，且一服盡。這也影響了漢唐宋、金元時期麻黃的不同使用量。到了明代結(jié)合了前代各種煎煮方法及服藥頻次，既有藥物“咀 ” 又有“銼為麻豆大”，既有“煮藥用量與服藥用量3∶1 進(jìn)行配比，日三服”又有“煮藥與服藥用量相同，一服盡”，故明代麻黃劑量居于中劑量水平。3)對不良反應(yīng)的認(rèn)識的加深，麻黃現(xiàn)代研究表明具有廣泛的藥理作用，在漢唐宋普遍使用大劑量的麻黃，即使考慮溶出度較小的因素，產(chǎn)生不良反應(yīng)也會是個大概率的事件，古人在大劑量使用麻黃多主張“先煎去沫”，可能也是一個減少不良反應(yīng)的辦法，隨著經(jīng)驗的累積，認(rèn)為減少用量能降低不良反應(yīng)的發(fā)生，故后世麻黃用量越來越少，到了現(xiàn)代麻黃用量基本在10 g以內(nèi)，也不再主張先煎去沫。

3 煎煮方法的考證

麻黃之煎煮方法，自古有先煎去沫的說法，首見于張仲景所著 《傷寒論》之麻黃湯，要求“先煮麻黃，減二升，去上沫，再內(nèi)諸藥”。麻黃為發(fā)表散寒之藥，其發(fā)汗之力甚強(qiáng)，古人認(rèn)為麻黃一經(jīng)煎煮，其發(fā)汗解表之物質(zhì)必先浮越而出，成形于“沫”中，故后世醫(yī)家都怕發(fā)汗太過，故必去沫，以減緩其藥性。

《傷寒雜病論》使用麻黃的27首方劑中有22首是要求麻黃先煎, 并去掉上沫, 有5首方劑則不要求麻黃先煎,也不去上沫?！吨腥A人民共和國藥典》2015版中對麻黃的煎煮并無特別要求，《中藥學(xué)》全國十版教材中提到發(fā)汗解表宜生用，且不宜久煎。蔡佳佳等[11]對鮮麻黃的先煎去沫實驗研究中發(fā)現(xiàn)，先煎不去沫比先煎去沫更能夠加快大鼠汗液分泌、加快心率、升高血壓、促進(jìn)自主活動的作用。宋永剛[12]的研究認(rèn)為麻黃先煎的機(jī)理是有利于煎出有效成分麻黃堿，也有研究表明，麻黃入湯劑加12倍量水先煎2次，每次15 min，所提取的麻黃堿含量最高[13]。馬愛華[14]的研究表明，麻黃最佳煎煮時間是30 min，得到的麻黃堿的煎出率最高，但再加長煎煮時間，煎出率反而會降低。

以上分析可知，麻黃先煎能增加湯劑中麻黃堿的溶出率，而麻黃堿的主要藥理作用是平喘兼能發(fā)汗，故筆者認(rèn)為麻黃先煎對于以咳喘氣促為主要表現(xiàn)的患者能夠增大獲益。去沫會減少汗腺的分泌，對于一些無需刻意發(fā)汗的患者，或大劑使用麻黃又恐其發(fā)汗過度的時候，可在麻黃煎煮時去沫，減少其發(fā)汗。

4 炮制品的選用

麻黃的炮制方法自古而今有20余種，多數(shù)在去節(jié)、去根節(jié)、水煮去沫等方面做具體的要求，這些凈制方面的加工炮制，現(xiàn)在僅有強(qiáng)調(diào)根與莖需分開，因為麻黃根被證實有止汗之效，麻黃莖是發(fā)汗，二者功效相反，不可交雜混用。對于古人強(qiáng)調(diào)的去節(jié)炮制，大概因麻黃乃宣通肺氣之藥，若有節(jié)在其中，按古人取象比類的藥性理解，則有礙藥性的發(fā)揮?，F(xiàn)代對麻黃莖及節(jié)進(jìn)行了化學(xué)成分的分析，發(fā)現(xiàn)二者成分相同，藥理作用基本一致，故現(xiàn)今并不主張麻黃去莖節(jié)，這是基于化學(xué)成分認(rèn)識基礎(chǔ)上的。水煎去沫作為麻黃的煎煮方法在上節(jié)已經(jīng)有提及，作為一種炮制方法，現(xiàn)今僅在廣東[15]、江西等少數(shù)地方應(yīng)用。

中藥炮制學(xué)中記載的麻黃炮制品種有：生麻黃、蜜麻黃、麻黃絨、蜜麻黃絨四個品種。現(xiàn)代一些研究對生麻黃及蜜麻黃的炮制原理、功效變化研究得較為透徹，有實驗表明[16],經(jīng)蜜炙和清炒后，麻黃的生物堿和揮發(fā)油含量都有所降低，但麻黃經(jīng)蜜炙后還能產(chǎn)生具有平喘止咳作用的新的成分, 清炒麻黃無此變化。這和傳統(tǒng)炮制理論生麻黃長于發(fā)汗解表，蜜麻黃長于止咳平喘是相一致的。

5 肺炎喘嗽中的麻黃應(yīng)用對策

經(jīng)過上述對麻黃的多方面分析，再結(jié)合兒科肺炎喘嗽的辨證分型，就能形成一個較為系統(tǒng)的麻黃在兒科肺炎喘嗽中合理使用的理論依據(jù)。

肺炎喘嗽是常見兒科的呼吸系統(tǒng)疾病之一，臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、痰鳴。中醫(yī)稱之為“馬脾風(fēng)”，西醫(yī)列入小兒肺炎的范疇，為感染性疾病。本病一年四季均可發(fā)生，但多見于冬春季節(jié)，年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重。

5.1 肺炎喘嗽的證型分類在中醫(yī)兒科學(xué)中，肺炎喘嗽辨證分型可分為風(fēng)寒閉肺、風(fēng)熱閉肺、痰熱閉肺、毒熱閉肺、肺陰虧虛、脾肺氣虛。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)熱閉肺和痰熱閉肺證是小兒肺炎喘嗽中最為多見的2個證型[17,18]。

5.2 麻黃的用藥對策

5.2.1 麻黃的用量小兒肺炎喘嗽不論何證皆以肺閉為基本病機(jī)，作為宣肺要藥的麻黃，皆可配伍應(yīng)用于不同證型中。中醫(yī)兒科學(xué)中肺炎喘嗽病治項下也采用了麻黃為基本組成的各類方劑，如麻黃湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯、越婢湯等。麻黃作為發(fā)汗解表，止咳平喘的第一要藥，用量不宜過小。戎紹奎[19]認(rèn)為治療小兒咳喘屬肺氣閉塞者， 3 歲以下每劑用麻黃3 ～6 g， 3 歲每劑以上6 ～10 g，輕病每日1劑，重病每日2劑。洪廣祥[20]運用麻黃治療咳喘，常用量最少為10 g，兒童亦不低于這個劑量。而今之年輕中醫(yī)師，在使用麻黃上慎之又慎，少之又少，唯懼麻黃發(fā)汗太過，而傷及小兒嬌臟及津液?？紤]麻黃藥性峻烈，謹(jǐn)慎用藥是對的，但如果不根據(jù)實際辨證準(zhǔn)確把握病證的變化，個體化的精準(zhǔn)給藥，而走上萬人一詞的中庸之路，我們又怎么能讓中醫(yī)、中藥起到應(yīng)有的療效呢？老子《道德經(jīng)》中指出：“大成或缺，其用不弊；大盈若沖，其用無窮”，而明代著名醫(yī)家張景岳在注釋《素問·六元正紀(jì)大論》中說到“有故無殞，亦無殞也”，意思都是說“有病則病受之”。因此，我們對麻黃用量的把握原則就是足量不過量，切不可因怕發(fā)汗過度而減少用量致效不達(dá)而貽誤病情。因此，筆者認(rèn)為麻黃用于肺炎喘嗽的治療也可根據(jù)病證的不同而有所增減。如風(fēng)寒閉肺證，以外感寒邪為主，治當(dāng)發(fā)汗解表，3歲以上小孩給予日劑量5～8 g,3歲以下小孩給予3～5 g; 對于風(fēng)熱閉肺證，其表邪與里熱兼有，用量可依照風(fēng)寒閉肺證使用。痰熱閉肺證、毒熱閉肺證中表證不明顯，而肺氣閉塞，喘促氣憋癥狀顯著，治當(dāng)宣肺平喘止咳為主，麻黃用量可適量加大，尤其是對頑固性反復(fù)喘咳的孩子，可稍加大麻黃用量，3歲以上給予日劑量6～9 g,3歲以下小孩給予4～6 g。

5.2.2 炮制品選用對策按照炮制學(xué)理論，小兒更適合選用麻黃絨和蜜炙麻黃絨2個品種，但現(xiàn)在市場上麻黃絨幾乎尋不到，常見的2種：生麻黃和蜜炙麻黃。風(fēng)寒閉肺應(yīng)選用生麻黃以發(fā)揮其解表散寒的專長。風(fēng)熱閉肺證，若表證明顯選用生麻黃，若痰喘氣促明顯，則選用蜜麻黃。痰熱閉肺與毒熱閉肺都以喘、憋為特點，應(yīng)選用蜜麻黃配伍入煎劑。

5.2.3 煎煮方法的正確選擇麻黃藥性峻猛，有效成分的活性強(qiáng)，在體內(nèi)作用廣泛。在臨方煎藥中，如果能根據(jù)所治之證采用正確的煎煮方法，則能夠最大程度避免麻黃的不良反應(yīng)，而把麻黃應(yīng)治之功發(fā)揮到最大。比如在風(fēng)寒閉肺證中，麻黃以發(fā)汗解表為主要目的，煎煮時應(yīng)盡量保證其揮發(fā)油的溶出，而要避免其蒸發(fā)散逸到空氣中造成藥效上的丟失，因此麻黃不可久煎。而在痰熱閉肺、毒熱閉肺證中，麻黃的配伍目的是宣肺平喘止咳，煎煮麻黃時應(yīng)盡可能使麻黃堿成分溶出，這時候麻黃就應(yīng)該先煎、久煎，如果麻黃用量較大，先煎久煎更有必要，使其生物堿盡量溶出，揮發(fā)油成分盡量少，避免發(fā)汗過度傷津。如若患兒體質(zhì)較虛弱，不適合發(fā)汗，還應(yīng)先煎去沫。

6 討論

麻黃是中醫(yī)治療外感病常常配伍使用的中藥，同時是一個作用廣泛的中藥。筆者以中藥臨床藥學(xué)的思維角度，從兒科肺炎喘嗽病使用麻黃開始分析，以不同證型的臨床特點及使用麻黃目的的不同為切入點，重點從麻黃的化學(xué)成分、藥理作用、炮制品種的選用、煎煮方法的選擇、用法用量的把握等方面對麻黃的合理使用進(jìn)行了系統(tǒng)性的分析歸納，形成了兒科治療肺炎喘嗽病使用麻黃的完整而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膮⒖家罁?jù)，同時也針對本院兒科使用麻黃煮散的一些缺陷提出了自已的看法，并提供了麻黃在不同年齡段的用量參考。通過本次研究，希望能為臨床使用麻黃提供系統(tǒng)性的參考依據(jù)，也為中藥臨床藥學(xué)工作的開展提供一些借鑒。

筆者所在醫(yī)院的兒科，擅長使用小兒煮散(袋泡茶)治療各種疾病，已有20年的使用歷史了。治療肺炎喘嗽也常常使用麻黃為基本組成的方劑，如三拗散，但是組方卻不盡合理，麻黃與杏仁比例為1∶3，一袋三拗散6 g，麻黃只有1 g，筆者觀察到兒科醫(yī)生常常不論患兒年齡多少，一律處方三拗散6 g，如此小的麻黃用量，筆者頗疑其臨床療效，也曾就這個問題給兒科進(jìn)行了用藥講座，提議：1)適當(dāng)增加麻黃的用量，在臨床中觀察增加麻黃用量的效果。2)三拗散的處方配比不太合理，如果三拗散用到2袋(12 g)，麻黃用量是增加了，但杏仁用量變成8 g,又恐杏仁會對患兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此建議兒科把三拗散處方配比按原方1∶1∶1進(jìn)行調(diào)整。3)依據(jù)患兒年齡、體質(zhì)的不同，靈活增減麻黃的使用量。

麻黃絨和蜜炙麻黃絨比較適合低齡小兒使用，但市場上已經(jīng)有好多年沒有供應(yīng)了。其原因第一是使用人群不多，大批量生產(chǎn)易致貨品囤積滯銷；第二是小兒依從性差，常常無法完整、持續(xù)地按療程服藥，造成療效差，導(dǎo)致醫(yī)生、家長轉(zhuǎn)而選擇西藥等其他治療方式，中藥使用率越來越低。