積極推進(jìn)“創(chuàng)建骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期血液與疼痛管理示范病房”活動(dòng)（2019年修改版）

白求恩公益基金會(huì)《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》編輯部中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會(huì)

裴福興1*翁習(xí)生2黃澤宇1

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，加速康復(fù)外科理念已在麻醉科、普通外科、骨科、胸外科、泌尿外科、營(yíng)養(yǎng)科等專業(yè)取得顯著成效。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）概念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授提出[1,2]，在這之前，以快速通道（fast track surgery,FTS）應(yīng)用較多，F(xiàn)TS體現(xiàn)的是術(shù)前和術(shù)后的管理流程優(yōu)化，臨床關(guān)注的是優(yōu)化患者診治流程。ERAS提出的是圍手術(shù)期整體處理方案、優(yōu)化圍手術(shù)期措施、減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、加速患者康復(fù)[3,4]。骨科手術(shù)加速康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是達(dá)到無(wú)血、無(wú)痛、無(wú)應(yīng)激、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而無(wú)感染、無(wú)血栓、無(wú)腫脹、無(wú)嘔吐、無(wú)引流管/尿管、無(wú)止血帶的“十無(wú)”的目的[5]。關(guān)節(jié)外科手術(shù)加速康復(fù)應(yīng)用較早且較成熟，其臨床應(yīng)用效果也獲得了較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，實(shí)施加速康復(fù)改善患者圍手術(shù)期的主觀體驗(yàn)，提高患者滿意度。Jones等[6]通過(guò)對(duì)8項(xiàng)臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后指出，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)術(shù)后患者的生活質(zhì)量（quality of life,QOL）及滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)置換。

骨科手術(shù)加速康復(fù)實(shí)施過(guò)程中患者及家屬的宣教和積極參與非常重要，根據(jù)骨科手術(shù)的特殊性，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是加強(qiáng)圍手術(shù)期血液管理和疼痛管理，圍手術(shù)期血液管理是指患者圍手術(shù)期的各個(gè)階段采取多種技術(shù)進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù)，以達(dá)到術(shù)前治療貧血、術(shù)中減少失血、術(shù)后治療貧血，從而減少術(shù)中、術(shù)后輸血，提高手術(shù)安全，減少并發(fā)癥。圍手術(shù)期血液管理除治療貧血、減少出血外，如何達(dá)到止血與抗凝的平衡、減少靜脈血栓栓塞癥也至關(guān)重要。大量臨床研究結(jié)果證實(shí)，關(guān)節(jié)外科、脊柱外科與創(chuàng)傷骨科術(shù)前、術(shù)中和（或）術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸能有效減少骨科手術(shù)圍手術(shù)期的失血量并降低輸血率[7-12]。應(yīng)用氨甲環(huán)酸達(dá)到有效止血，出血停止后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗凝血藥預(yù)防深靜脈血栓形成，達(dá)到止血與抗凝的平衡，不增加靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。疼痛是影響骨科手術(shù)加速康復(fù)的重要因素之一，術(shù)后疼痛可影響睡眠與功能康復(fù)，疼痛與睡眠相互影響，疼痛影響睡眠，而睡眠障礙加重疼痛，兩者互為因果。圍手術(shù)期疼痛管理是指采用有效的方法對(duì)可能發(fā)生的或已經(jīng)發(fā)生的疼痛進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)的預(yù)防性鎮(zhèn)痛和（或）多模式鎮(zhèn)痛及個(gè)體化鎮(zhèn)痛進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，達(dá)到預(yù)防鎮(zhèn)痛或緩解疼痛。由于疼痛與睡眠密切相關(guān)，應(yīng)同時(shí)評(píng)估圍手術(shù)期睡眠障礙，并進(jìn)行必要的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗抑郁治療，從而達(dá)到幫助睡眠和緩解疼痛的目的。

自2015年以來(lái)，在邱貴興院士的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》編輯部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公益性行業(yè)科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià)》項(xiàng)目組及白求恩公益基金會(huì)在全國(guó)開(kāi)展的100多場(chǎng)次圍手術(shù)期血液與疼痛管理推廣和專題研論會(huì)，發(fā)布了多個(gè)骨科手術(shù)加速康復(fù)的專家共識(shí)與指南，對(duì)中國(guó)骨科加速康復(fù)起到積極作用，特別是《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》2017年第10卷第3期附頁(yè)發(fā)表的“中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期血液與疼痛管理示范病房”評(píng)選活動(dòng)引起了廣大骨科醫(yī)師和護(hù)士對(duì)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期血液與疼痛管理的重視，全國(guó)各地積極開(kāi)展骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期血液與疼痛管理的工作，收到了顯著的成效。為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”，持續(xù)改進(jìn)患者就醫(yī)體驗(yàn)，經(jīng)中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)、中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會(huì)、《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》編輯部和白求恩公益基金會(huì)積極推進(jìn)“創(chuàng)建骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期血液與疼痛管理示范病房”活動(dòng)。

1 創(chuàng)建骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期血液與疼痛管理示范病房概述

1.1 創(chuàng)建骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期血液與疼痛管理示范病房發(fā)起單位

白求恩公益基金會(huì)

《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》編輯部

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)

中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會(huì)

1.2 創(chuàng)建骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期血液與疼痛管理示范病房指導(dǎo)思想

建立創(chuàng)建機(jī)制，促進(jìn)骨科手術(shù)加速康復(fù)的推廣和持續(xù)改進(jìn)，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全，持續(xù)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

1.3 創(chuàng)建骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期血液與疼痛管理示范病房流程

①創(chuàng)建示范病房單位自愿申報(bào)，填報(bào)評(píng)分表及申報(bào)表（見(jiàn)附表）

②專家初步核查：創(chuàng)建示范病房申報(bào)表收到90天內(nèi)專家核查做出初步認(rèn)定或現(xiàn)場(chǎng)核查。

③現(xiàn)場(chǎng)核查：專家初步核查需現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)，組織1～3名專家到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查。

④現(xiàn)場(chǎng)核查結(jié)論：授牌；不授牌。

1.4 創(chuàng)建骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期血液與疼痛管理示范病房申報(bào)條件

①具有骨科床位40張以上和手術(shù)量1000臺(tái)/年以上

②開(kāi)展骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期血液與疼痛管理工作1年以上

③血液管理和疼痛管理兩部分自評(píng)分之和達(dá)200分以上

2 創(chuàng)建骨科手術(shù)圍手術(shù)期血液管理示范病房核查標(biāo)準(zhǔn)

2.1 病房管理部分

1.病房成立血液管理小組2.小組分工3.管理措施4.知識(shí)學(xué)習(xí)□創(chuàng)建小組成員5人左右：病房負(fù)責(zé)人擔(dān)任小組長(zhǎng)，小組成員包括骨科醫(yī)師、護(hù)士、血液科醫(yī)師□創(chuàng)建小組成員內(nèi)部有分工和職責(zé)□病房有建立血液管理措施：有貧血、輸血討論記錄□病房每年組織學(xué)習(xí)“專家共識(shí)”和最新文獻(xiàn)，掌握骨科手術(shù)圍手術(shù)期血液管理要點(diǎn)組織管理（10分）

2.2 臨床操作部分

1.門診貧血診斷率2.住院后貧血診斷率3.術(shù)前貧血原因術(shù)前血液管理（20分）4.缺鐵性貧血診斷□＞70%□＞95%□急性失血 □慢性失血 □營(yíng)養(yǎng)不良性 □缺鐵性 □慢性炎癥疾病 □慢性感染 □腫瘤性□MCV＜80 fl□MCH＜27 pg□MCHC＜320 g/L □血清鐵降低 □血清鐵蛋白降低（注：MCV為平均紅細(xì)胞體積；MCHC為平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）□慢性失血治療 □停用非甾體類抗炎藥 □營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) □葉酸和（或）維生素B12□補(bǔ)充EPO：平均 天，EPO總量平均 IU 5.術(shù)前貧血的治療 □靜脈鐵劑：平均 天，鐵劑總量平均 mg□口服鐵劑：平均 天，鐵劑總量平均 mg 6.優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù)7.抗纖溶藥的應(yīng)用術(shù)中血液管理（30分）（注：EPO為促紅細(xì)胞生成素）□微創(chuàng)操作 □應(yīng)用止血帶 □無(wú)止血帶藥物：□氨甲環(huán)酸 □6-氨基已酸 □抑肽酶 □氨甲苯酸靜脈初次應(yīng)用給藥時(shí)間：□切開(kāi)皮膚前 □切開(kāi)皮膚后靜脈初次用藥劑量：□1 g□15 mg/kg□20 mg/kg□30 mg/kg□＞30 mg/kg術(shù)中靜脈抗纖溶藥總量平均 g術(shù)中局部抗纖溶藥總量平均 g 8.控制性降壓9.預(yù)存自體輸血10.血液稀釋法自體輸血11.自體血液回輸□控制性降壓：平均持續(xù) 分，平均動(dòng)脈壓降低 mmHg□預(yù)存自體輸血：平均預(yù)存自體輸血量 ml□血液稀釋法自體輸血：平均自體血輸血量 ml□自體血液回輸：平均自體血液回輸量 ml

續(xù)表

2.3 加分項(xiàng)目

輸血率：□＜5%□＜2%10分20分平均住院時(shí)間：□≤6天□≤5天□≤4天研究項(xiàng)目論文：□1～3篇□≥4篇10分20分30分10分20分深靜脈血栓形成率：□＜5%肺栓塞發(fā)生率：□無(wú)10分10分

3 創(chuàng)建骨科手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理示范病房核查標(biāo)準(zhǔn)

3.1 病房管理部分

考評(píng)項(xiàng)目組織管理（10分）評(píng)價(jià)參考1.病房成立疼痛管理小組2.小組分工3.管理措施4.知識(shí)學(xué)習(xí)行為要求□創(chuàng)建小組成員5人左右：病房負(fù)責(zé)人擔(dān)任小組長(zhǎng)，小組成員包括骨科醫(yī)師、護(hù)士、麻醉科醫(yī)師□創(chuàng)建小組成員內(nèi)部有分工和職責(zé)□病房有建立疼痛管理措施：有疼痛病例討論、會(huì)診記錄；有定時(shí)疼痛評(píng)估記錄□病房每年組織學(xué)習(xí)“專家共識(shí)”和最新文獻(xiàn)，掌握骨科手術(shù)圍手術(shù)期管理要點(diǎn)

3.2 臨床操作部分

患者宣教（10分）1.門診宣教□通過(guò)宣傳小冊(cè)子等講解手術(shù)目的，手術(shù)操作的要點(diǎn)，及可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，對(duì)患者和家屬講明疾病所致的疼痛和手術(shù)疼痛的管理和治療□告知患者手術(shù)日相關(guān)注意事項(xiàng)，將手術(shù)和麻醉過(guò)程以及可能發(fā)生的疼痛和疼痛評(píng)估方法及處理措施對(duì)患者進(jìn)行宣教，消除患者對(duì)疾病或手術(shù)的恐懼，減輕患者的精神壓力，并告知術(shù)前術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，告知患者出院標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)計(jì)出院時(shí)間□視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：平均 分2.入院宣教術(shù)前疼痛管理（10分）3.術(shù)前疼痛評(píng)估方法4.術(shù)前疼痛處理術(shù)前睡眠障礙管理（10分）5.術(shù)前睡眠障礙評(píng)估□非藥物治療：□教育 □物理治療 □放松療法□藥物治療：□對(duì)乙酰氨基酚 □塞來(lái)昔布 □艾瑞昔布 □雙氯芬酸鈉 □洛索洛芬鈉□氟比洛芬酯 □帕瑞昔布鈉□境遇性失眠 □慢性失眠 □焦慮型失眠 □抑郁型失眠 □精神分裂癥□鎮(zhèn)靜催眠藥：□地西泮 □阿普唑侖 □艾司唑侖 □唑吡坦□抗焦慮藥：□帕羅西汀 □普西酞普蘭 □舍曲林 □奧氮平□硬膜外導(dǎo)管一次性給藥□硬膜外導(dǎo)管連續(xù)給藥：持續(xù) 小時(shí)6.睡眠障礙的處理7.椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)痛（15分）8.外周神經(jīng)阻滯□股神經(jīng)阻滯：□一次 □持續(xù)24小時(shí) □持續(xù)48小時(shí)□隱神經(jīng)阻滯：□一次 □持續(xù)24小時(shí) □持續(xù)48小時(shí)□坐骨神經(jīng)阻滯：□一次 □持續(xù)24小時(shí) □持續(xù)48小時(shí)□無(wú) □有：配方（選填）9.切口周圍“雞尾酒”注射10.患者自控鎮(zhèn)痛11.抗炎鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛（20分）12.阿片類鎮(zhèn)痛藥物13.其他輔助鎮(zhèn)痛藥物□靜脈 □硬膜外 □皮下□靜脈：□氟比洛芬酯 □帕瑞昔布鈉 □其他□口服：□對(duì)乙酰氨基酚 □塞來(lái)昔布 □艾瑞昔布 □雙氯酚酸鈉□其他□口服：□鹽酸羥考酮 □曲嗎多 □其他□注射：□嗎啡 □地佐辛 □曲嗎多 □其他□肌松劑：□鹽酸乙哌立松□抗驚厥藥：□加巴噴丁 □普瑞巴林術(shù)后第1日：□休息痛：VAS 分；NRS 分；□運(yùn)動(dòng)痛：VAS 分；NRS 分術(shù)后第2日：□休息痛：VAS 分；NRS 分；□運(yùn)動(dòng)痛：VAS 分；NRS 分術(shù)后疼痛評(píng)估（10分）14.疼痛評(píng)估 術(shù)后第3日：□休息痛：VAS 分；NRS 分；□運(yùn)動(dòng)痛：VAS 分；NRS 分□非藥物治療：□教育 □物理治療 □放松療法□口服藥物：□對(duì)乙酰氨基酚 □雙氯芬酸鈉 □塞來(lái)昔布應(yīng)用 天□靜脈藥物：□氟比洛酚酯 □帕瑞昔布鈉應(yīng)用 天術(shù)后平均持續(xù) 天，平均 次/天15.抗炎鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后疼痛治療（20分）□患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：應(yīng)用 天□硬膜外鎮(zhèn)痛：應(yīng)用 天□數(shù)字評(píng)價(jià)量表法（NRS）：平均 分16.阿片類鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后睡眠障礙管理（5分）17.術(shù)后睡眠障礙評(píng)估□神經(jīng)阻滯：應(yīng)用 天18.術(shù)后睡眠障礙處理□口服：□鹽酸羥考酮 □曲嗎多 □其他□注射：□嗎啡 □曲嗎多□其他□境遇性失眠 □慢性失眠 □焦慮型失眠 □抑郁型失眠 □精神分裂癥□鎮(zhèn)靜催眠藥：□地西泮 □阿普唑侖 □艾司唑侖 □唑吡坦□抗焦慮藥：□帕羅西汀 □普西酞普蘭 □舍曲林 □奧氮平

續(xù)表

3.3 加分項(xiàng)目

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