門靜脈高壓癥外科手術(shù)治療的歷史、現(xiàn)狀和展望

張啟瑜，曾其強(qiáng)

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325000）

肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓癥在我國(guó)十分常見。長(zhǎng)期以來，外科手術(shù)治療一直是門靜脈高壓癥最主要的治療方式，并且占有主導(dǎo)地位。然而隨著近年來藥物、內(nèi)鏡技術(shù)、介入技術(shù)和肝移植等治療手段的進(jìn)步，門靜脈高壓癥的治療呈多元化與多學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)，外科手術(shù)治療逐漸被邊緣化。歐美很多學(xué)者及指南均認(rèn)為在21世紀(jì)門靜脈高壓癥的外科治療相比內(nèi)科治療手段沒有優(yōu)勢(shì)，甚至應(yīng)放棄外科手術(shù)治療[1-2]。

然而，由于我國(guó)肝硬化門脈高壓以乙型肝炎后肝硬化為主，歐美國(guó)家則以酒精后肝硬化為多，故病因不同，肝硬化門脈高壓的發(fā)生發(fā)展及其機(jī)理必有差異，治療方法也不一樣，不應(yīng)當(dāng)完全照搬國(guó)外的治療方法或指南。因此，門靜脈高壓癥的治療應(yīng)根據(jù)不同病因與病理階段選擇不同的治療方法，才不失為明智而科學(xué)的選擇?？梢钥隙?，在內(nèi)科處理有困難或效果不理想的情況下外科手術(shù)治療仍不應(yīng)被忽視，有時(shí)甚至是可作為一種救命的治療方法。本文旨在回顧門靜脈高壓癥外科治療的歷史和現(xiàn)狀，展望門靜脈高壓癥外科治療的未來，更企盼有更多的外科同道參與門靜脈高壓癥的臨床研究，進(jìn)一步探索新的理論、創(chuàng)用新的技術(shù)、研制新的手術(shù)方式，努力提高我國(guó)乃至世界的門靜脈高壓癥外科治療水平。

1 門靜脈高壓癥外科手術(shù)治療歷史沿革[3]

西方門靜脈高壓癥外科治療有悠久的歷史，最早且較為成功的術(shù)式當(dāng)為Rownttee于1929年施行的胃冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)。20世紀(jì)50年代初，Crile（1950）和Walker首先提出經(jīng)胸結(jié)扎食管下段曲張血管；Welch和蘭錫純（1956）等為簡(jiǎn)化手術(shù)而提倡經(jīng)腹結(jié)扎胃底曲張靜脈；Hunt（1958）和Allison（1959）等提出作食管下段和胃底切除術(shù)并縫扎曲張靜脈。Tanner于1961年提出經(jīng)腹賁門下門奇靜脈斷流胃橫斷術(shù)。Walker于1964年提出經(jīng)腹（胸）食管下段曲張靜脈縫扎加食管橫斷術(shù)，同年Hassab提出經(jīng)腹切除脾臟離斷食管賁門胃底周圍的曲張靜脈，不作食管或胃橫斷吻合，手術(shù)簡(jiǎn)化，減少腹腔污染。Sugiura等（1967）則強(qiáng)調(diào)一期或分期作胸、腹聯(lián)合斷流術(shù)，其止血效果更為徹底。Vankmmel（1974）首次將特制的吻合器（Staper）用于食管橫斷再吻合，以降低吻合口漏發(fā)生。改良Sugiura手術(shù)（1982）則不作開胸，即直接經(jīng)腹切除脾臟，作Sugiura手術(shù)同法的下段食管、賁門和上半胃周圍血管的離斷加幽門成形。強(qiáng)調(diào)保留高位食管支與半奇靜脈的代償分流，充分游離下段食管使其去血管長(zhǎng)度約為8～10 cm，食管橫斷吻合采用切割吻合器完成。此外，國(guó)內(nèi)不少學(xué)者對(duì)斷流術(shù)作了改良，如裘法祖（1970）就曾認(rèn)識(shí)到高位食管支和胃后支曲張靜脈的重要意義，對(duì)Hassab手術(shù)作了進(jìn)一步的改進(jìn)，稱其為賁門周圍血管離斷術(shù)，若再作吻合器的食管橫斷吻合則稱其為聯(lián)合斷流術(shù)。由于斷流術(shù)破壞了機(jī)體在門靜脈高壓狀態(tài)下所形成的側(cè)支分流，有可能使其門靜脈壓力更為增高或?qū)е赂顾纬?，有不少學(xué)者（楊鎮(zhèn)等）又提出了保留高位食管支的所謂選擇性斷流術(shù)；為降低再發(fā)出血率又采用了賁門周圍血管離斷術(shù)加脾腎靜脈吻合術(shù)的所謂聯(lián)合斷、分流術(shù)。

分流術(shù)起步稍晚，Whiple和 Blakemore（1945）作了門腔側(cè)-側(cè)吻合術(shù)的臨床報(bào)道，1947年Blolock和Linton分別報(bào)道了脾腎分流術(shù)。在我國(guó)，1953年首先由蘭錫純和董方中分別報(bào)道脾腎分流術(shù)和門腔分流術(shù)獲得成功，開創(chuàng)了我國(guó)門靜脈高壓癥外科手術(shù)的先河。根據(jù)分流的不同情況有選擇性與非選擇性分流、完全性與部分性分流、限制性與非限制性分流等。非選擇性門體分流是將門靜脈血流全部或大部分通過分流吻合口進(jìn)入體循環(huán)，不再注入肝臟，如門靜脈與下腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上靜脈與下腔靜脈吻合、大口徑的近端脾腎分流，主要適用于曲張靜脈破裂大出血時(shí)急診分流、嚴(yán)重腹水患者的擇期分流、Budd-Chiari綜合征以及不適合選擇性分流術(shù)者。選擇性分流術(shù)，是指選擇性地使食管、脾、胃區(qū)得到有效的降壓，同時(shí)又能保持腸系膜靜脈系與門靜脈有相對(duì)的壓力和足夠的血流注入肝臟，其代表術(shù)式為選擇性遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)。

2 目前各種常用門靜脈高壓癥外科手術(shù)方法的價(jià)值與地位

2.1 分流術(shù)

在眾多分流術(shù)式中，遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)具有選擇性和區(qū)域性分流優(yōu)勢(shì)，成為目前控制門靜脈高壓癥上消化道出血的主流外科術(shù)式。但21世紀(jì)初隨著循證醫(yī)學(xué)的興起，西方國(guó)家做了大量分流術(shù)和非外科手術(shù)的對(duì)比研究，結(jié)論是兩者治療的結(jié)果差異不大。2006年Henderson等[4]報(bào)道了美國(guó)5個(gè)中心的前瞻性對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，140例Child-Pugh評(píng)分A或B級(jí)的患者隨機(jī)分為遠(yuǎn)端脾腎分流組（DSR）和TIPS組，兩組再出血（分別為5.5%和10.5%）或首次腦病事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管與TIPS組（82%）相比，DSRS組（11%）在通暢后的血栓形成、狹窄和再干預(yù)需求的綜合發(fā)生率要低得多，但存活率也是相同的，結(jié)論是治療方式的選擇應(yīng)取決于可用的資源和專業(yè)知識(shí)。2006年Khan等[5]回顧比較了所有的手術(shù)分流、DSR、TIPS和內(nèi)鏡治療（硬化治療和/或結(jié)扎），其中包括約22項(xiàng)涉及1 409例患者的試驗(yàn)。結(jié)果顯示，分流減少了再出血，但導(dǎo)致了更多的急性和慢性肝性腦病；短期死亡率和長(zhǎng)期生存率沒有差異；分流阻塞率總體為3.1%，DSR為7.8%，TIPS為59%。但近期也有一項(xiàng)美國(guó)的研究比較急診內(nèi)鏡硬化治療與急診門腔靜脈分流手術(shù)治療門靜脈高壓癥患者食管靜脈曲張急性出血。兩種技術(shù)使大多數(shù)患者控制了活動(dòng)性出血，但分流手術(shù)在永久控制方面明顯更有效，如減少再出血，腦病發(fā)作，以及總體存活率要更好[6]。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，急診門腔分流手術(shù)長(zhǎng)期存活率是內(nèi)鏡止血或TIPS的5倍，并且費(fèi)用也更少[7]。

此外，有日本醫(yī)師為布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome）作脾肺分流術(shù)（sphenopneumopexy）[8]。手術(shù)則要求結(jié)扎脾動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈，離斷賁門周圍血管，保留胃短血管。切開左側(cè)膈肌將脾包膜擦傷后的脾上極與左下肺葉表面作吻合?？捎行У乜刂剖彻芪傅嘴o脈曲張出血，減輕臨床癥狀，日后有望通過脾肺之間建立側(cè)支分流。

對(duì)于兒童肝外型的門靜脈高壓癥，門靜脈栓塞發(fā)生緩慢，而肝功能則都正常，因此不適宜作肝移植，僅可選擇食管曲張靜脈套扎和非選擇性β受體阻斷劑控制出血和癥狀。嚴(yán)重者則因門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血，如果門靜脈左支是通暢的情況下，則可作Rex分流術(shù)，即將自體的頸內(nèi)靜脈或大隱靜脈架橋在腸系膜上靜脈與左門靜脈之間，建立肝前的旁路手術(shù)，避免肝性腦病的發(fā)生[9]。這種手術(shù)也可為門靜脈栓塞的活體肝移植患者作腸系膜上靜脈與供體門靜脈之間的吻合術(shù)[10]。

2.2 斷流術(shù)

我國(guó)自20世紀(jì)70年代開展應(yīng)用的胃底賁門周圍血管離斷術(shù)，目前仍是我國(guó)門脈高壓外科手術(shù)斷流術(shù)的主流術(shù)式。該術(shù)式由裘法祖教授（1981）在Hassab手術(shù)基礎(chǔ)上作了改進(jìn)而來，雖然理論上較之Hassab手術(shù)離斷胃周的血管更為徹底，但因保留了黏膜下的反向交通支，使斷流不完全而有再通的可能。因此，裘氏又在賁門周圍血管離斷術(shù)的基礎(chǔ)上，再在食管下段行橫切吻合術(shù)（吻合器），以阻斷食管下端胃底肌層和黏膜下層的反常血流，即所謂的聯(lián)合斷流術(shù)，其門奇靜脈之間的斷流則更加徹底。

國(guó)內(nèi)學(xué)者楊鎮(zhèn)[11]提出選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，主張緊貼下端食管（6～10 cm長(zhǎng)）的外膜和胃底賁門區(qū)的漿膜逐一離斷所有進(jìn)入食管壁和胃壁內(nèi)的輸入靜脈，保留了胃左靜脈主干和食管旁靜脈的完整，可與腹膜后靜脈叢亦有廣泛連接，經(jīng)體腔后壁血管可形成自發(fā)性分流。

在日本和韓國(guó)，目前仍開展較多改良的Sugiura手術(shù)，且取得較好的效果。日本學(xué)者認(rèn)為改良的Sugiura手術(shù)未能在歐美國(guó)家取得較好的效果，可能是因?yàn)樵跉W美外科醫(yī)師手術(shù)時(shí)未能像日本外科醫(yī)師一樣重視一些手術(shù)操作的細(xì)節(jié)，而是歐美以酒精性肝硬化的比例較高，其臨床表現(xiàn)與病理改變不一樣，手術(shù)治療效果有差異[12-13]。

2.3 分流斷流聯(lián)合手術(shù)

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù)進(jìn)行了探索，即在賁門胃底周圍血管離斷的基礎(chǔ)上，聯(lián)合不同類型的選擇性或部分性分流術(shù)，如近、遠(yuǎn)端脾腎分流，脾腔分流，腸腔分流，冠腔分流。理論上，其目的是獲取斷流與分流術(shù)的各自的優(yōu)點(diǎn)，克服兩者之不足，使得術(shù)后門靜脈血入肝得到充分的灌注之同時(shí)，又可有效地控制食管曲張靜脈破裂出血。如斷流術(shù)以求徹底而毀壞的機(jī)體代償性側(cè)支分流，可通過各種部分分流術(shù)予以彌補(bǔ)，使門靜脈壓力也會(huì)有效降低，保持肝臟的入肝血液灌注，有利于肝功能的維持與恢復(fù)。

2.4 肝移植

由于肝移植既消除了門靜脈高壓癥的主要病因——肝硬化，又使得術(shù)后門靜脈高壓癥的病理狀態(tài)不復(fù)存在，是一種根治的手段。特別對(duì)食管胃底曲張靜脈破裂大出血肝功能屬于Child C級(jí)患者，其他常用的手術(shù)難以施行或奏效時(shí)，應(yīng)選擇肝移植作為最終治療。在歐美國(guó)家，肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂大出血的治療流程較為單一，即藥物治療→內(nèi)鏡治療→TIPS→肝移植。不過，國(guó)內(nèi)施行肝移植受到供肝來源的限制，肝移植本身存在固有的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，移植后免疫排斥及肝炎復(fù)發(fā)問題尚沒有很好地解決，因此目前肝移植還不能作為肝硬化門靜脈高壓癥患者的一線治療方案。

3 新的門靜脈高壓癥外科手術(shù)方法的探索與應(yīng)用

近年隨著微創(chuàng)技術(shù)高速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及推廣、腔鏡設(shè)備更新及改進(jìn)、國(guó)民經(jīng)濟(jì)改善及發(fā)展，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者也開始嘗試腹腔鏡和機(jī)器人微創(chuàng)手段完成門靜脈高壓癥外科治療的手術(shù)過程[14-15]，其目的是減少手術(shù)損傷，有利于患者更早更好的術(shù)后康復(fù)。但是，對(duì)于腔鏡或機(jī)器人設(shè)備條件與技術(shù)要求都非常高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不比傳統(tǒng)手術(shù)低，有時(shí)更有發(fā)生致命性大出血的危險(xiǎn)。因此，該手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格其手術(shù)適應(yīng)證與技術(shù)人員的培訓(xùn)與準(zhǔn)入，減少與降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，真正達(dá)到外科微創(chuàng)的目的。其實(shí)，筆者認(rèn)為腔鏡和機(jī)器人手術(shù)僅僅是一種手術(shù)操作方法上的改進(jìn)，談不上對(duì)門靜脈高壓癥的外科手術(shù)治療有病因與病理改變方面的矯正與治療上的實(shí)際意義，目前尚不應(yīng)作為臨床上常規(guī)的手術(shù)方法。

術(shù)前重視對(duì)門靜脈系統(tǒng)血管影像學(xué)的精準(zhǔn)評(píng)估，以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀況的判斷，對(duì)手術(shù)方式的選擇和設(shè)計(jì)也非常重要。

總之，準(zhǔn)確地把握外科手術(shù)的應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)，更加精確和個(gè)體化地選擇最適合的手術(shù)方式，精密地制定個(gè)體化治療方案是門靜脈高壓癥外科治療策略的核心內(nèi)容。

4 選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)和減斷流術(shù)的創(chuàng)用與探索

我院自2000年開始對(duì)門靜脈高壓癥的病理與臨床特征作了不斷研究，認(rèn)為肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)脾功能亢進(jìn)，可能與脾動(dòng)脈血流的增加脾腫大有密切關(guān)系，因?yàn)槟[大的脾臟因脾血竇的增大擴(kuò)張，細(xì)胞在脾內(nèi)滯留時(shí)間增長(zhǎng)，巨噬細(xì)胞吞噬加強(qiáng)，以及單核-巨噬系統(tǒng)過度合成各種自身抗體，從而導(dǎo)致血液中有形細(xì)胞下降。因此，機(jī)體經(jīng)反饋系統(tǒng)又促使脾動(dòng)脈血流的增加，以提高脾竇中血細(xì)胞的比例，回應(yīng)反饋效應(yīng)。這樣的“惡性循環(huán)”導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)不斷惡化，而不可逆轉(zhuǎn)。有鑒于此，筆者于2000年在觀察了Warren選擇性遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)和Hassab手術(shù)的臨床療效后，提出了脾動(dòng)脈縮窄式遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)[16]。后經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，因患者肝功能狀況不同，局部血管側(cè)支建立的情況不一樣，手術(shù)方式必然要隨局部病理改變而變化。設(shè)計(jì)其基本術(shù)式有減、斷與分流相結(jié)合，即若肝功能差者，則僅作減斷流而不作分流有利于患者的康復(fù)。至于斷流術(shù)式也在Hassab術(shù)式的基礎(chǔ)上作了選擇性與非選擇性斷流的區(qū)別。因此，原作的脾動(dòng)脈縮窄式遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)過于局限而不能適應(yīng)復(fù)雜的門靜脈高壓癥的治療選擇。故將原術(shù)式改名為“選擇性脾胃區(qū)減、斷、分流術(shù)”和“選擇性脾胃區(qū)減、斷流術(shù)”，根據(jù)斷流不同狀況，再將其分為選擇性與非選擇性斷流[17]。特別需要指出的是，該術(shù)式應(yīng)用于肝癌門靜脈高壓癥并發(fā)食管靜靜曲張破裂大出血，或膽道感染休克并發(fā)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，可作肝癌病灶切除或膽道取石減壓之同時(shí)不切除脾臟完成減斷流術(shù)，縮小手術(shù)范圍，手術(shù)較為簡(jiǎn)易，減輕對(duì)患者手術(shù)的損傷打擊又能立即止血，值得臨床推廣應(yīng)用[3]。