肝素聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的效果

王卉 馬剡芳

[摘要] 目的 探討肝素+阿替普酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的效果。 方法 選擇2017年7月～2018年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院急診科收治的137例急性STEMI患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（67例）與觀察組（70例）。對(duì)照組采用尿激酶靜脈溶栓治療，觀察組則采用肝素+阿替普酶靜脈溶栓治療，通過(guò)觀察溶栓后心電圖變化、心肌酶變化、癥狀緩解程度以及是否發(fā)生再灌注心律失常情況，初步判斷是否有溶栓后血管再通，后對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)救性PCI，了解其血管再通情況，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)其住院期間發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭、死亡等事件的情況。 結(jié)果 觀察組靜脈溶栓治療再通率高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;觀察組患者住院期間心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 肝素聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療效果明顯優(yōu)于尿激酶靜脈溶栓治療，同時(shí)還可以降低急性STEMI患者心血管事件發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] ST段抬高型心肌梗死;溶栓;尿激酶;阿替普酶

[中圖分類號(hào)] R542.22? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（b）-0059-04

[Abstract] Objective To discuss the therapeutic effect of Heparin combined with Aheplase as the intravenous thrombolytic therapy treating acute STEMI. Methods From July 2017 to April 2018， in Department of Emergency， Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University， 137 patients with acute STEMI were selected， they were divided into the control group （67 cases） and the observation group （70 cases） according to the random number table method. The control group was treated with urokinase as the intravenous thrombolysis， and the observation group was treated with Heparin and Aheplase. The changes of electrocardiogram， the changes of myocardial enzymes， the degree of remission of the symptoms and the arrhythmia of reperfusion after thrombolytic treatment were observed， the preliminary judgement whether the blood vessels were reconnected after thrombolytic， and further remedial PCI was performed to determine the recanalization condition indeed， the monitor the incidence of cardiogenic shock， malignant arrhythmia， heart failure and death were continuously given during the period of hospitalization. Results The total efficacy in the observation group was higher? than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）; the incidence of cardiovascular events in the observation group was lower than in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Heparin combined with alteplase as the intravenous thrombolytic therapy is superior to urokinase， and can also reduce the incidence of cardiovascular events in STEMI patients.

[Key words] ST segment elevation myocardial infarction; Thrombolysis; Urokinase; Alteplase

近年來(lái)，隨著生活水平提高，人口老齡化趨勢(shì)凸顯，心血管疾病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯， 導(dǎo)致了心血管疾病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，在中國(guó)居民死因分析中，心血管疾病已經(jīng)成為上升最快的疾病[1]，占居民總死亡原因的首位，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]， 在城市居民死亡人口中其占42.61%，在農(nóng)村死亡人口中所占比率更高，達(dá)45.01%;另外，冠心病病死率也在逐年上升[3]，在城市居民冠心病死亡率為110.67/10萬(wàn)，農(nóng)村居民冠心病死亡率為110.91/10萬(wàn)。毫無(wú)疑問(wèn)，心血管疾病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅民眾健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為一種高致死率的疾病，其主要發(fā)生機(jī)制是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷后形成血栓，引起冠狀動(dòng)脈閉塞，造成冠狀動(dòng)脈血流中斷，所營(yíng)養(yǎng)的心肌細(xì)胞發(fā)生缺血壞死，從而出現(xiàn)心肌壞死癥狀。對(duì)急性心肌梗死患者的救治，時(shí)間是關(guān)鍵，及早、快速地開(kāi)通罪犯血管對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要。相對(duì)急診PCI而言，靜脈藥物溶栓治療是提高STEMI患者早期再灌注治療率的有效手段[4]。在急性STEMI患者急診救治過(guò)程中靜脈藥物溶栓應(yīng)用比較廣泛，阿替普酶作為新型靜脈溶栓藥物之一，目前對(duì)急性STEMI患者的治療效果觀點(diǎn)較多，但目前尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。本研究通過(guò)對(duì)急性STEMI患者采用肝素聯(lián)合阿替普酶的靜脈溶栓方案，比較該治療方案與傳統(tǒng)靜脈溶栓藥物治療的效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月～2018年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院急診科收治的STEMI患者137例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組67例，其中男42例，女25例，平均年齡為（53.2±8.7）歲，梗死部位：前壁梗死36例，前間壁梗死8例，正后壁梗死4例，下壁梗死13例，下壁并正后壁6例;觀察組70例，其中男45例，女25例，平均年齡為（54.6±9.9）歲，梗死部位：前壁梗死38例，前間壁梗死7例，正后壁梗死7例，下壁梗死11例，下壁并正后壁7例。兩組患者性別、年齡及梗死部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①發(fā)病12 h之內(nèi);②典型心肌缺血癥狀：左胸或胸骨后持續(xù)性疼痛，可伴有上腹部、肩頸部、下頜等部位放射;③心電圖動(dòng)態(tài)改變：有明顯的ST短抬高（胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV），并可見(jiàn)抬高的ST段動(dòng)態(tài)變化;④心肌酶動(dòng)態(tài)演變：心肌酶出現(xiàn)異常并有動(dòng)態(tài)變化。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死病史和/或冠脈支架植入史;②有溶栓禁忌;③發(fā)病超過(guò)12 h，癥狀緩解或自行消失者;④溶栓后拒絕行冠脈造影檢查的患者;⑤NSTEMI患者。

1.2 治療方法

基礎(chǔ)治療：所有納入者均在接診后給予阿司匹林0.3 g（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，阿司匹林腸溶片，0.1 g/片，生產(chǎn)批號(hào)：BG39983）+硫酸氫氯吡格雷0.3 g[法國(guó)賽諾菲Sanofi Winthrop Industries，賽諾菲（杭州）制藥有限公司分裝，硫酸氫氯吡格雷片，75 mg/片，生產(chǎn)批號(hào)：7A699]嚼服、阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，阿托伐他汀鈣片，20 mg/片，生產(chǎn)批號(hào)：R42102）40 mg嚼服，同時(shí)給予硝酸酯類、質(zhì)子泵抑制劑等靜脈藥物輔助治療。

對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予使用尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，注射用尿激酶，10萬(wàn)單位/瓶，生產(chǎn)批號(hào)：041610022）進(jìn)行靜脈溶栓：注射用尿激酶150萬(wàn)單位+0.9%氯化鈉注射液100 mL，30 min內(nèi)靜點(diǎn)完;觀察組在基礎(chǔ)治療外首先給予普通肝素60U/kg靜脈注射，再使用阿替普酶（德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注射用阿替普酶，20 mg/支）進(jìn)行靜脈溶栓：同樣使用0.9%氯化鈉注射液作溶媒，首先靜脈給予15 mg負(fù)荷量，后30 min內(nèi)靜脈滴注50 mg，最后剩余的35 mg在60 min內(nèi)靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

所有溶栓患者以溶栓后血管是否再通為結(jié)局，初步判斷血管再通的標(biāo)準(zhǔn)[6]：①60～90 min內(nèi)抬高心電圖至少回落50%;②cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi);③2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解;④2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;同時(shí)滿足上述兩項(xiàng)及以上者，可判斷為冠狀動(dòng)脈再通，單獨(dú)具備第1、2項(xiàng)不能判斷為再通。待溶栓結(jié)束后對(duì)其行補(bǔ)救性PCI治療明確核實(shí)是否再通。繼續(xù)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)入組STEMI患者住院期間心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭、死亡等事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管再通情況的比較

兩組STEMI患者經(jīng)靜脈藥物溶栓治療后發(fā)現(xiàn)觀察組再通率高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;各組STEMI患者進(jìn)一步行補(bǔ)救性PCI，觀察組再通率高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。說(shuō)明肝素聯(lián)合阿替普酶的靜脈溶栓療效優(yōu)于傳統(tǒng)尿激酶靜脈溶栓。

2.2 兩組心血管事件發(fā)生情況比較

觀察組患者住院期間出現(xiàn)心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭、死亡等心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

急性STEMI基本病理機(jī)制是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生粥樣硬化破裂，再次冠脈血流減少甚至完全中斷，引起相應(yīng)心肌細(xì)胞發(fā)生缺血壞死。對(duì)于急性STEMI患者救治目的就是及早、盡快開(kāi)通鼻塞血管，對(duì)挽救患者生命是非常有幫助的[6]，在不具備PCI的醫(yī)院或者各種原因使首次醫(yī)療接觸到PCI時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，靜脈藥物溶栓治療仍是首選[7]，其具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作等特點(diǎn)，因此，靜脈藥物溶栓治療也是目前我國(guó)諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)急性STEMI患者主要采用的治療方案。早期、快速開(kāi)通罪犯血管，可以極大程度上挽救受損心肌細(xì)胞，減少心肌損傷面積，降低STEMI患者病死率，改善其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[8]。

纖維蛋白是血栓的主要成分，靜脈溶栓藥物可以使纖溶酶原轉(zhuǎn)換化成纖溶酶，進(jìn)一步溶解富含纖維蛋白的血栓，開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈血管，恢復(fù)期血流，改善心肌供血情況，挽救瀕死心肌，改善STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后[9]。尿激酶作為第一代靜脈溶栓藥物，在我國(guó)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，其作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，可以促進(jìn)纖溶酶形成，亦能降解纖維蛋白凝塊及纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，達(dá)到溶栓作用[10]。長(zhǎng)期的用藥經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，尿激酶的溶栓再通率比較低，同時(shí)不良反應(yīng)多見(jiàn)，比如顱內(nèi)出血、牙齦出血、鼻黏膜出血等，但是由于其經(jīng)濟(jì)低廉，故仍在臨床廣泛應(yīng)用[11]。

而阿替普酶作為新型靜脈溶栓藥物之一，主要成分是糖蛋白，可以通過(guò)賴氨酸結(jié)合部位與纖維蛋白結(jié)合，可在血栓局部激活纖溶酶原以產(chǎn)生選擇性溶栓的作用，并且其與血栓結(jié)合后，可充分發(fā)揮多次溶栓作用[12]，不會(huì)影響機(jī)體血液循環(huán)中的纖溶酶原活性，對(duì)全身凝血功能和纖溶系統(tǒng)影響小，故其副作用較尿激酶明顯減少[13]。其對(duì)纖維蛋白有高選擇性，能夠直接溶解纖維蛋白，對(duì)短時(shí)間內(nèi)形成的血栓溶解能力強(qiáng)[14]。阿替普酶可以選擇性提高溶栓的效果同時(shí)延長(zhǎng)血漿半衰期，并且其可選擇性激活血栓部位的纖溶酶原，能夠降低STEMI患者死亡率并減少不良反應(yīng)的發(fā)生[15]，所以是一種溶栓作用能力強(qiáng)、開(kāi)通率高、起效迅速且方便靜脈給藥的溶栓藥物[16-17]。此外，阿替普酶可以提高早期心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈再通率，改善心臟缺血程度，同時(shí)提升左心室舒縮功能，降低惡性心律失常的發(fā)生[18-19]。本研究中觀察組和對(duì)照組溶栓療效比較，阿替普酶血管再通率優(yōu)于尿激酶。

另外本研究中觀察組患者住院期間出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克以及死亡的發(fā)病率較對(duì)照組低，也證實(shí)了阿替普酶在高效發(fā)揮溶栓作用的同時(shí)，還可以改善心臟功能，降低心血管意外發(fā)生。相比尿激酶，阿替普酶作用明確，STEMI患者獲益更多，應(yīng)該大幅度在各級(jí)醫(yī)院繼續(xù)臨床推廣[20]。

綜上所述，STEMI患者致死率較高，為提升對(duì)其救治能力，須盡早開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)血流，特別是對(duì)不能開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院，可以為進(jìn)一步院外轉(zhuǎn)運(yùn)爭(zhēng)取時(shí)間，通過(guò)本研究及之前相關(guān)的各類研究均證實(shí)阿替普酶溶栓治療的有效性，可以改善STEMI患者預(yù)后，降低病死率。

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（收稿日期：2018-05-30? 本文編輯：蘇? ?暢）