黃元御治療中風(fēng)病的理論探析

陳 玲 張 順 莫 醉

中風(fēng)是以突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂為主癥的一類疾病。也稱為“卒中”。古人形容“如矢石之中的，若暴風(fēng)之疾速”。屬臨床常見病、多發(fā)病，它發(fā)病的概率極高，再次復(fù)發(fā)的可能性也非常大，而且極有可能導(dǎo)致殘疾，甚至?xí)?dǎo)致死亡。且起病急、變化快，常伴隨有半身不遂、意識不清，在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的四大頑癥排名中，它排在第一位，由此可見其對社會、家庭、個人的危害。臨床上要高度重視中風(fēng)的先兆癥狀，特別是中老年人，如有出現(xiàn)一過性頭暈，肢體麻木，可能是中風(fēng)先兆，必須及早治療，以防中風(fēng)的發(fā)生。黃元御所著《四圣心源》《素靈微蘊》《金匱懸解》，都是中醫(yī)經(jīng)典名作，它們詳盡的描述了中風(fēng)病。許多筆者這些年來通過學(xué)習(xí)黃元御在學(xué)術(shù)方面所提出的各種思想。黃元御認(rèn)為用“土樞四象、一氣周流”理論去看待中風(fēng)病才更具有針對性，才能夠更好的處理在臨床中遇到的問題?，F(xiàn)將黃氏之平生、特色經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

黃元御，字坤載，別號玉楸子，他是清朝乾隆時期非常有名氣的醫(yī)家，推崇黃帝、岐伯、扁鵲、張仲景，以為四圣，其學(xué)術(shù)思想兼收、發(fā)揚四家所長。加之刻苦研讀，溯本探源，理論實踐相結(jié)合，終于形成自己獨特診療思想，并撰述了多種有獨特見解的傳世巨作。其一生思想精華簡而言之為“一氣周流，土樞四象”。黃元御主張“氣中有陰陽，那么就有澄清和渾濁，澄清了就會浮升，渾濁了就會沉降……澄清和渾濁這兩者之間，可以說是中氣，中氣是陰陽升降的重要樞紐，這就是我們所說的土了。樞軸的運動，可能會導(dǎo)致清氣左旋，上升了就會變成火，也可能會導(dǎo)致濁氣右轉(zhuǎn)，投降而變成水，化為火就是熱，化為水就會變得冷。當(dāng)它半升的時候，不會變成火了，就叫木……當(dāng)它半降的時候，不會變成水了，就叫金?！焙i等[1]在已有的對氣血和腦進行剖析的根源上，又參照了中醫(yī)病因病機理論，還參考了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機制，他得出了這樣的結(jié)論：氣虛血瘀是中風(fēng)病的主要成因，而黃元御關(guān)于中風(fēng)病的認(rèn)識不僅僅局限于此，其不論是病因、病機上均有精辟的論述，本文將會根據(jù)黃元御的一些名作《素靈微蘊》《金匱懸解》《四圣心源》等中對中風(fēng)病的描寫，探討黃元御對中風(fēng)病的認(rèn)識。

1 從氣機樞轉(zhuǎn)、一氣周流方面認(rèn)識中風(fēng)病

黃元御在其構(gòu)建起來的整個醫(yī)學(xué)體系能夠以“土樞四象、一氣周流”八個字描述。黃氏認(rèn)為中土是人體氣機能夠進行正常運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，脾胃中氣的升降驅(qū)動著肝左升、肺右降，進而實現(xiàn)一周氣流不息的正常運轉(zhuǎn)。中風(fēng)病所表現(xiàn)出的半身不遂、四肢偏枯能夠應(yīng)象于五行的土濕陽衰，木郁風(fēng)動。因肝主疏泄故而筋脈結(jié)澀，肢節(jié)枯硬，因此一氣周流正常循行的關(guān)鍵在于無瘀滯存在[2]。《素靈微蘊·中風(fēng)解》認(rèn)為：“水寒土濕，木郁風(fēng)生。肝位于左，其志為怒，其氣為風(fēng)……木生于水而長于土，水暖則生發(fā)滋榮，土燥則生育條暢，和風(fēng)舒布，必?zé)o飄忽激揚之災(zāi)。”又言：“水暖土燥，乙木榮達(dá)，風(fēng)靜體伸，復(fù)其骨健筋柔之素?！秉S元御有這樣的看法：中風(fēng)病的成因是肝氣失養(yǎng)、津液消亡、風(fēng)木郁飄，黃氏從氣機周流角度論述中風(fēng)是對氣虛血瘀、肝陽上亢論的發(fā)展和升華，相比傳統(tǒng)理論分割、機械認(rèn)識中風(fēng)病因病機而言，黃氏理論具有系統(tǒng)性及創(chuàng)造性。肝木不舒則極力疏泄，它主要體現(xiàn)是肝木克伐脾土、肝木化火耗傷腎精、肝木母病及子、心液亡而神明亂等，故中風(fēng)病各個階段可累及各個臟腑，并且有諸多不一表現(xiàn)和變證。

2 關(guān)于中風(fēng)病病因為內(nèi)外風(fēng)合邪，中氣敗亡

肢體麻木、四肢偏癱、言語不利等是中風(fēng)常見癥狀，黃氏認(rèn)為中風(fēng)根原在于脾土濕邪與以感受外邪合而為患，故而發(fā)病，是人體自身臟腑功能失調(diào)所致。臟腑是肢節(jié)的根本，肢節(jié)是臟腑的枝葉，根本既傷，枝葉必瘁[3]。正如《素問·刺法論》中說的“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！端氖バ脑础ぶ酗L(fēng)根源》指出：中風(fēng)的人，會土濕陽衰，還會四肢不舉，還會外感風(fēng)邪的事?！督饏T懸解》指出：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然……一被外風(fēng)乘襲，而內(nèi)風(fēng)感應(yīng)，則病偏枯。內(nèi)風(fēng)者，厥陰風(fēng)木之氣也，氣郁而血凝，血凝而木郁，風(fēng)傷衛(wèi)氣，遏逼營血，木氣愈郁，木郁生風(fēng)，津液耗傷，筋膜焦縮，故病偏枯。”又指出:“中風(fēng)之病，由于土濕，土濕則木郁而風(fēng)動，以風(fēng)木而賊濕土，胃逆則神迷，脾陷則言拙，是皆中氣之?dāng)∫病！秉S氏認(rèn)為中氣是陰陽之根本，氣血之本源，氣機運動之樞要。《四圣心源·勞傷解·中氣》[4]曰：“中氣在二土之交，土生于火而火死于水，火盛則土燥，水盛則土濕，瀉水補火，扶陽抑陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，卻病延年之法，莫妙于此矣”。中氣衰敗是疾病發(fā)生與轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵。內(nèi)因才是發(fā)病的關(guān)鍵。正如《醫(yī)經(jīng)溯洄集》所說：“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒，傷其氣，多有此疾。壯歲之時無有也，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此?！?/p>

3 中風(fēng)病病機為土濕木郁，筋脈失榮

《素靈微蘊·中風(fēng)解》曰:“脾者，孤臟以灌四旁，濕旺津瘀，不能四灌，故內(nèi)愈濕而外益燥。一旦因情之至內(nèi)傷，虛邪外襲, 風(fēng)燥血爍，筋攣體枯。今土濕水寒，陽根欲絕，風(fēng)木郁飄，腎精不藏。值怒動肝氣，飄風(fēng)勃發(fā)，益以感冒虛邪，束其皮毛，里氣郁遏……風(fēng)力簸扇，津液消亡，則筋脈攣縮，而病偏枯。此病生于內(nèi)，而非中八風(fēng)之虛邪，不能傷也?！薄端氖バ脑础ち鶜饨狻ぬ帩裢痢访枋隽藵裥爸虏〉谋憩F(xiàn)，其曰：“上濕則化火而為熱，下濕則化水而為寒，然上亦有濕寒，下亦有濕熱。濕旺氣郁，津液不行，火盛者，熏蒸而生熱痰，火衰者，泛濫而生寒飲，此濕寒之在上者。濕旺水郁，膀胱不利，火衰者，流溢而為白淫，火盛者，梗澀而為赤濁，此濕熱之在下者?！秉S氏認(rèn)為, 中風(fēng)病之根源為中氣虛衰, 導(dǎo)致脾胃濕盛而不運。土濕則水邪泛濫, 侮土滅火。水泛土濕, 木氣不達(dá), 則生氣不達(dá)，但能賊土，反不能生火以培土，此土氣所以愈敗。因此黃氏認(rèn)為中風(fēng)病，中氣虛衰、土濕水寒為本，木郁風(fēng)生為標(biāo)，七情八風(fēng)為發(fā)動之誘因。從中我們不難看出黃氏強調(diào)中風(fēng)病的主要表現(xiàn)偏枯痿廢是由于內(nèi)外風(fēng)合邪，刑克濕土，濕旺津瘀，不能四灌所產(chǎn)生的。

4 黃氏中風(fēng)病治法暖土燥脾，滋木清風(fēng)

黃元御治療中風(fēng)病尤其崇尚溫陽補土[5]。黃氏認(rèn)為土濕陽虧，中氣就不能四通八達(dá)，經(jīng)絡(luò)就會不舒通，衛(wèi)氣阻硬，則生麻木。臟腑的濕氣旺盛，就會堵住身體清理的道路，胃土上逆，化生痰濕，神迷不清，則頑昧不靈；脾土下陷，筋脈緊急，則牽引舌本，短縮不舒，則舌強不語。腎藏精主骨，肝藏血主筋，風(fēng)燥亡津，精血枯槁，則肢節(jié)僵硬。肝血耗傷，則陽明與沖脈之血必虧虛，陽明沖脈經(jīng)血匱乏，溪谷不潤，故機關(guān)不利。肝與心為子母臟，肝氣傳心，母病及子，心液耗傷則神明亂，則煩躁譫語。此總由中氣虛衰，太陰土濕、厥陰風(fēng)木之氣機不能按常道樞轉(zhuǎn)所致。故而水燥土，而潤風(fēng)木是為正治?；謴?fù)水暖土燥，乙木榮達(dá)。風(fēng)靜體伸，血復(fù)筋柔，則攣縮自伸，骨健筋柔矣?！端仂`微蘊·中風(fēng)解》更有治療馬孝和病案，黃氏洞察病機，立方用藥，悉從此法，十余劑擁杖而起，放杖而笑，病和如初。

4.1 治左半偏枯者黃氏認(rèn)為，肝藏血而左升，血分偏虛，則病在左，左半偏枯，應(yīng)病在足大指，足厥陰肝經(jīng)行于足大指，若手大指亦病拳曲，則是血中之氣滯也。選用桂枝烏苓湯，其方藥組成為桂枝三錢、甘草二錢、首烏三錢、芍藥三錢、茯苓三錢、砂仁一錢，中下寒，加干姜、附子。本方暖土榮木，助于左升。方中突出何首烏之功效，黃氏在《玉楸藥解》勝贊其“養(yǎng)血榮筋，息風(fēng)潤燥，斂肝氣之疏泄……舒筋脈之拘攣，偏枯甚良?！薄爸沃酗L(fēng)左半偏枯之病甚佳，輔以燥土暖水之味，佐以疏木導(dǎo)經(jīng)之品，絕有奇功?！?/p>

4.2 治右半偏枯者黃氏指出，肺藏氣而右降，氣分偏虛，則病在右，右半偏枯，應(yīng)病在手大指，手太陰肺經(jīng)行于手大指也，若足大指亦病拳曲，則是氣中之血枯也。選用黃芪姜苓湯，其方藥組成為黃芪三錢、人參三錢、茯苓三錢、甘草二錢、半夏三錢、生姜三錢，中下寒，加干姜、附子。病重者，黃芪、生姜可用一二兩。本方燥土益氣，利于右降。方中以黃芪補肺衛(wèi)之氣為主，并彰顯半夏之功效，黃氏在《長沙藥解》闡明仲景運用半夏的心得“辛燥開通，沉重下達(dá)，專入胃腑，而降逆氣，胃土右轉(zhuǎn)，濁瘀掃蕩，胃腑沖和，神氣歸根?！?/p>

另外，黃氏于兼癥選藥獨具巧思，其認(rèn)為大便燥結(jié)實屬風(fēng)動血耗，風(fēng)動之由，又因土濕木郁。故選用阿膠、蓯蓉清風(fēng)潤大腸之燥。如結(jié)甚者，則重用肉蓯蓉滋其枯槁。如龜板、天冬、地黃之類慎不可用, 中氣敗亡則大事去也。辨證用藥時，黃氏論述到“風(fēng)邪外襲, 郁其藏府之氣, 非風(fēng)邪之內(nèi)入于藏府也”，反對一味使用羌、獨、艽、防驅(qū)風(fēng)之法！惟經(jīng)臟病輕，但鼻口偏斜，可以解表，用茯苓、甘草、桂枝、生姜、浮萍，略微取汗，偏斜則止。如有血枯筋燥，可予首烏、阿膠之類，亦當(dāng)適可而止，過用則更滋濕而敗其脾陽，不可不慎！

4.3 外治法特色黃氏在《四圣心源》中認(rèn)為[6]“風(fēng)家肢節(jié)攣縮，莫妙于熨法。右半偏枯，用黃芪、茯苓、生姜、附子，左半偏枯，用首烏、桂枝、茯苓、附子，研末布包，熱熨病處關(guān)節(jié)。藥氣透徹，則寒濕消散，筋脈和柔，蜷曲自松。藥用布巾縛住，外以火爐溫之，三四次后……另易新者。久而經(jīng)絡(luò)溫暢，發(fā)出臭汗一身，氣息非常，腔黏如飴，則肢體活軟，屈伸如意矣?！贝朔ㄊ且粋€重大突破，在臨床治療中起到了重要作用，為治療由于中風(fēng)引起的肢體攣縮指出了新的角度。

總之，黃氏關(guān)于中風(fēng)病的論述始終圍繞“土濕木郁”，治療過程中重視溫燥脾土、清風(fēng)疏木。用藥以恢復(fù)中氣升降為先，無論是治療血枯為主的左半偏枯還是氣滯為主的右半偏枯，均用茯苓、甘草二藥瀉濕和中，出現(xiàn)中下有寒，均選用姜、附溫中燠土，以上在中風(fēng)病臨床治療中發(fā)揮了重大作用。