關(guān)節(jié)鏡下射頻手術(shù)治療軍事訓(xùn)練相關(guān)外側(cè)型彈響髖的臨床研究

權(quán)冬 曾欽梅 張維 李婷 亢佩 蘇志 聶林洋 程楊 劉雯

摘要：目的? 探究軍事訓(xùn)練相關(guān)外側(cè)型彈響髖關(guān)節(jié)鏡下射頻手術(shù)治療的方法與療效。方法? 2013年1月～2017年7月本院共完成23例（26髖）部隊(duì)官兵軍事訓(xùn)練引起的外側(cè)型彈響髖關(guān)節(jié)鏡下的射頻手術(shù)治療。手術(shù)前后采用牛津大學(xué)髖關(guān)節(jié)評(píng)分（OHS）評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估疼痛緩解程度，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果? 所有患者術(shù)后患髖活動(dòng)時(shí)彈響消失，活動(dòng)度恢復(fù)正常，術(shù)后無(wú)感染、血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)患者OHS評(píng)分[（74.12±8.17）分vs（27.68±5.85）分]及VAS評(píng)分[（5.43±1.25）分vs（1.73±1.46）分]均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 關(guān)節(jié)鏡下射頻治療軍事訓(xùn)練所致外側(cè)型彈響髖，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，疼痛輕，具有預(yù)后好、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：軍事訓(xùn)練;外側(cè)型彈響髖;關(guān)節(jié)鏡;射頻治療

中圖分類號(hào)：R687.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.033

文章編號(hào)：1006-1959（2019）03-0107-03

Abstract：Objective? To explore the methods and effects of radiosurgery for arthroscopic hip-assisted hip arthroscopy.Methods? From January 2013 to July 2017， a total of 23 cases （26 hips） of military officers and soldiers under the military training of the external type of hip arthroscopic radiofrequency surgery were performed. The hip function was assessed by the Oxford University Hip Score （OHS） before and after surgery. The Pain Visual Analog Scale （VAS） was used to assess the degree of pain relief and the postoperative complications were recorded.Results? In all patients， the hips disappeared when the hips were active， the activity returned to normal， and there were no complications such as infection， vascular nerve injury， and limited joint activity.At the last follow-up， patients' OHS scores [（74.12±8.17） points vs.（27.68±5.85） points] and VAS scores [（5.43±1.25） points vs.（1.73±1.46）points] were improved compared with preoperative changes，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion? ? Arthroscopic radiofrequency treatment for lateral training of the hip is caused by military training. The postoperative hip function is well recovered， the pain is light， and the prognosis is good， the trauma is small， and the operation is simple.

Key words：Military training;External snapping hip;Arthroscopy;Radiofrequency treatment

外側(cè)型彈響髖（external snapping hip，ESH）是指髂脛束或臀肌的攣縮束帶越過(guò)股骨大轉(zhuǎn)子產(chǎn)生彈響并引起功能障礙的綜合征[1]。最常發(fā)生在有髖關(guān)節(jié)重復(fù)、高強(qiáng)度動(dòng)作的人群[2]。部隊(duì)官兵由于職業(yè)的特殊性，本就是此病的高發(fā)人群，隨著近年來(lái)實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練強(qiáng)度的增加， 軍事訓(xùn)練相關(guān)外側(cè)型彈響髖的患者數(shù)量也有增加的趨勢(shì)。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的普及，關(guān)節(jié)鏡下行髂脛束松解已經(jīng)成為外側(cè)型彈響髖的常規(guī)治療方法[3]，臨床療效確切，術(shù)后近遠(yuǎn)期隨訪預(yù)后良好[4]。射頻汽化儀作為關(guān)節(jié)鏡下髂脛束松解術(shù)中常用的手術(shù)儀器，具有熱損傷小、止血確切的優(yōu)勢(shì)[5]。本院骨科2013年1月～2017年7月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下射頻技術(shù)對(duì)23例（26髖）例外側(cè)型彈響髖進(jìn)行了手術(shù)治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料? 選取2013年1月～2017年7月解放軍第五一八醫(yī)院骨科收治的23例（26髖）軍事訓(xùn)練引起的外側(cè)型彈響髖的部隊(duì)官兵的臨床資料。其中男性20例，女性3例，均為陸軍;左髖19例，右髖7，雙側(cè)3例;年齡19～29歲，平均年齡（22.52±4.31）歲;病程5個(gè)月～6年，平均病程（3.34±1.65）年;致傷原因均為軍事訓(xùn)練：其中跑步訓(xùn)練8例（9髖）、隊(duì)列訓(xùn)練6例（6髖）、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練9例（11髖）。

1.2臨床表現(xiàn)? 所有患者均有屈髖活動(dòng)時(shí)外側(cè)彈響癥狀，不能蹺二郎腿者21例（91.30%），不能并腿下蹲者22例（95.65%），影響跑步和匍匐等動(dòng)作，Ober's征陽(yáng)性者18例（78.26%），臥位直膝屈髖動(dòng)作多小于90°。查體時(shí)于患側(cè)大粗隆稍偏后都可觸及明顯條帶狀物，在患者主動(dòng)伸直、內(nèi)收或內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可誘發(fā)彈響，大粗隆后可觸及條帶滑動(dòng)感，觸診明確且伴疼痛，影像學(xué)無(wú)骨關(guān)節(jié)異常。

1.3手術(shù)方法? 所有手術(shù)均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，使用美國(guó)施樂(lè)輝公司（Smith&Nephew;）電視關(guān)節(jié)鏡手術(shù)系統(tǒng)?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)在上，雙側(cè)罹患者二次消毒鋪單。常規(guī)消毒、鋪巾及防水單，連接關(guān)節(jié)鏡攝像、光源、動(dòng)力系統(tǒng)及灌注系統(tǒng)。術(shù)前體表標(biāo)記髂脛束攣縮帶、大轉(zhuǎn)子及坐骨神經(jīng)體表投影位置，以及以大轉(zhuǎn)子為中心，在其前上3 cm和后下3 cm處關(guān)節(jié)鏡操作點(diǎn)位置。首先做攣縮帶后側(cè)關(guān)節(jié)鏡切口，用鈍頭穿刺芯穿刺于皮下，分離闊筋膜和皮下脂肪，插入關(guān)節(jié)鏡后用0.9%氯化鈉注射液3000 ml+1 mg腎上腺素中等流量持續(xù)灌注形成工作腔隙，做前側(cè)關(guān)節(jié)鏡切口，溝通前上、后下兩個(gè)入路，用刨削器清除視野內(nèi)脂肪，電凝止血，使視野清晰;暴露髂脛束攣縮帶，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)可見(jiàn)攣縮束帶在大轉(zhuǎn)子上滑動(dòng)。前上入路插入射頻汽化電極，調(diào)整體位在髂脛束攣縮帶張力最大位置時(shí)由淺入深，直接用射頻斜行切斷攣縮帶至肌肉淺層，鏡下可見(jiàn)切開(kāi)的攣縮帶向兩側(cè)分離回縮。術(shù)中要徹底松解攣縮帶，并重復(fù)進(jìn)行彈響試驗(yàn)和Ober試驗(yàn)，確認(rèn)彈響消失，屈髖屈膝位雙膝可并攏，屈髖達(dá)120°。常規(guī)留置引流，術(shù)后次日予以并膝屈、伸髖及患髖外展練習(xí)。

1.4術(shù)后康復(fù)? 術(shù)后患者平臥，屈髖屈膝位并膝繃帶固定，局部冰袋壓迫冷療，術(shù)后第1天拔除引流管，開(kāi)始進(jìn)行功能練習(xí)，鼓勵(lì)患者離床進(jìn)行主動(dòng)負(fù)重并腿屈膝、屈髖及翹二郎腿練習(xí)，并逐漸行走，輕度疼痛可給予對(duì)癥處理。術(shù)后1周出院，3～4周后門診復(fù)查，如無(wú)特殊即可可恢復(fù)正常軍事訓(xùn)練。

1.5評(píng)估指標(biāo)[4]? 采用OHS評(píng)分、VAS評(píng)分對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及主觀癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄患者不良反應(yīng)情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)且方差齊性的計(jì)量資料采用以（x±s）表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均得到隨訪，隨訪12～65個(gè)月，平均隨訪（43.51±1.21）個(gè)月。至最后一次隨訪，所有患者髖關(guān)節(jié)彈響、疼痛消失，Ober's征轉(zhuǎn)為陰性，步態(tài)及坐姿恢復(fù)正常。無(wú)血管、神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)切口及深部組織感染。末次隨訪時(shí)患者OHS評(píng)分及VAS評(píng)分均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

3.1軍事訓(xùn)練相關(guān)外側(cè)型彈響髖的特點(diǎn)? ESH是指髂脛束或臀肌的攣縮束帶越過(guò)股骨大轉(zhuǎn)子產(chǎn)生彈響并引起功能障礙的綜合征。其病理機(jī)制是髂脛束后緣或臀大肌前緣纖維異常增厚，導(dǎo)致髂脛束過(guò)度緊張，限制髖關(guān)節(jié)的功能。一般認(rèn)為是在髖部重復(fù)高強(qiáng)度負(fù)荷較大的情況下，髂脛束緊張與大轉(zhuǎn)子貼合緊密，反復(fù)摩擦造成局部末梢神經(jīng)受壓和血循環(huán)障礙，終至髂脛束粘連、痙攣、攣縮，形成束帶樣增厚，與大轉(zhuǎn)子之間摩擦產(chǎn)生彈響[6]。另外，長(zhǎng)期肌內(nèi)注射史[7]、髖部手術(shù)創(chuàng)傷、髖部腫瘤及發(fā)育異常也可導(dǎo)致此病發(fā)生。而軍事訓(xùn)練所致彈響髖具有自身的特殊性[8，9]：①軍事訓(xùn)練中常見(jiàn)的長(zhǎng)跑、隊(duì)列等常規(guī)訓(xùn)練項(xiàng)目中，由于動(dòng)作和體位多具有重復(fù)性，髖關(guān)節(jié)外側(cè)張力較大，特別是在戰(zhàn)術(shù)等單兵訓(xùn)練科目中，如匍匐前進(jìn)、障礙、臥倒等專項(xiàng)訓(xùn)練，常有髖外側(cè)直接撞擊所致慢性損傷，造成髂脛束與大粗隆間反復(fù)摩擦，逐漸形成粘連、痙攣、攣縮，伴隨髖關(guān)節(jié)活動(dòng)癥狀逐漸加重;②疼痛癥狀隨訓(xùn)練時(shí)間推移逐漸加重，具有先疼痛后彈響的特點(diǎn)，且以男性高發(fā)，這與部隊(duì)中男女比例及訓(xùn)練強(qiáng)度不同有關(guān)，不同于地方患者常見(jiàn)的雙側(cè)發(fā)病，軍事訓(xùn)練所致的外側(cè)型彈響髖以單側(cè)發(fā)病常見(jiàn)，且左側(cè)較多，這可能與訓(xùn)練姿勢(shì)及體位有關(guān)[10];③病史相對(duì)較短，病變部位局限，多為單純性髂脛束攣縮增厚，很少有合并臀中肌臀小肌甚至關(guān)節(jié)囊攣縮，無(wú)明顯步態(tài)異常及外觀畸形;④因部隊(duì)基層連隊(duì)條件所限，多無(wú)法進(jìn)行早期系統(tǒng)的物理治療、局部按摩及心理疏導(dǎo)等保守治療，且隨著軍訓(xùn)的強(qiáng)度逐漸加大，致傷因素長(zhǎng)期存在，癥狀逐漸加重[11]。

3.2關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的注意事項(xiàng)

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備? ①適應(yīng)癥的選擇：本文研究的是軍事訓(xùn)練相關(guān)外側(cè)型彈響髖，常由創(chuàng)傷及局部慢性勞損引起，病變局限，需要排除病變范圍廣泛的注射型臀肌攣縮及骨關(guān)節(jié)異常引起的外側(cè)型彈響髖，因?yàn)楹笳叩年P(guān)節(jié)鏡入路的選擇、術(shù)中松解范圍均有其特殊性，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)療效不確切;②術(shù)前重視解剖標(biāo)記，標(biāo)記髂脛束攣縮帶、大轉(zhuǎn)子及坐骨神經(jīng)體表投影位置，以及以大轉(zhuǎn)子為中心，在其前上3 cm和后下3 cm處關(guān)節(jié)鏡操作點(diǎn)位置，可根據(jù)攣縮帶的具體情況微調(diào)，盡量避免醫(yī)源性損傷。

3.2.2術(shù)中操作? ①術(shù)中鈍性分離建立人工囊腔，忌一次性盲目擴(kuò)大，能清楚顯示病變區(qū)域即可;②術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)格的手術(shù)效果判斷，關(guān)節(jié)鏡直視下進(jìn)行屈髖內(nèi)收內(nèi)旋，觀察攣縮帶及殘余組織張力情況，直至內(nèi)收位伸屈髖關(guān)節(jié)時(shí)彈響消失;③術(shù)中禁止銳性切割，要合理使用射頻汽化電刀，由淺入深逐層切斷束帶，防術(shù)后血腫發(fā)生。

3.2.3術(shù)后康復(fù)? ①功能鍛煉為術(shù)后重點(diǎn)，術(shù)后第1天即可開(kāi)始;②康復(fù)鍛煉過(guò)程要可根據(jù)患者個(gè)體化特點(diǎn)調(diào)整，循序漸進(jìn)，以鍛煉后不引起明顯疼痛為宜[12];③局部冷療可在功能練習(xí)前后使用。

3.3射頻消融治療的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)? 射頻汽化儀是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最常用的器械之一，工作溫度40～70℃，且在液體中工作，無(wú)熱燒傷，組織反應(yīng)輕[13]。采用冷融化技術(shù)，對(duì)軟組織產(chǎn)生消融、止血和皺縮三種不同的作用[14]。不僅對(duì)攣縮帶有切割作用，使切除的組織直接汽化，而且汽化清除可以使攣縮帶相對(duì)短縮，減少術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的幾率，同時(shí)術(shù)中止血效果良好，對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥也有重要價(jià)值。同時(shí)便于無(wú)離子刀等設(shè)備的基層醫(yī)院開(kāi)展此類手術(shù)。

外側(cè)型彈響髖非手術(shù)治療療程長(zhǎng)，效果不佳，易反復(fù)。基于此結(jié)果，我們認(rèn)為如果臨床上出現(xiàn)明確的彈響及疼痛癥狀，宜積極手術(shù)治療。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，功能鍛煉受切口愈合情況制約，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，切口美觀，易于被年輕人所接受，可早期開(kāi)始進(jìn)行有效、無(wú)痛的功能鍛煉。對(duì)減輕病員痛苦、縮短恢復(fù)時(shí)間、快速恢復(fù)戰(zhàn)斗力有著積極作用，并無(wú)近遠(yuǎn)期礙害。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡治療軍事訓(xùn)練相關(guān)外側(cè)型彈響髖療效滿意，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，疼痛輕，具有預(yù)后好、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。

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收稿日期：2018-12-7;修回日期：2018-12-17

編輯/成森