慢性阻塞性肺疾?、蛐秃羲ッ摍C困難1例報告

竇 豆 廖奕歆 薛曉艷

1 病例資料

曹某，女，85歲?；颊?004年起出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰、喘憋，診斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)，后反復因急性加重住院治療。2014年10月20日因感寒上述癥狀再次加重，遂收治入院。入院時體溫：36.9℃脈搏：110次/min,呼吸：30次/min。血壓：130/80 mmHg，端坐位，雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕啰音，大量干鳴音。胸片：兩肺慢支合并肺部感染。CRP、WBC、NE%明顯升高，BNP：717.00 pg/ml；血氣分析：pH：7.19，PCO2：110 mmHg，PO2：58 mmHg；初步診斷：Ⅱ型呼吸衰竭 AECOPD 肺部感染 呼吸性酸中毒 心功能不全。

入院予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，呼吸衰竭未得到糾正，遂行氣管插管呼吸機輔助通氣。2014年10月29日胸CT示：雙肺上葉炎癥，雙肺下葉墜積肺炎，雙側胸腔積液，右肺上葉局限支氣管擴張。2014年10月31日復查白細胞繼續(xù)升高至17.12×109/L，2014年11月3日痰培養(yǎng)為耐藥鮑曼不動桿菌。先后予莫西沙星、亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、米諾環(huán)素等抗感染治療，仍有咳嗽咳痰、間斷發(fā)熱。患者高齡，肺基礎差，持續(xù)呼吸機輔助呼吸(A/C模式)，脫機困難，預后差，向家屬交待病情。家屬要求試用中醫(yī)治療。

2014年11月3日，患者精神昏憒，不能言語，偶以點頭搖頭回答問題；面紅身熱，憋悶喘咳，痰膿黃量多；煩躁不寐，需用鎮(zhèn)靜劑；手臂浮腫，腹脹臍凸，重按下腹硬，尿少色深，大便多日不通，甘油灌腸后僅有少許溏便；四末皆熱，手心尤甚，兩手時時顫動，掌心色紅；舌質紅薄而瘦，不干而反水滑(此為氣管插管膠布固定封閉口腔所致，并非真有水濕)，中后部極少量黃苔，余處光剝。六部脈數(shù)有力，左弦右滑，但沉取及尺部稍弱，偶有歇止。辨證當為陽明腑實，內外俱熱，陰分已傷，須急下存陰，立予大承氣湯合增液湯加味灌腸1劑(當晚次晨分2次灌完)，方擬：生大黃(后下)15 g，芒硝(沖)15 g，厚樸12 g，枳實12 g，玄參12 g，麥冬9 g，生地黃20 g，生白術15 g，當歸15 g?？诜幰郧鍩峄禐橹?，佐以脾腎同補。尤其臍滿反腫，須顧存脾氣方可望生。方擬：生石膏(先煎)20 g，杏仁9 g，瓜蔞15 g，胡桃肉30 g，生大黃10 g，法半夏9 g，陳皮15 g，前胡12 g，白前9 g，款冬花12 g，生曬參9 g，生白術15 g，桔梗6 g，生甘草6 g。1劑。同時予以針刺(下脘、關元、雙天樞、左大橫、雙支溝、右足三里、左上巨虛，均留針30 min)及按摩(順時針推腹、雙側陰陵泉按揉并尋骨向下推按)。針推后排氣增加，次晨解出球形糞塊較多，日間又排便3次，均成形質硬。

后繼以前方加減2劑，腹脹減半，呼吸機已調為SIMV模式，但期間嘗試脫機1次失敗。間斷發(fā)熱，痰仍色黃，夜間煩躁，脈象舉尋弦數(shù)有力，但重按皆不足，舌仍紅，新生少許白苔。辨證為上有浮熱，氣陰不足。此時雖有虛熱在上，但六脈之根已虧，不可再事寒涼攻伐，須調整重點，以溫補脾腎為主，間用清熱降濁之品，力爭恢復肺腎之宣納以便脫機。方擬：生曬參15 g，生白術30 g，生黃芪30 g，仙鶴草30 g，胡桃肉20 g，山萸肉20 g，蛤蚧(尾磨粉單沖)1對，麥冬15 g，紫蘇子9 g，粉葛根15 g，黃芩9 g，杏仁9 g。

服上方后，面色反暗，精神反弱，但脈重按較前有力，潮氣量繼續(xù)好轉，發(fā)熱較前好轉，已加用替加環(huán)素并調整呼吸機參數(shù)，鍛煉自主呼吸。患者面暗神弱而脈中有根，且發(fā)熱減輕，當非病進，而是熱清氣斂之象，此時正宜大力益氣健脾升提，以助脫機。又因見手足蠕動且仍有煩躁，酌加益陰養(yǎng)血之品，并用數(shù)味化痰止咳以治標。故擬生脈散合升陷湯加味如下：太子參15 g，麥冬15 g，五味子9 g，生白術、炒白術各15 g，生黃芪30 g，當歸6 g，仙鶴草30 g，紫菀12 g，胡桃肉20 g，桔梗6 g，知母9 g，升麻6 g，柴胡6 g，瓜蔞12 g，川貝粉(沖)1 g。

2014年11月17日，近日患者體溫穩(wěn)定，痰色轉白。胸片亦示感染較前好轉。評估各項指標后于當日清晨予以拔除氣管插管。拔管后自主呼吸尚可，血氣分析大致正常。傍晚視患者面色晦暗，煩躁不寧，言語不清，時咳白痰，呼吸困難，喘促有聲，張口呼吸，口干甚渴，欲飲溫水。六部脈數(shù)而軟弱無力，重按不足，兩寸尤虛。舌紅不干，苔少如前。辨證肺腎兩虧，神氣不斂。急以張士杰針刺太溪之法針雙太溪穴，后針雙神門、雙足三里、雙內關，均未留針。針后神智漸安，脈稍有力。湯藥速予鎮(zhèn)斂溫陽固腎，納氣平喘潤肺，方擬：生曬參12 g，桔梗6 g，五味子9 g，南沙參12 g，麥冬9 g，龜甲(先煎)20 g，補骨脂15 g，紫石英(先煎)30 g，靈磁石(先煎)30 g，蛤蚧1對，炙甘草12 g。急購1劑濃煎，當夜次晨分2次服。次晨患者呼吸轉穩(wěn)，喘促減輕，仍稍有躁動，心率仍較快，繼予前方減量，去蛤蚧、桔梗、麥冬，加款冬花、清半夏、陳皮、百合、茯神，3劑。

2014年11月21日，面色轉華，神志清楚，對答切題，語聲有力，但神倦多寐。間斷胸悶咳喘，痰多色白，質稀有泡沫?？诟捎嫓厮?，納差，便溏。無寒熱，時有盜汗，心煩多夢。周身疼痛，骨節(jié)酸楚。左脈寸關滑而有力，尺稍弱，右三部略沉。手足偏涼。舌淡偏紅，苔較前多，黃白相間，質糙而斑剝。監(jiān)護儀示：心率80～85次/min，指氧96%，呼吸30～33次/min。脫機后肺部感染反復不愈，白細胞仍高，繼續(xù)予泰能抗感染治療。辨證為腎氣不足，陰陽兩虧，而夾有膈上痰涎及余熱未清。此寒熱錯雜、虛實兩兼之證，治宜清溫并用之法，以竹葉石膏湯合滌痰湯，稍加溫攝，方擬：陳皮15 g，清半夏9 g，麥冬12 g，炙甘草6 g，膽南星6 g，竹茹10 g，竹葉6 g，西洋參10 g，生石膏12 g，太子參10 g，石菖蒲9 g，補骨脂15 g，紫石英(先煎)18 g，磁石(先煎)18 g。2劑。

2014年11月26日，2014年11月25日復查血象及胸片示肺部感染得到控制，已停用抗生素觀察。現(xiàn)患者精神尚好，偶有胸悶，無呼吸困難，無發(fā)熱，口干咽痛，納呆，日間乏力多寐，夜間多夢寐差，大便不成形，小便清長量多。準予當日出院。舌色紅少苔，脈左關弦滑有力，兩尺偏弱。上熱下寒，擬前方去竹葉、石膏、石英、磁石，加黨參、益智仁、山藥、肉桂粉。7劑，配合天王補心丹成藥口服。

2015年1月4日，至家中復診，患者出門迎接，訴現(xiàn)已可步行活動。仍時有白痰，快步則作喘。囑繼續(xù)服中成藥六君子顆粒及六味地黃丸等。2015年3月4日，再次電話隨訪，患者自訴一般狀況良好，日常生活可基本自理，諸證未見反復，仍間斷服用上述中成藥。隨訪至今患者仍健在。

2 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導致藥物治療方案改變[1]。有創(chuàng)機械通氣是治療AECOPD呼吸衰竭的經(jīng)典方法，然而在有創(chuàng)機械通氣治療過程中，由于COPD的特點，存在上機時間長、易發(fā)生呼吸機相關肺炎、呼吸機依賴等問題[2]。AECOPD呼吸衰竭屬于中醫(yī)內科學“喘證”范疇。喘證治療自古常分虛實二端，如明代張景岳提出“實喘者有邪，邪氣實也。虛喘者無邪，元氣虛也?！倍卟∫虿C及治療方法迥異，但臨床往往相互轉化、夾雜，形成上實下虛、正虛邪實、虛實夾雜的情況[3]。同時，現(xiàn)代醫(yī)療手段的介入，在降低AECOPD呼吸衰竭患者病死率的同時，也使得喘證虛實情況更加復雜化。這就要求當代中醫(yī)在與西醫(yī)聯(lián)合治療時，辨證論治不僅要辨清病邪的情況、患者的情況，還要從中醫(yī)理論角度辨清現(xiàn)代醫(yī)療手段的性質和作用，目前常見的幾種說法，如呼吸機為溫熱之品、抗生素藥性多屬寒涼等，就是這方面的嘗試。

本例患者的中醫(yī)治療效果較好，主要歸功于辨證論治的應用。患者病情較為復雜，中醫(yī)初診時為陽明腑實、陰分已傷之證，故須急下以存陰。其后主要病機由上盛下虛轉為脾腎不足，這種病機變化的情況，正需要中醫(yī)辨證論治發(fā)揮作用，才能及時引導治療側重點的轉變。如果始終用一成方，則難以及時適應病機的轉變。

2014年11月17日是治療的關鍵，隨著脫機拔管，病機也發(fā)生重大變化。脫機前，患者受呼吸機輔助呼吸鼓動陽氣，即使通腑泄熱后脈象仍然不虛。但脫機后，一日之內脈象大減，辨證屬肺腎兩虧，神氣不斂。此時如不急予鎮(zhèn)斂溫腎，納氣平喘之劑，則將成喘脫危癥，或重新予以機械通氣，或因氣脫而陰陽離決。

因此，筆者認為，中西醫(yī)聯(lián)合救治危重患者時，中醫(yī)的主要優(yōu)勢就體現(xiàn)在辨證論治方面。目前雖有不少學者進行了中西醫(yī)聯(lián)合治療AECOPD呼吸衰竭與單純現(xiàn)代醫(yī)學治療的對比研究，確有一定療效，如狄冠麟等[4]以咳喘方配合西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，結果顯示試驗組(西藥+中藥)和對照組(西藥+安慰劑)治療相比，試驗組能更為有效的減輕患者咳痰癥狀，主要體現(xiàn)在痰量和痰色方面。但目前相關研究大多數(shù)僅用1個成方，分多個方劑分型的研究較少見，如于永軍[5]在研究中將觀察組依據(jù)分型進行論治，按痰濁壅肺型、肺腎兩虛型、痰熱蘊肺型各擬一方，痊愈率達72%。如能在研究中將同一患者不同時間段的病機變化作為調整方劑的依據(jù)，則能更好地體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的本質和特點。