脊柱外科手術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的共識與爭議

周云燦 余可誼張恒巖

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）是骨科手術(shù)比較常見的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）與肺栓塞（pulmonary embolism,PE），其中PE預(yù)見性差、誤診率高，是患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[1]。目前，廣大學(xué)者已經(jīng)對骨科大手術(shù)應(yīng)給予規(guī)范化的VTE預(yù)防措施達(dá)成了共識，并按照循證醫(yī)學(xué)依據(jù)制定了相關(guān)指南，即中華醫(yī)學(xué)會骨科分會于2009年制定的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[2]，并在2016年對指南進(jìn)行了再版，就骨科大手術(shù)術(shù)后VTE給出規(guī)范化的預(yù)防措施[3]。

關(guān)于術(shù)后VTE的發(fā)生，Glotzbecker等[4]系統(tǒng)分析了25篇文獻(xiàn)，由于患者的人群差異及檢測方法的不同，文獻(xiàn)報道脊柱外科手術(shù)后DVT發(fā)生率為0.3%～31%，而經(jīng)過數(shù)據(jù)匯總后DVT發(fā)生率達(dá)到2.1%，盡管低于下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率[5]，但仍不容忽視。此外，Schizas等[6]對接受脊柱外科手術(shù)的270例患者進(jìn)行前瞻性隊列研究，在使用了物理預(yù)防或藥物預(yù)防的前提下，術(shù)后PE的發(fā)生率仍可達(dá)2.2%，PE的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的生存，同樣需要臨床醫(yī)師保持高度警惕。

脊柱術(shù)后VTE的預(yù)防包括基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防和下腔靜脈濾器置入等措施，但北美脊柱外科協(xié)會（North American Spine Society,NASS）循證臨床指南在報告中提到，目前并沒有系統(tǒng)化、規(guī)范化的脊柱外科手術(shù)后VTE預(yù)防指南用于指導(dǎo)臨床[7]。由于脊柱外科手術(shù)后使用抗血栓藥物可能會增加術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的概率，藥物預(yù)防VTE的必要性和安全性也一直頗具爭議。

1 脊柱外科手術(shù)后的VTE危險因素

靜脈血栓形成主要包括三方面因素：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯以及高凝狀態(tài)。凡涉及以上因素的臨床情況均可增加靜脈血栓形成風(fēng)險[3]。

有學(xué)者指出，脊柱外科手術(shù)后VTE的發(fā)生有其獨特原因：①術(shù)中俯臥位增加腹壓，術(shù)中刺激植物神經(jīng)導(dǎo)致血管收縮，腹、盆腔靜脈回流受阻，血流變緩；②前入路手術(shù)中牽拉胸腹腔大血管，導(dǎo)致血管壁損傷；③手術(shù)本身導(dǎo)致血液成分改變，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。

下列為脊柱外科手術(shù)后VTE發(fā)生的重要危險因素，包括脊髓損傷、合并髖部或腿部骨折、多發(fā)傷、脊柱腫瘤、手術(shù)時間較長[8]、既往靜脈血栓病史、雌激素替代治療[9]或口服避孕藥、長時間制動、合并基礎(chǔ)病（高血壓、糖尿病、冠心病等）、高齡、肥胖等。此外，特定手術(shù)方式是否會增加血栓形成風(fēng)險仍存在爭議，Schoenfeld等[8]、Kim等[10]及McClendon等[11]均發(fā)現(xiàn)，特定的手術(shù)方式（前入路、后入路、經(jīng)皮等）與脊柱外科手術(shù)后VTE的發(fā)生沒有必然聯(lián)系。而Schizas等[6]的研究表明，PE的發(fā)生率在脊柱前入路手術(shù)或同時涉及到胸腰椎的手術(shù)中發(fā)生率較高。以上研究結(jié)果的不同可能與樣本的規(guī)模及試驗方式有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究證實。

根據(jù)以上因素，臨床醫(yī)師需評估脊柱外科手術(shù)后血栓形成的風(fēng)險，評估方法包括：Caprini血栓風(fēng)險因素評估[12]、Padua評分、Davison評分、Autar評分等。其中，Caprini風(fēng)險評估是基于臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計的一個有效且簡單可行、經(jīng)濟(jì)實用的VTE風(fēng)險預(yù)測工具，臨床上最為常用。Caprini風(fēng)險評估的VTE危險因素評分分為1、2、3、5分項，每分項評分可累加（表1）。根據(jù)Caprini評分情況分為低危、中危、高危和極高危4個等級（表2）[3]。臨床應(yīng)用時，應(yīng)權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險后進(jìn)行個體化預(yù)防。

2 脊柱外科手術(shù)后的VTE預(yù)防

2.1 基本預(yù)防

脊柱外科手術(shù)后的VTE基本預(yù)防措施除了沒有使用止血帶，其他與指南中的骨科大手術(shù)相同[2]，包括：①圍手術(shù)期適度補液，避免血液濃縮；②手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷；③術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；④注重預(yù)防靜脈血栓知識宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。

2.2 物理預(yù)防

物理預(yù)防包括下肢機械性加壓裝置，如氣動加壓靴、足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪等，建議用于脊柱擇期手術(shù)，促使下肢靜脈血液回流，以減少下肢血栓并發(fā)癥的概率。北美脊柱外科學(xué)會2009年制定的循證臨床指南中指出，盡管目前對于物理預(yù)防的應(yīng)用時機和持續(xù)時間的臨床證據(jù)有限，但從術(shù)前或手術(shù)時開始物理預(yù)防，直至患者完全恢復(fù)行走能力時停止使用是合理的[7]。

Akeda等[13]的一項前瞻性研究探究了間歇充氣加壓裝置（pneumatic sequential compression device,PSCD）和彈力襪（compression stockings,CS）對于脊柱外科手術(shù)后血栓形成的影響，選取了2006年至2011年接受脊柱外科手術(shù)的209例患者，均同時給予PSCD和CS進(jìn)行術(shù)后血栓的初級預(yù)防，術(shù)后共有14例（6.7%）出現(xiàn)新發(fā)VTE，其中12例（5.9%）出現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT。隨訪表明，在未加用抗凝藥物，僅采用物理預(yù)防的條件下，該12例術(shù)后新發(fā)遠(yuǎn)端DVT均完全消失，且均未發(fā)生近端DVT及PE，表明同時使用PSCD和CS可有效減少血栓并發(fā)癥，降低因VTE導(dǎo)致嚴(yán)重危害的可能性。Ferree和Wright[14]曾進(jìn)一步對PSCD和CS的作用進(jìn)行比較，選取185例接受腰椎手術(shù)的患者，分成CS組和PSCD組分別進(jìn)行DVT的預(yù)防，結(jié)果顯示PSCD組的DVT發(fā)生率低于CS組，結(jié)果有顯著性差異，故推薦使用PSCD進(jìn)行脊柱外科手術(shù)后的血栓預(yù)防。綜上，PSCD和CS可有效預(yù)防脊柱外科手術(shù)后DVT的發(fā)生，也進(jìn)一步減少了栓子脫落造成的繼發(fā)性PE，是不可或缺的預(yù)防手段。

表1 Caprini血栓風(fēng)險因素評估表

表2 Caprini危險程度分級

2.3 藥物預(yù)防

臨床上常見的預(yù)防性抗血栓藥物包括普通肝素（unfractionated heparin,UH）和低分子肝素（low-molecular-weight heparin,LMWH）。和UH相比，由于LMWH在皮下能被更好地吸收、劑量反應(yīng)更可預(yù)測、半衰期更長、出血風(fēng)險更小[15-18]，因此臨床上最常用的抗血栓藥物為LMWH，如依諾肝素、達(dá)肝素鈉、那曲肝素等?？紤]到抗血栓藥物可能會增加術(shù)后出血的風(fēng)險，其使用的必要性及安全性一直頗具爭議。以下主要就預(yù)防性使用LMWH的有效性、用藥時機及持續(xù)時間、可能存在的并發(fā)癥等方面加以論述。

2.3.1 藥物預(yù)防的有效性：抗血栓藥物在預(yù)防脊柱外科手術(shù)后VTE形成方面可發(fā)揮一定的作用。Moayer等[19]選取2004年12月至2005年7月接受脊柱手術(shù)的120例患者，所有患者均于術(shù)后第1天接受達(dá)肝素鈉5000 U皮下注射，只有1例術(shù)后3個月之內(nèi)發(fā)生DVT。這意味著LMWH的使用將DVT的發(fā)生率降低至0.83%（1/120），證實了其在脊柱外科手術(shù)后預(yù)防血栓形成的有效性。Zhi-jian等[20]也得到了相同的結(jié)論。Guo等[21]發(fā)現(xiàn)，在接受后入路腰椎手術(shù)的患者中，阿加曲班和LMWH可起到相同的預(yù)防VTE的作用。

2.3.2 藥物的使用時機、用量、持續(xù)時間及安全性：雖然已有諸多研究證實某些藥物可有效降低脊柱外科手術(shù)后VTE的發(fā)生率[19-21]，且據(jù)文獻(xiàn)報道，脊柱外科手術(shù)后聯(lián)合使用LMWH及物理預(yù)防比單純物理預(yù)防更有效[22]。但不少學(xué)者認(rèn)為，藥物預(yù)防可能會增加術(shù)后出血的風(fēng)險，如硬膜外及表淺血腫、傷口持續(xù)滲血等。其中硬膜外血腫會壓迫脊髓，若處理不及時可能導(dǎo)致不可逆的脊髓損傷，最終弊大于利。因此合理進(jìn)行藥物預(yù)防尤為重要，即如何在預(yù)防術(shù)后VTE和盡可能減少并發(fā)癥之間達(dá)到適度平衡，使患者從中獲益，目前仍存在爭議。2009年NASS制定的臨床指南對于何時開始LMWH預(yù)防仍沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)，但已有Ⅳ級證據(jù)表明，在手術(shù)當(dāng)日開始使用LMWH是安全的[7]，但指南并未明確預(yù)防性用藥時機及具體用量。

Strom和Frempong-Boadu[23]對用藥時機進(jìn)行了一項回顧性隊列研究，選取2007年至2011年因脊柱退行性病變接受減壓性椎板切除術(shù)的367例患者。在持續(xù)使用PSCD進(jìn)行物理預(yù)防的前提下，所有患者均于術(shù)后24～36 h之內(nèi)開始預(yù)防性全量給予依諾肝素，即腎功能正常的患者給予每日4000 U，肌酐清除率＜30 ml/min的患者給予每日3000 U直至出院。結(jié)果顯示術(shù)后3年內(nèi)，患者PE的發(fā)病率為1.1%，且沒有患者出現(xiàn)硬膜外血腫、表淺血腫及持續(xù)傷口滲血。與文獻(xiàn)匯總得出的脊柱外科手術(shù)后VTE的發(fā)生率相比，該研究證明術(shù)后24～36 h開始預(yù)防性全量給予LMWH是安全有效的。

另一方面，更多學(xué)者對于術(shù)后24 h之內(nèi)開始預(yù)防性給藥進(jìn)行臨床研究。Schizas等[6]、Zhi-jian等[20]及Guo等[21]對脊柱術(shù)后患者進(jìn)行隊列研究，入組患者均于術(shù)后6～8 h之內(nèi)預(yù)防性給予LMWH，方案為術(shù)后1～3 d給藥約每日2000 U，而后加量至每日4000 U，直到患者完全恢復(fù)行動能力（約7～14 d）或出院為止。以上研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者DVT、PE、硬膜外血腫、表淺血腫、切口出血的發(fā)生率均處于較低水平，分別為0～1.4%、0～2.2%、0～0.7%、0～0.35%和0～0.71%。Gerlach等[24]和Moayer等[19]的研究同樣證明，術(shù)后24 h之內(nèi)預(yù)防性使用LMWH可降低DVT的發(fā)生率且出血風(fēng)險較低。

綜上，術(shù)后預(yù)防性使用LMWH可在一定程度上減少VTE的發(fā)生，同時也不會導(dǎo)致較高的術(shù)后出血風(fēng)險，是相對安全而有效的。目前應(yīng)用最多的方案為物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，即在使用PSCD或CS的前提下，術(shù)后6～8 h開始預(yù)防性給予LMWH，先從小劑量/半量開始，而后加至全量。上述研究尚存在一定的局限性，如樣本量不足、研究未設(shè)對照組，以及可能存在的數(shù)據(jù)統(tǒng)計偏差等。

但也有學(xué)者認(rèn)為，使用LMWH可增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。Wei等[25]進(jìn)行的一項前瞻性隨機對照試驗，選取2009年8月至2012年12月接受腰椎手術(shù)的324例患者，于術(shù)后6～8 h開始接受LMWH每日4000 U直至術(shù)后14 d為止。結(jié)果顯示，10例（3.1%）術(shù)后出現(xiàn)DVT，17例（5.2%）術(shù)后出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，其中包括1例嚴(yán)重胃腸道出血、2例切口外自發(fā)性血腫及4例切口出血。Morse等[26]的一篇文獻(xiàn)匯總中表明，應(yīng)避免對脊柱術(shù)后患者進(jìn)行早期全量抗凝，否則會增加術(shù)后硬膜外血腫的風(fēng)險。Glotzbecker等[27]也認(rèn)為，對于已經(jīng)出現(xiàn)PE的脊柱術(shù)后患者，使用治療劑量的肝素抗凝會增加出血風(fēng)險。也有學(xué)者認(rèn)為，脊柱術(shù)后腹股溝韌帶遠(yuǎn)端出現(xiàn)DVT并不常見，考慮到預(yù)防性用藥的風(fēng)險，可能弊大于利，因此不建議常規(guī)抗凝[14,28]。

上述研究表明，目前對于脊柱術(shù)后預(yù)防性使用LMWH仍存在爭議，未來需要更大規(guī)模的病例對照試驗或隊列研究繼續(xù)探討。目前已達(dá)成的共識為：術(shù)后若預(yù)防性用藥，需密切監(jiān)測患者癥狀體征，力爭及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，減少二次損傷。對于何時終止預(yù)防性用藥，大部分臨床研究均于患者完全恢復(fù)行動能力或出院時終止，指南未給出具體時間。需結(jié)合患者一般情況、行動能力、神經(jīng)功能狀態(tài)、有無合并癥（如心臟瓣膜病、既往DVT病史、有支架的患者需預(yù)防支架再狹窄）等綜合判斷。

2.4 下腔靜脈濾器置入

除了基本預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防，下腔靜脈濾器置入（inferior vena cava filter,IVCF）也是預(yù)防方式之一。

2.4.1 IVCF的適應(yīng)證:目前諸多學(xué)者認(rèn)為[11,29,30]，對于術(shù)后需嚴(yán)格維持脊柱穩(wěn)定性而無法早期下地活動、單純物理預(yù)防效果欠佳、出血風(fēng)險較高或存在藥物抗凝禁忌但已高度提示合并DVT或具有多個VTE高危因素、風(fēng)險分級為高危及以上者，可進(jìn)一步采用IVCF預(yù)防PE發(fā)生，以降低死亡率。

2.4.2 IVCF的有效性及安全性：Ozturk等[29]進(jìn)行了回顧性臨床研究，選取129例接受脊柱手術(shù)且存在上述危險因素的患者，均在術(shù)前1 d置入下腔靜脈濾器并于術(shù)后3周取出。同時設(shè)置193名年齡、診斷和危險因素均與實驗組相匹配的患者作為對照組。在實驗組和對照組均給予PSCD和CS進(jìn)行物理預(yù)防的前提下，觀察患者術(shù)后6個月內(nèi)PE的發(fā)生情況及可能存在的并發(fā)癥。結(jié)果表明：對照組中PE的發(fā)生率為4.2%（8/193），而實驗組中PE的發(fā)生率為1.5%（2/129），具有顯著性差異，且未觀察到IVCF相關(guān)并發(fā)癥。上述研究證明，在具有上述危險因素的脊柱外科手術(shù)后患者中，使用IVCF是安全有效的。同樣，Epstein[30]也認(rèn)為，使用IVCF可有效降低脊柱外科手術(shù)后PE的發(fā)生率。但另一方面，目前研究表明，IVCF對DVT的發(fā)生未起到很好的預(yù)防作用。Leon等[31]得出，使用IVCF后DVT的發(fā)生率為31%（23/74）。Dazley等[32]也得到類似的結(jié)論，可能與研究選取樣本較少、未設(shè)置對照組有關(guān)。

2.4.3 IVCF可能存在的并發(fā)癥：雖然上述研究[29,30]未觀察到明顯的并發(fā)癥，但下腔靜脈濾器置入仍然存在不可忽視的風(fēng)險。Becker等[33]報道了IVCF過程中常見問題的發(fā)生率：技術(shù)難題（4.6%）、下肢腫脹（5.2%）、腔靜脈阻塞（10.1%）以及患者死亡（0.12%）等。其中臨床上常見的技術(shù)難題為取出濾器較困難，在Kuklo等[34]及Ozturk等[29]的研究中，該事件發(fā)生率分別為4.3%（4/94）、11.6%（15/129）。此外，濾器可能發(fā)生移位，進(jìn)而有穿透下腔靜脈并刺入鄰近器官或大血管的風(fēng)險[35]，導(dǎo)致嚴(yán)重后果?？紤]到患者的獲益、風(fēng)險及花費較高的問題，目前臨床上較少使用IVCF，并不作為預(yù)防脊柱外科手術(shù)后VTE的首選。

3 總結(jié)

脊柱外科手術(shù)后VTE預(yù)防的具體措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防及下腔靜脈濾器置入。目前對于基本預(yù)防及物理預(yù)防可達(dá)成共識，而對于藥物預(yù)防的必要性及安全性仍存在諸多爭議。對于低中?；颊?，可予基本預(yù)防或物理預(yù)防；對于高?；驑O高危患者，當(dāng)下應(yīng)用較多的方案為物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，即在給予物理預(yù)防的同時，術(shù)后6～8 h開始預(yù)防性給予LMWH。此外，下腔靜脈濾器置入可用于存在抗凝禁忌的高?；驑O高危患者，但出于對成本及風(fēng)險的考慮，暫不將其作為預(yù)防措施的首選，仍需深入探討。