急性閉合性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷的臨床治療研究進(jìn)展

陳曉琳 范蕊 鄒佐強(qiáng) 牟春明 李斌 吳宗輝

摘要：急性閉合性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷在體育運(yùn)動(dòng)中很常見，可能會(huì)引起關(guān)節(jié)、韌帶、軟組織撕裂等損傷。損傷發(fā)生后處理不恰當(dāng)，會(huì)引起患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，降低患者生活質(zhì)量。現(xiàn)對(duì)閉合性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷的治療方法進(jìn)行綜述，以期對(duì)閉合性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷的治療有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，為臨床閉合性軟組織損傷的治療提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：損傷;閉合性;治療;軟組織

中圖分類號(hào)：R873? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.012

文章編號(hào)：1006-1959（2019）03-0034-04

Abstract：Acute closed soft tissue sports injury is very common in sports， which may cause joint， ligament， soft tissue tear and so on.Improper treatment after injury will lead to motor dysfunction and reduce the quality of life of patients. This paper reviews the treatment methods of closed soft tissue sports injury， in order to have a comprehensive understanding of the treatment of closed soft tissue sports injury， and to provide a certain reference for clinical treatment of closed soft tissue injury.

Key words：Injury;Closed;Treatment;Soft tissue

體育運(yùn)動(dòng)中閉合性軟組織損傷主要表現(xiàn)在人體的肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)和骨膜等部位，典型的癥狀表現(xiàn)是身體局部出現(xiàn)瘀血腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等[1]。運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)病率高，研究顯示美國(guó)每年青少年運(yùn)動(dòng)員發(fā)生率為30.6%，澳大利亞運(yùn)動(dòng)員損傷發(fā)生率為48.45%[2];廣州市青少年運(yùn)動(dòng)傷害率達(dá)23.69%[3];大學(xué)生在校期間的運(yùn)動(dòng)損傷率為50%[4]，運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生率高，影響專業(yè)運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練和人們的日常生活，其治療尤為重要。閉合性軟組織損傷的治療方法主要有早期的POLICE處理，及治療性處理包括藥物治療，理療，手術(shù)等手段及貫穿整個(gè)治療過(guò)程的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)閉合性軟組織損傷的恢復(fù)都有重要的積極作用，急性閉合性軟組織損傷后積極有效的處理，可以提高其治療效果[5]。本文現(xiàn)對(duì)閉合性運(yùn)動(dòng)損傷的治療方法綜述如下。

1急性閉合性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷早期處理原則

急性閉合性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷的傳統(tǒng)治療指導(dǎo)思想是PRICE-Protection（P，保護(hù)）、Rest（R，制動(dòng)休息）、Ice（I，冷療）、Compression（C，加壓包扎）和Elevation（E，抬高患肢），但是未能體現(xiàn)早期介入康復(fù)治療的重要性。一些學(xué)者明確提出POLICE處理原則： Protection（P，保護(hù)）、Optimal Loading（OL，最適負(fù)荷）、Ice（I，冷療）、Compression（C，加壓包扎）和Elevation（E，抬高患肢）[6]，指導(dǎo)方法的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的早期介入和個(gè)性化的新理念。

保護(hù)是指運(yùn)動(dòng)損傷后不同時(shí)期內(nèi)對(duì)損傷部位的應(yīng)力保護(hù)、去負(fù)荷和關(guān)節(jié)制動(dòng)等干預(yù)措施。研究顯示，急性閉合行軟組織運(yùn)動(dòng)損傷后一段時(shí)期內(nèi)，避免過(guò)早的移動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，盡量減輕損傷部位的負(fù)荷。循序漸進(jìn)性的力學(xué)刺激利于膠原組織的力學(xué)和形態(tài)學(xué)特質(zhì)的恢復(fù)，早期介入康復(fù)更促進(jìn)軟組織的恢復(fù)。研究顯示踝關(guān)節(jié)扭傷后，早期支撐保護(hù)下的負(fù)重練習(xí)可更好的促進(jìn)康復(fù)[7]。

最適負(fù)荷是指一個(gè)平衡、遞增負(fù)荷的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃來(lái)替代PRICE中的制動(dòng)休息，是軟組織愈合過(guò)程中負(fù)荷和去負(fù)荷之間的一個(gè)平衡，包含一系列徒手康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)訓(xùn)練中所有的機(jī)械力學(xué)干預(yù)手段，可以促進(jìn)損傷部位的康復(fù)。強(qiáng)調(diào)個(gè)性化特征，不同部位和不同種類的損傷需要制定不同的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃?？棺枇τ?xùn)練是最典型的最適負(fù)荷訓(xùn)練方式[6]。

冷療是損傷后24～72 h內(nèi)使用，是早期處理急性閉合性軟組織損傷的關(guān)鍵措施。冷療可收縮局部血管，減少出血和滲出，減輕炎癥反應(yīng)，降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度和改變疼痛閾值，減輕腫脹，降低組織的代謝率，減少組織對(duì)氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量[8]。冷療包括傳統(tǒng)的局部冰水浴、冰袋、冰按摩和局部噴制冷劑和新型冷療的冷水浴，全身超低溫冷療技術(shù)。

繃帶加壓包扎可增加組織間隙的壓力，減少損傷部位血流量，從而減少出血和腫脹;加壓包扎可在冷療中或冷療后經(jīng)行，從損傷部位的遠(yuǎn)端向近端包扎，松緊和壓力適度，不宜過(guò)緊，以免引起疼痛;加壓包扎時(shí)注意檢查皮膚顏色、溫度和損傷部位的感覺，避免包扎壓迫神經(jīng)或阻斷血流，24 h后解除包扎[9]。抬高患肢僅適合肢體遠(yuǎn)端的損傷，損傷發(fā)生24～48 h內(nèi)，盡量將患肢放置于高于心臟水平，利于減少損傷部位的血流量，加上靜脈和淋巴回流，達(dá)到減輕腫脹和局部瘀血的目的。抬高患肢和加壓包扎結(jié)合才可有效降低損傷部位的血流量[10]。

因此，在急性閉合性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷早期，早期介入，同時(shí)配合個(gè)性化最適負(fù)荷康復(fù)訓(xùn)練，更有利于損傷的恢復(fù)。

2治療方法

2.1藥物治療? 非甾體類消炎藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱等功效。主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶-2的活性達(dá)到消炎作用，分為非選擇性和選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，常用的藥物有對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布，雙氯酚酸等;局部痛點(diǎn)封閉，適用于肌肉韌帶損傷、肌腱炎、滑囊炎等炎癥反應(yīng)期和反應(yīng)前期。常用糖皮質(zhì)激素配合利多卡因局部注射，具有抗炎、迅速緩解局部疼痛的作用，但是封閉使用頻繁可以導(dǎo)致局部肌腱鈣化等不良作用。

急性軟組織損傷屬于中醫(yī)學(xué)的“傷筋”范疇，主要病機(jī)是氣滯血瘀、脈絡(luò)不通，治療以活血化瘀，消腫通絡(luò)，行氣止痛，分期和辯證論治;在損傷急性期常用的方劑有：三七散、七厘散、桃紅四物湯加減化裁等;中期后使用小活絡(luò)丸、大活絡(luò)丸等，后期使用：麻桂溫經(jīng)湯等。研究顯示內(nèi)服活血止痛湯和外用新傷膏加減聯(lián)合電針等可以明顯改善急性小腿三頭肌損傷的臨床癥狀[11]。

2.2針灸、推拿、理療? 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為運(yùn)動(dòng)損傷后的基本病理變化是“氣滯血瘀”《靈樞·九針十二原》“凡用針者……滿則泄之，宛陳則除之”，說(shuō)明針刺具有活血化瘀的作用。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，調(diào)和陰陽(yáng)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為針灸可以加強(qiáng)機(jī)體抗病能力，調(diào)整人體生理機(jī)能，可提高痛閾。電針是利用電流對(duì)腧穴的刺激，從而激發(fā)機(jī)體效應(yīng)而產(chǎn)生治療作用;具有緩解肌肉痙攣，減輕或消除炎癥、水腫，具有活血化瘀止痛的功效。研究顯示電針足三里和阿是穴可促進(jìn)家兔急性鈍器傷骨骼肌肌纖維再生和抑制纖維化的雙重作用[12];研究顯示針刺可以改變大鼠腓腸肌超微結(jié)構(gòu)，對(duì)防治運(yùn)動(dòng)性骨骼肌、細(xì)胞器的損傷有肯定療效作用[13]。亦有研究顯示溫針聯(lián)合活絡(luò)活絡(luò)止痹湯外敷療法治療急性運(yùn)動(dòng)性踝關(guān)節(jié)損傷療效好[14]。

推拿是中醫(yī)外治法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，理筋整復(fù)、滑利關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)臟腑功能、增強(qiáng)抗病能力等。推拿按摩，在急性運(yùn)動(dòng)損傷后48 h予以按摩治療，具體操作是用拇指或拳或掌由輕到重緩慢用力按壓傷部，力度達(dá)到可以阻斷小動(dòng)脈血流為宜?，F(xiàn)代研究顯示按摩可以加快損傷后自由基的清除，減少中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，降低細(xì)胞磷脂酶A2活性來(lái)保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，促進(jìn)兔股四頭肌損傷的修復(fù)[15]。跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與按摩聯(lián)合治療能明顯提高骨骼肌急性損傷的組織中NADH還原酶蛋白質(zhì)，nNOS、干細(xì)胞生長(zhǎng)因子mRNA表達(dá)量，促進(jìn)炎癥的小腿和肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖，提高骨骼肌急性損傷修復(fù)的速度[16]。

理療包括聲、光、電、磁等治療手段，具有促進(jìn)消炎止痛，促進(jìn)損傷部位血液循環(huán)等功效，在急性運(yùn)動(dòng)損傷保守治療中運(yùn)動(dòng)廣泛。頻率高于20000 Hz的機(jī)械振動(dòng)稱為超聲波，研究顯示脈沖超聲波可促進(jìn)損傷肌肉肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖，抑制肌肉纖維化及提高再生肌肉生物力學(xué)性能方面作用顯著[17]。研究顯示激光可以加快損傷骨骼肌肉再生速度、促進(jìn)骨骼肌再生過(guò)程中血管形成、提高肌肉再生能力[18]，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛的作用。中頻是利用頻率1～100 kHz的電流治療疾病，具有鎮(zhèn)痛，改善局部血循，提高細(xì)胞生物膜通透性，神經(jīng)肌肉興奮等作用。研究顯示中頻可調(diào)高軟組織損傷臨床療效，縮短病程[19]。磁療具有止痛、鎮(zhèn)靜、消炎、消腫、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、軟化瘢痕等作用，研究顯示低頻磁療結(jié)合新傷藥可減輕急性踝扭傷局部疼痛、消腫、促進(jìn)其功能恢復(fù)[20]。臨床上各種理療方法在急性運(yùn)動(dòng)損傷中使用廣泛，需要廣大臨床工作者繼續(xù)努力，規(guī)范其治療、療效評(píng)價(jià)等內(nèi)容。

2.3肌內(nèi)效貼、高壓氧治療? 肌內(nèi)效貼由具有彈性的柔軟透氣的純棉布配上水波紋狀的丙烯酸酯低敏膠組合而成，它不含乳膠及藥性，延展性強(qiáng)，可達(dá)原始長(zhǎng)度的120%～140%，并對(duì)皮膚產(chǎn)生一定的壓力[21，22]。目前肌內(nèi)效貼能夠防止運(yùn)動(dòng)損傷的原因主要有：增強(qiáng)受損肌肉的收縮能力，減少肌肉過(guò)度伸展而導(dǎo)致的疼痛，降低肌肉疲勞及痙攣的發(fā)生;改善局部血液及淋巴循環(huán)，緩解局部水腫和炎癥;增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度;刺激皮膚、肌肉，矯正皮下組織的非正常排列，有鎮(zhèn)痛效果[21，23]。大量的研究證實(shí)肌內(nèi)效貼可以提高痛閾[24-26]，改善肌力，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

高壓氧療法是通過(guò)吸入高壓氧氣，提高血液中氧分壓，調(diào)節(jié)機(jī)體各系統(tǒng)器官功能和代謝。研究顯示高壓氧治療韌帶損傷的機(jī)制是：可提高機(jī)體和韌帶組織的血氧含量，能迅速改變韌帶受損組織缺氧狀態(tài);可增加血氧彌散半徑及彌散率，促進(jìn)擴(kuò)張血管收縮、減少血液滲出;可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)壞死組織清除;可加速血液循環(huán)及致痛物質(zhì)清除，促進(jìn)炎性滲出物吸收、消散;可促進(jìn)毛細(xì)血管再生及側(cè)枝循環(huán)形成，促進(jìn)纖維組織增生，加速受損韌帶愈合[27]。另有研究顯示高壓氧能抑制遞增負(fù)荷訓(xùn)練大鼠骨骼肌p53的表達(dá)，減少運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的大鼠骨骼肌細(xì)胞凋亡[28]。目前理療結(jié)合高壓氧治療運(yùn)動(dòng)損傷具有很大的前景，目前國(guó)內(nèi)對(duì)高壓氧的理論知識(shí)及設(shè)備專業(yè)人員匱乏，導(dǎo)致高壓氧在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)損傷中的運(yùn)用受限。

2.4現(xiàn)代生物技術(shù)? 富血小板血漿是自體血小板的濃縮物，主要通過(guò)采集外周血，二次離心后制備[29]。富血小板血漿含有高于正常血漿3～5倍的生長(zhǎng)因子，其中的α-顆?？梢葬尫糯罅可L(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，主要有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、血小板源性生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子1、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、干細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，這次細(xì)胞因子在細(xì)胞分化和增殖等起著重要的作用。富血小板血漿已廣泛應(yīng)用于骨骼肌損傷、韌帶斷裂以及肌腱退變等各種急慢性疾病。研究顯示富血小板血漿可以加速肌肉愈合，促進(jìn)功能恢復(fù)[30]。但是目前關(guān)于富血小板血漿治療運(yùn)動(dòng)損傷處于探索階段，其機(jī)制尚未完全明確，還存在很多爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究。

干細(xì)胞是一種非成熟的細(xì)胞，具有多向分化潛力。干細(xì)胞在組織損傷的內(nèi)環(huán)境下具有定向誘導(dǎo)分化的能力，實(shí)現(xiàn)損傷組織按需修復(fù)與再生的可能[31]。研究表明，半月板損傷后干細(xì)胞可分化為半月板軟骨[32]。干細(xì)胞技術(shù)在運(yùn)動(dòng)損傷中有重大意義，對(duì)肌肉損傷、骨及軟骨、肌腱與韌帶都具有潛在的應(yīng)用價(jià)值，目前干細(xì)胞技術(shù)還不成熟，有待進(jìn)一步研究。

基因治療是指改變?nèi)梭w活細(xì)胞遺傳物質(zhì)的一種醫(yī)學(xué)治療方法，即在細(xì)胞內(nèi)插入一端目標(biāo)基因，使細(xì)胞自身可以分泌需要的蛋白質(zhì)，從而達(dá)到治療目的。目前還處于實(shí)驗(yàn)階段，但為肌肉和關(guān)節(jié)軟骨等損傷提供新的治療途徑，為運(yùn)動(dòng)損傷帶來(lái)新的視角。組織工程主要目的是重建組織，可以解決機(jī)體組織壞死。研究顯示組織工程在運(yùn)動(dòng)員前交叉韌帶損傷中療效確切[33]。基因治療與組織工程的結(jié)合將有助于提高運(yùn)動(dòng)損傷的療效。

2.5功能訓(xùn)練? 功能訓(xùn)練貫穿于整個(gè)閉合性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷的治療過(guò)程，早期的最適負(fù)荷也是功能訓(xùn)練的一種體現(xiàn)。功能訓(xùn)練彌補(bǔ)因損傷無(wú)法鍛煉的訓(xùn)練空白，提高個(gè)體的運(yùn)動(dòng)潛力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。研究顯示物理治療結(jié)合功能訓(xùn)練可預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷，提高運(yùn)動(dòng)員專項(xiàng)技術(shù)能力[34]。

2.6手術(shù)治療? 當(dāng)損傷合并肌腱斷裂或骨折等情況，或經(jīng)保守治療無(wú)效者，需要考慮手術(shù)治療。在處理踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，應(yīng)重視處理是否合并三角韌帶損傷，如三角韌帶損傷嚴(yán)重，手術(shù)修復(fù)三角韌帶可以促進(jìn)功能恢復(fù)[35]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者，關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)可以顯著改善膝關(guān)節(jié)功能[36]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)損傷的關(guān)鍵在于預(yù)防，主要是加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)損傷自我防范意識(shí)與技術(shù)培養(yǎng)，損傷發(fā)生后予早期給予冰敷，加壓包扎，抬高患肢，最適負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，制動(dòng)的積極處理，急性期后予以相應(yīng)的對(duì)癥治療處理，防止急性損傷轉(zhuǎn)變?yōu)槁該p傷，影響患者肢體功能和運(yùn)動(dòng)能力。

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收稿日期：2018-10-16;修回日期：2018-11-12

編輯/肖婷婷