Essex-Lopresti損傷的診斷與治療研究進展

金翔赟 趙文博 齊鑫 董宇啟

Essex-Lopresti損傷是指在高能量軸向暴力下，尺橈骨間發(fā)生軸向移位導致橈骨頭骨折合并下尺橈脫位及骨間膜損傷。該損傷發(fā)病率低，診療難度高，僅有少部分患者在急性期得到及時的診斷及治療，大多數(shù)患者在長期恢復過程中逐漸出現(xiàn)前臂軸向不穩(wěn)定，最終導致嚴重的肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及前臂功能障礙?；謴颓氨鄣妮S向穩(wěn)定性是急、慢性期Essex-Lopresti損傷共同的治療目標，常用的做法是通過恢復橈骨長度以獲得骨性穩(wěn)定。近年來，許多學者嘗試采取骨間膜重建以恢復前臂的軸向穩(wěn)定性。雖然大量尸體研究支持這種治療方案，但是臨床研究案例較少，其有效性還有待驗證。我們就前臂穩(wěn)定性的相關(guān)理念研究進展及Essex-Lopresti損傷的診療進展作一綜述。

1 解剖及損傷機制

前臂由尺骨和橈骨組成，近端尺橈關(guān)節(jié)、骨間膜和遠端尺橈關(guān)節(jié)連接尺橈骨并提供兩者間的穩(wěn)定性。在正常情況下，橈骨頭是前臂最重要的軸向穩(wěn)定裝置，骨間膜與下尺橈三角纖維軟骨復合體是次要軸向穩(wěn)定裝置［1］。在軸向應力從腕關(guān)節(jié)傳導至肘關(guān)節(jié)的過程中，橈骨遠端承受80%的軸向應力，并通過骨間膜將20%的軸向應力分散至尺骨，最終肱橈關(guān)節(jié)承受60%的應力，而肱尺關(guān)節(jié)承受40%的應力。當前臂遭受軸向暴力時，由于橈骨吸收了大部分暴力，其相對于尺骨向近端移位，導致橈骨頭骨折，骨間膜和下尺橈三角纖維復合體損傷，即構(gòu)成Essex-Lopresti損傷［2］。在Essex-Lopresti損傷中，前臂的所有或大部分軸向穩(wěn)定裝置均失效，若治療不當，原本由橈骨遠端承受的軸向應力變?yōu)橛沙吖沁h端承受，進而尺骨遠端與腕骨撞擊引發(fā)腕關(guān)節(jié)疼痛，導致預后不良。

2 診斷

Essex-Lopresti損傷最重要的診療原則是“早診斷、早治療”，一旦漏診，患者預后將受到明顯影響。Schnetzke等［3］對16例早期診斷的 Essex-Lopresti損傷患者與15例晚期診斷的患者進行比較，經(jīng)過平均5年的隨訪，他們發(fā)現(xiàn)，早期確診并且早期獲得下尺橈臨時固定的患者，其肘關(guān)節(jié)功能評分、腕關(guān)節(jié)功能評分及疼痛評分均顯著優(yōu)于晚期確診的患者。然而，在急性期由于Essex-Lopresti損傷患者腕關(guān)節(jié)和前臂的癥狀及體征不明顯，容易被肘關(guān)節(jié)癥狀所掩蓋，故而下尺橈和骨間膜損傷非常容易被漏診，其漏診率可高達48%～75%［4］。為了降低Essex-Lopresti損傷的漏診率并改善患者的預后情況，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生必須提高對所有類型橈骨頭骨折的警惕性［5］，并采取一系列檢查方法去確診或排除Essex-Lopresti損傷。

體格檢查可作為Essex-Lopresti損傷的初步篩查方法，通常采取的方法有骨間膜和下尺橈的壓痛實驗以及下尺橈穩(wěn)定性檢查。壓痛實驗通常采用“C-fingers Test”按壓骨間膜及下尺橈等部位，該實驗對于骨間膜損傷的敏感性約為80%［5］。下尺橈穩(wěn)定性檢查通常采取“Ballottement test”來檢測橈骨遠端與尺骨遠端之間的松弛程度。Onishi等［6］研究發(fā)現(xiàn)，“Ballottement test”的評定者內(nèi)信度與評定者間信度均非常高。此外，他們推薦采取“抓持腕骨的Ballottement test”以獲取更精確的觸感體驗。

腕關(guān)節(jié)X線攝片對于Essex-Lopresti損傷的診斷也有一定作用。10%～40%的患者其腕關(guān)節(jié)X線片可顯示明顯的下尺橈分離或橈骨短縮，結(jié)合橈骨頭骨折即可診斷為Essex-Lopresti損傷［7-8］。然而，60%～90%的患者其腕關(guān)節(jié)X線片可能無明顯異常，對此類患者可行術(shù)中“橈骨軸向推拉實驗”及“橈骨側(cè)向牽拉實驗”，通過在橈骨上施加外力以使下尺橈分離并行X線攝片，從而診斷或排除Essex-Lopresti損傷［9］。

超聲檢查與磁共振成像對于骨間膜損傷的診斷非常有價值。在超聲檢查和磁共振成像中，骨間膜分別顯示為尺橈骨間一條連續(xù)的高信號與低信號條帶。當骨間膜損傷后，該信號條帶的連續(xù)性中斷。Fester等［10］通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查對于骨間膜損傷顯示出94%的正確性，94%的陽性預測率，100%的陰性預測率，其敏感性為100%，特異性為89%。而磁共振成像對于骨間膜損傷顯示出96%的正確性，100%的陽性預測率，93%的陰性預測率，其敏感性為93%，特異性為100%。兩者對于骨間膜損傷的診斷準確率都非常高，沒有顯著性差別。

3 急性期治療

目前，Essex-Lopresti損傷急性期最常用的治療方案為橈骨頭完整性重建聯(lián)合下尺橈克氏針固定。根據(jù)橈骨頭骨折的嚴重程度，橈骨頭完整性重建可采取非手術(shù)治療、內(nèi)固定治療或關(guān)節(jié)置換。對于粉碎性橈骨頭骨折，內(nèi)固定與橈骨頭假體置換術(shù)可取得相似的臨床預后。但是對于年輕患者，首選內(nèi)固定治療，若復位或固定失敗，可再行橈骨頭置換術(shù)［11］。Grassmann等［12］與 Schnetzke等［3］采 用 以上方案分別治療12例與16例急性Essex-Lopresti損傷患者，經(jīng)過約5年隨訪，患者的肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)功能評分均達到優(yōu)良水平。雖然他們對治療效果較為滿意，但是也發(fā)現(xiàn)，盡管采取了早診斷早治療的方式，仍然有44%的患者出現(xiàn)橈骨向近端移位的后遺癥。對此，他們的解釋為：在損傷初期，骨間膜的損傷為不完全性損傷，仍然有部分骨間膜纖維殘存，然而這些殘存的骨間膜纖維無法承受長期的軸向負荷，因而逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆缘墓情g膜損傷，導致橈骨向近端移位［12］。

急性期是否需要進行骨間膜重建尚存在爭議。部分學者提出，在急性期進行骨間膜重建可保護剩余的骨間膜纖維并恢復前臂的生物力學結(jié)構(gòu)，降低肱橈關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［13］。Fontana等［7］報道，2例采取“骨間膜重建，橈骨頭假體置換聯(lián)合下尺橈三角纖維軟骨復合體修復”治療的急性Essex-Lopresti損傷患者，術(shù)后均獲得優(yōu)良的肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能評分。Apergis等［14］報道，1例采用“肱橈肌腱骨間膜重建，橈骨頭假體置換聯(lián)合下尺橈修補”治療的急性期Essex-Lopresti損傷患者也取得滿意的療效。但是，Masouros等［15］認為，急性期進行骨間膜重建對于Essex-Lopresti損傷患者的功能提升效果并不明顯，且處理不當時易導致前臂旋轉(zhuǎn)受限、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、醫(yī)源性骨折、移植區(qū)功能障礙及復發(fā)性前臂不穩(wěn)定等并發(fā)癥，故不支持進行急性期骨間膜重建。

4 慢性期治療

急性期未經(jīng)正確診療的Essex-Lopresti損傷患者可能逐漸出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)疼痛，活動功能障礙及前臂旋轉(zhuǎn)受限等癥狀，從而需要二期治療。二期治療的主要策略是通過恢復橈骨長度或恢復骨間膜的功能重建前臂的縱向穩(wěn)定性。雖然學者們已提出許多治療方案，但是由于慢性Essex-Lopresti損傷病情較為復雜，且每種治療方案報道的病例數(shù)均較少，目前慢性Essex-Lopresti損傷尚沒有統(tǒng)一的治療方案［16］。

慢性Essex-Lopresti損傷最常見的后遺癥為橈骨短縮引起的腕關(guān)節(jié)尺側(cè)撞擊癥，處理時可通過恢復正常的下尺橈關(guān)系，減輕尺骨變異以緩解腕關(guān)節(jié)疼痛，并通過重建橈骨長度以避免橈骨再次短縮。然而，由于尺橈骨間存在軟組織黏連及瘢痕攣縮，單純橈骨頭置換無法改變下尺橈的位置關(guān)系，常需要聯(lián)合尺骨短縮截骨術(shù)以恢復正常下尺橈結(jié)構(gòu)。Venouziou等［17］采用橈骨頭置換聯(lián)合尺骨短縮截骨術(shù)治療7例慢性Essex-Lopresti損傷患者，經(jīng)過平均33個月的隨訪，他們發(fā)現(xiàn)患者的疼痛評分顯著下降，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及前臂活動度顯著提高，其中5例獲得良好的臨床結(jié)果，2例獲得了尚可的臨床結(jié)果。

近年來，許多學者嘗試采用骨間膜重建的方式治療慢性Essex-Lopresti損傷，其理論優(yōu)勢在于可提高前臂的軸向穩(wěn)定性，并可將橈骨的一部分負荷轉(zhuǎn)移至尺骨，從而降低肱橈關(guān)節(jié)負荷，降低肱橈關(guān)節(jié)

炎的發(fā)生率。常見的骨間膜重建方式包括自體肌腱重建［18-19］、異體肌腱重建［20］以及帶袢鋼板重建［21］。Gasper等［22］報道，33例采用帶骨髕韌帶重建骨間膜治療的慢性Essex-Lopresti損傷患者經(jīng)過平均10年以上的隨訪，他們的肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)屈伸活動度、前臂旋轉(zhuǎn)弧度、抓持力及尺骨變異都獲得顯著性改善。此外，Gasper等［21］報道，8例采用 Tightrope進行骨間膜重建聯(lián)合尺骨短縮截骨術(shù)與三角纖維軟骨復合體修復術(shù)治療的慢性Essex-Lopresti損傷患者，經(jīng)過約3年的隨訪，患者的腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸活動度均顯著改善，尺骨變異也顯著降低，但是其中3例分別因“復發(fā)的腕關(guān)節(jié)撞擊”“旋后受限”及“橈骨干骨折”需再次行手術(shù)治療。Hackl等［23］建議，采用雙束Tightrope重建骨間膜。他們通過生物力學實驗發(fā)現(xiàn)，與單束Tightrope重建相比，雙束Tightrope重建技術(shù)雖然不能顯著提升軸向穩(wěn)定性，但可靠性更高，且不影響前臂的旋轉(zhuǎn)弧度。此外，Rubin等［24］創(chuàng)新性地采用橈骨骨延長及二期骨間膜重建的方式治療1例慢性Essex-Lopresti損傷患者，經(jīng)過6個月治療，患者的肘關(guān)節(jié)活動度、腕關(guān)節(jié)活動度及抓持力量均恢復到正常水平，前臂的旋轉(zhuǎn)也有顯著提升。目前，尚未見到比較骨間膜重建與橈骨頭置換對于慢性Essex-Lopresti損傷軸向穩(wěn)定性恢復及預后影響的研究報道，因而其最佳治療方案尚無統(tǒng)一意見，治療選擇主要取決于醫(yī)生的偏好及對手術(shù)方式的熟悉程度。

5 結(jié)語

Essex-Lopresti損傷具有發(fā)病率低，漏診率高，二期治療困難且效果差等特點。骨科醫(yī)生面對橈骨頭骨折時需提高警惕，對腕關(guān)節(jié)及前臂進行詳細的體格檢查，并通過X線攝片、超聲檢查或磁共振成像檢查等方式去診斷或排除Essex-Lopresti損傷。Essex-Lopresti損傷患者于急性期接受治療通?？色@得優(yōu)良的臨床療效，然而對于慢性期患者常需要采取尺骨短縮截骨合并橈骨頭置換或骨間膜重建等復雜的手術(shù)方式，且其肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)功能評分顯著低于急性期接受治療患者的預后，故需盡量做到“早診斷、早治療”。