輸尿管支架的臨床應(yīng)用*

于巍巍,賴春林,鐘 毅,丁冶春,黃 明

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2017級(jí)碩士研究生;2.2016級(jí)碩士研究生;3.第三附屬醫(yī)院泌尿外科;4.藥學(xué)院,江西 贛州 341000)

1 概 述

Zimskind等[1]最早使用硅膠制作的直管經(jīng)膀胱鏡逆行置入腎臟，解決了當(dāng)時(shí)各種原因?qū)е碌妮斈蚬芄Ｗ韬洼斈蚬軗p傷等問題。1978年，F(xiàn)inney[2]首次報(bào)道硅膠材料的雙J型支架管在臨床上的應(yīng)用，改進(jìn)了之前支架管移位及脫落的缺點(diǎn)，減少了很多不必要的手術(shù)和損傷?，F(xiàn)在，輸尿管支架已成為現(xiàn)代泌尿外科不可或缺的醫(yī)療耗材。然而輸尿管支架在人體內(nèi)始終是異物，在其使用過程中難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥。如雙側(cè)腰部不適、肉眼血尿、移位、支架表面生物膜形成、管周結(jié)石形成、泌尿系統(tǒng)感染、尿液反流等。因此也會(huì)對(duì)手術(shù)效果和患者術(shù)后生活質(zhì)量造成影響。結(jié)合目前存在的各種缺陷，研究者們想象出一種理想型支架管，其具備以下幾個(gè)特點(diǎn)：①機(jī)械性能很好，能夠很好承擔(dān)尿液引流支撐作用；②支架管材料組織相容性好，不損傷輸尿管內(nèi)皮；③產(chǎn)生的生物膜較少，能減少結(jié)石等并發(fā)癥的發(fā)生率；④支架管的置入和拔除方法操作簡(jiǎn)單；⑤B超或X光線下不透光。但至今為止，一種完全符合上述要求的支架仍未被研發(fā)出來。

2 適用癥

對(duì)各種原因?qū)е碌哪I盂-輸尿管連接部狹窄、輸尿管損傷、上尿路梗阻和損傷、輸尿管瘺等疾病，首選治療為內(nèi)置支架管引流。當(dāng)前微創(chuàng)治療在泌尿外科上的應(yīng)用非常廣泛，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、高效便捷等優(yōu)點(diǎn)。基于這種現(xiàn)狀，對(duì)于泌尿外科手術(shù)前后是否置管、置管時(shí)間的選擇方面，目前還存在一定爭(zhēng)議。

2.1在上尿路結(jié)石上的運(yùn)用阿不都賽買提·艾力等[3]認(rèn)為，對(duì)于直徑小于1 cm、手術(shù)時(shí)間低于30分鐘、無息肉或長(zhǎng)期嵌頓的輸尿管中下段結(jié)石患者，可不予置管。對(duì)于單純輸尿管中下段結(jié)石患者，在術(shù)中未嚴(yán)重?fù)p傷輸尿管時(shí)不予常規(guī)留置雙J管[4]。

數(shù)據(jù)顯示術(shù)前常規(guī)留置雙J管很好的起到被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管作用，可明顯縮短軟鏡進(jìn)入時(shí)間，從而減少碎石手術(shù)時(shí)間，效果肯定[5]。故對(duì)于無明顯狹窄的上尿路結(jié)石患者，可試行一期手術(shù)且不常規(guī)置管。對(duì)于上尿路結(jié)石手術(shù)碎石、取石后是否常規(guī)放置支架管，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況而定。對(duì)于術(shù)前檢查無狹窄、術(shù)中出血少、結(jié)石直徑小于1 cm的患者可考慮不置管。對(duì)于一些結(jié)石導(dǎo)致輸尿管梗阻并發(fā)感染暫不適合手術(shù)的患者，可予以支架置入引流，待感染控制后行二期手術(shù)。

2.2在腎移植方面上的運(yùn)用腎移植手術(shù)后是否放置雙J管目前尚有爭(zhēng)議，因置入后出現(xiàn)并發(fā)癥可能影響移植手術(shù)的成功率，但對(duì)于高危腎移植患者置入雙J管又可有效減少手術(shù)并發(fā)癥[6]。腎移植術(shù)后雙J支架置入可能會(huì)減少狹窄或漏血等并發(fā)癥發(fā)生，然而，同時(shí)也可能增加早期尿路感染風(fēng)險(xiǎn)(移植后<3個(gè)月)。對(duì)于兒童患者，雙J支架置入的有效性尚不明確[7]。腎移植術(shù)后，在移植部位會(huì)存在狹窄，可能引起梗阻性尿路病變，此時(shí)金屬支架管置入是一種不錯(cuò)的選擇，并且需要每6個(gè)月更換一次[8]。

2.3在體外沖擊波碎石中的運(yùn)用對(duì)于體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)術(shù)后是否放置輸尿管支架目前尚無定論。王曦等[9]認(rèn)為雙J管置入能夠幫助尋找和定位結(jié)石，可提高ESWL的結(jié)石清除率。直徑范圍在0.4～1 cm的輸尿管陽性結(jié)石，置管與否對(duì)其結(jié)石清除率無影響，但大大降低了ESWL導(dǎo)致的劇烈腎絞痛的發(fā)生率。雙J管留置作為一項(xiàng)輔助治療發(fā)揮著很重要的作用。有研究者[10]對(duì)160例直徑在1～2 cm的腎結(jié)石病例分組比較，結(jié)果顯示ESWL治療前留置雙J管不利于結(jié)石排出，增加二次手術(shù)機(jī)率。對(duì)于一些復(fù)雜性腎及輸尿管結(jié)石患者行ESWL治療的病例，研究結(jié)果顯示術(shù)前留置雙J管有利于結(jié)石排出，可提高結(jié)石清除率，治療效果較好，相應(yīng)的并發(fā)癥少[11]。國(guó)內(nèi)胡巖等[12]對(duì)22例上尿路多發(fā)結(jié)石患者予術(shù)前留置雙J管聯(lián)合ESWL治療取得良好效果，一期結(jié)石清除率100%。國(guó)外學(xué)者Sharma Rakesh等[13]研究發(fā)現(xiàn)雙J管對(duì)于體外碎石并無益處，甚至有些不利影響。出現(xiàn)上述不同看法，可能與患者輸尿管走形、碎石效果以及術(shù)后飲水等有關(guān)。

2.4在其他原因?qū)е碌哪I積水、輸尿管損傷等方面的運(yùn)用內(nèi)鏡下雙J管應(yīng)作為原發(fā)性腎積水的一線治療方法，尤其是對(duì)于4歲以下的患者，成功率為83.5%，且無需常規(guī)手術(shù)[14]。盡管支架的總體治療費(fèi)用較腎造口管更高，但前者縮短了住院時(shí)間，支架的最佳長(zhǎng)度對(duì)減少移位和膀胱刺激所致的并發(fā)癥也至關(guān)重要[15]。由單純?nèi)焉飳?dǎo)致的腎積水，研究表明保守治療與內(nèi)置雙J管比較，其緩解或改善腎積水程度并無差別，所以在單純?nèi)焉飳?dǎo)致腎積水是否選用雙J管置入術(shù)，術(shù)者持慎重態(tài)度[16]。

3 使用方法

3.1支架管的選擇置入的支架管長(zhǎng)度要適中，一般根據(jù)尿路平片(KUB)所示第2腰椎到恥骨聯(lián)合上2 cm的垂直距離，或者按公式(長(zhǎng)度=0.125×患者身高+0.5 cm)來計(jì)算出適合的支架管長(zhǎng)度[17]。支架管的粗細(xì)一般為6～8 F，預(yù)期置管時(shí)間延長(zhǎng)的患者，可選用最粗10 F口徑的支架管。

3.2輸尿管支架的置入目前臨床主要運(yùn)用的支架管置入方法有逆行置入法、順行置入法和經(jīng)輸尿管上下置入法。逆行置入法：在斑馬導(dǎo)絲或細(xì)輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡將支架管置入。順行置入法：術(shù)中從腎孟順行往輸尿管向下插入帶斑馬導(dǎo)絲或者細(xì)輸尿管導(dǎo)管的雙J管，直至前端彎曲部分插入膀胱后拔出導(dǎo)絲或?qū)Ч?，確定支架管腎盂端長(zhǎng)度適中盤曲良好為置管成功。經(jīng)輸尿管上下置入法：此法僅適合用于輸尿管術(shù)后。

3.3輸尿管支架的拔除當(dāng)前膀胱鏡可視下拔除運(yùn)用較普遍。為了減輕痛苦，多數(shù)男性置管患者會(huì)使用輸尿管鏡可視下拔管。不管是膀胱鏡還是輸尿管鏡，都會(huì)對(duì)患者帶來損傷和不適，為了找到更加方便可行的拔管方式，近來研究者們作了不少相關(guān)研究。

3.3.1 2002年有學(xué)者[18]報(bào)道于支架管末端縫制一絲線讓其隨尿液排出尿道，拔管時(shí)直接隨絲線牽拉出支架管。此方法簡(jiǎn)化了拔管程序，減輕了患者痛苦，但也存在增加尿路感染率、增加置管后不適感、意外脫落和順行放置困難等不足。后來有學(xué)者[19]對(duì)此做了改進(jìn)，當(dāng)絲線末端排至體外，將絲線剪短至末端露出尿道外口約2 cm，能降低感染風(fēng)險(xiǎn)及支架管意外脫出的概率。金麗明等[19]用縫線將支架管與導(dǎo)尿管連接，后期拔除導(dǎo)尿管拉出引線，縮短了縫線留置在外的時(shí)間，減少了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。后來為了解決順行置入的問題，又出現(xiàn)兩端帶線的支架管[20]?？偟膩碚f徒手牽引線支架管拔除方法簡(jiǎn)便可行，但最終未能解決患者不適、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、支架管意外脫落等關(guān)鍵性問題，仍有待進(jìn)一步改進(jìn)。

現(xiàn)代詞學(xué)發(fā)生學(xué)意義上的現(xiàn)代學(xué)術(shù)背景，既有西方學(xué)術(shù)思想的沖擊，也有中國(guó)傳統(tǒng)文論話語自身的裂變。西方美學(xué)觀念的滲入，為推動(dòng)古典文論的現(xiàn)代轉(zhuǎn)型提供極有價(jià)值的理論參照，尤其是對(duì)于王國(guó)維詞學(xué)的影響直接導(dǎo)致現(xiàn)代詞學(xué)的發(fā)生。伴隨著經(jīng)學(xué)話語對(duì)近現(xiàn)代文論控制力的衰落，美學(xué)話語取代經(jīng)學(xué)話語，這種美學(xué)話語和經(jīng)學(xué)話語關(guān)系的微妙遞變，正是現(xiàn)代文論與現(xiàn)代詞論轉(zhuǎn)型的重要表征。

Kawahara等[21]從拔管道具入手，設(shè)計(jì)了一種用于女性患者的鉤針。拔管時(shí)需要用帶有回鉤的金屬鉤針進(jìn)入膀胱，來回推拉使回鉤勾住膀胱端J管后拉出。這一新方式降低了拔管費(fèi)用、拔管難度，減輕了患者痛苦，但成功率不高。

3.3.2 利用磁性吸附拔除支架管的方法在20世紀(jì)后期就有報(bào)道，由于置管難度大、拔管成功率低等原因最終未能有更好的進(jìn)展。直到2012年Altarac等報(bào)道一種支架管，其末端用尼龍線連接一直徑和支架管相等的不銹鋼中空?qǐng)A柱體，這種設(shè)計(jì)能讓導(dǎo)絲同時(shí)穿過不銹鋼圓柱體和支架管，給置管帶來了便利。當(dāng)導(dǎo)尿管前端進(jìn)入膀胱后，以導(dǎo)尿管體長(zhǎng)軸為中心，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)尿管，增加前端磁體的吸附范圍，吸附不銹鋼圓柱體進(jìn)行支架管拔除[22]。相比之前幾種方法，磁性吸附拔除法的置管率和拔除成功率均可達(dá)90%。但它對(duì)磁體的磁性強(qiáng)度要求高，磁體體積過大或過小均會(huì)影響其成功率，甚至損傷尿道。為此有學(xué)者[23]設(shè)計(jì)“末端帶有可釋放型納米鐵牽引線”及“帶磁吸附絲線嵌頓裝置的導(dǎo)尿管”，其原理為用一層可降解材料包被纏繞支架末端絲線。包被材料被尿液逐漸降解后再通過帶磁性的導(dǎo)尿管和外鞘進(jìn)行操作拔除支架管，初步實(shí)驗(yàn)中拔管成功率可高達(dá)98%。此方法理論上具有良好的可行性，但對(duì)操作技術(shù)的要求相對(duì)較高，操作步驟相對(duì)較復(fù)雜。后來Wang J等[24]對(duì)此作了改進(jìn)，將一種納米鐵絲線換成了納米鐵網(wǎng)線，導(dǎo)尿管帶有磁性，管壁分布許多倒鉤，利用磁性吸引及網(wǎng)線捕獲的原理進(jìn)行拔管，該方法在原有的拔管成功率上相應(yīng)簡(jiǎn)化了一些程序?？偟膩碚f此類方法可行但有待繼續(xù)改善。

3.3.3 除了上述關(guān)于非膀胱鏡方面的方法外，很多學(xué)者嘗試?yán)密浶园螂诅R拔除支架管。相關(guān)研究證實(shí)，軟性膀胱鏡術(shù)在拔除內(nèi)置支架管過程中引起的損傷小，特別是對(duì)于男性，操作過程中無需下壓膀胱頸，患者耐受性明顯強(qiáng)于硬性膀胱鏡[25]。但由于其費(fèi)用高，技術(shù)要求相對(duì)較高，目前仍然不能取代硬性膀胱鏡。也有學(xué)者[26]想出一種通過膀胱鏡環(huán)套支架管末端最終取出支架管的方法，通過臨床對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)此法操作簡(jiǎn)便，對(duì)尿道組織損傷小，減輕了患者拔管時(shí)的痛苦，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。由于上述改進(jìn)仍然未能完全脫離膀胱鏡，實(shí)際應(yīng)用中仍然存在一些局限性。

4 放置時(shí)間

對(duì)于輸尿管支架術(shù)前和術(shù)后留置時(shí)間的說法，研究者們至今仍未制定出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為術(shù)前留置雙J管1～2周有助于擴(kuò)張輸尿管，增加內(nèi)鏡器械一次性進(jìn)入率并縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后留置時(shí)間因材料產(chǎn)地而異，國(guó)產(chǎn)一般為2周到3個(gè)月不等，進(jìn)口雙J 管一般不超過6個(gè)月為宜。金濤等[27]對(duì)97例腎結(jié)石患者進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)后比較并發(fā)癥發(fā)生率、排石率以及患者生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，長(zhǎng)時(shí)間輸尿管支架管在體內(nèi)留置并不能明顯增加結(jié)石率，反而增加患者術(shù)后不適感，影響其生活質(zhì)量，并推薦輸尿管支架管留置2周為宜。李天等通過對(duì)123例輸尿管結(jié)石并發(fā)感染病例研究表明：術(shù)前置管時(shí)間長(zhǎng)短并不影響患者的生活質(zhì)量，并認(rèn)為術(shù)前留置支架管最佳時(shí)長(zhǎng)為1周[28]。還有研究表明輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后縮短留置時(shí)間有助于減少尿路感染、尿路刺激征及腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率[29-30]。

然而也有相反的觀點(diǎn)：雙J 管留置時(shí)間長(zhǎng)短與相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率正相關(guān)。由于目前支架管大多無抗反流裝置，導(dǎo)致膀胱充盈期和排尿期不同程度的尿液反流，從而增加了上尿路感染率，出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀[31]。對(duì)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)石街患者，早期拔管可增加結(jié)石排除率和減少術(shù)后并發(fā)癥[32]。目前大多學(xué)者認(rèn)為在保證結(jié)石清除率的前提下盡量縮短雙J管留置時(shí)間，可以減少因雙J管引起的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。對(duì)于上尿路結(jié)石致急性感染病例，術(shù)前留置7天可有效預(yù)防輸尿管結(jié)石繼發(fā)的急性上尿路感染[33]。細(xì)菌學(xué)調(diào)查顯示，植入支架后6周內(nèi)的細(xì)菌定植率非常低，表明輸尿管支架可以在這段時(shí)間內(nèi)安全使用[34]。置管時(shí)間與組織病理學(xué)關(guān)系的研究顯示[35]，支架置入時(shí)間少于14天的患者出現(xiàn)輕度膀胱炎伴水腫。在超過12周的患者中可見囊性膀胱炎，雙J支架的膀胱周圍可見到急性和慢性過敏性炎癥改變。腎移植術(shù)后雙J管置入1周與4周后比較，1周拔除輸尿管支架降低了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[36]。Yuksel Y等[37]認(rèn)為腎移植后留置雙J管時(shí)間以2～3周為宜。

5 相關(guān)并發(fā)癥的防治

雙J輸尿管支架置入后90%的患者會(huì)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、尿道綜合征、尿液返流、腰痛、血尿和形成管周結(jié)石等并發(fā)癥，這主要與支架的設(shè)計(jì)、制造材料以及操作技巧有關(guān)。輸尿管返流和膀胱三角區(qū)刺激是輸尿管支架相關(guān)并發(fā)癥的致病原因[38]。治療置管后并發(fā)癥的藥物主要有α受體阻滯劑(坦索羅辛等)和M受體阻滯劑(索利那新等)，坦索羅辛能夠有效緩解內(nèi)置雙J管后的各種不適癥狀，在大多數(shù)患者中具有良好的耐受性、安全性和有效性。主張?jiān)谳斈蚬苤Ъ芑颊咧谐Ｒ?guī)使用坦索羅辛，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[39]。索利那新則能明顯緩解非復(fù)雜的輸尿管鏡碎石術(shù)后內(nèi)置雙J管導(dǎo)致的疼痛和血尿，并且有很好的耐受性[40]。其他藥物如普瑞巴林、萘哌地爾等的治療效果都有報(bào)道[41-42]。

結(jié)痂也是雙J支架最重要的并發(fā)癥之一，并與留置時(shí)間有關(guān)，密切隨訪和適當(dāng)縮短留置時(shí)間非常重要[43]。雙J管拔除困難的主要原因是管周結(jié)石垢的形成、支架管發(fā)生移位等。雙J管留置時(shí)間過長(zhǎng)易在管周形成石垢嵌頓，如強(qiáng)行拔管，則可能出現(xiàn)雙J管斷裂、輸尿管撕裂和內(nèi)膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)合患者情況可選擇體外沖擊波、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎輸尿管鏡等方法碎石，然后利用膀胱鏡或輸尿管鏡取出支架管。體外沖擊波碎石術(shù)治療管周結(jié)石垢導(dǎo)致的雙J管拔管困難有操作簡(jiǎn)便、安全有效等優(yōu)點(diǎn)[44]。黃定平等報(bào)道27例因留置時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致拔管困難的病例，認(rèn)為體外沖擊波碎石術(shù)、膀胱鏡和輸尿管鏡下碎石術(shù)等治療方法效果良好，復(fù)雜病例則需經(jīng)皮腎鏡和開放手術(shù)。2013年有學(xué)者報(bào)道一例置管8年的病例，支架管周長(zhǎng)滿結(jié)石，經(jīng)過輸尿管鏡可視下鈥激光碎石取石后順利取出支架管[45]。

但最好的治療方式是預(yù)防[46]。對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防宣教、隨訪等可有效減少并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)使用α阻斷劑和抗膽堿能藥物等來治療[47-48]。

綜上所述，筆者認(rèn)為輸尿管支架在臨床應(yīng)用過程中還應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)問題：(1)當(dāng)前應(yīng)用的輸尿管支架管沒有抗返流作用，對(duì)于下尿路感染嚴(yán)重的梗阻患者應(yīng)控制感染后引流，必要時(shí)可經(jīng)皮腎穿刺引流，以免導(dǎo)致逆行感染損傷腎功能。(2)在輸尿管支架管的使用上，因其材料質(zhì)量不同，應(yīng)結(jié)合患者置管時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)過程輸尿管損傷程度、出血止血等情況選擇適宜的支架管，以免引起尿路上皮損傷、管周結(jié)石形成等問題；對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間置管的患者建議選擇進(jìn)口支架管。(3)對(duì)于一期單純支架管置入術(shù)后未能發(fā)揮引流效果的，強(qiáng)烈建議在置管過程中確保支架管一端成功插入腎盂，以免造成醫(yī)療糾紛和增加患者不必要的痛苦(再次置管術(shù))。