膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

沈政

骨關(guān)節(jié)炎是臨床較常見的一種疾病，尤其在老年患者中，最常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，與行走密切相關(guān)，到2020年可能成為我國第4位致殘性疾?。?］。目前膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的主要治療方法為階梯治療法，非手術(shù)治療無效且癥狀較嚴(yán)重的KOA可行截骨術(shù)［2］。KOA的確切病因尚不明確，可能有多種因素參與，其中下肢力線改變可能是導(dǎo)致KOA的原因之一，這為膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)治療KOA提供了依據(jù)。本文就近年來膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)治療KOA研究進(jìn)展作一綜述。

1 脛骨高位截骨術(shù)

脛骨高位截骨術(shù)是較早開展且目前報(bào)道最多的治療KOA截骨術(shù)。其主要適應(yīng)證為累及單內(nèi)側(cè)脛股間室的KOA。該術(shù)式通過截骨改變下肢力線，將通過內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的軸線外移至外側(cè)正常關(guān)節(jié)間隙，從而減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)重，其中內(nèi)側(cè)開放脛骨高位截骨術(shù)和外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)最為常見。

1.1 內(nèi)側(cè)開放脛骨高位截骨術(shù)

內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)（OWHTO）為治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，尤其是對于相對年輕、活動要求較高的患者［3］。Hantes等［4］對20例45歲以內(nèi)有癥狀的KOA患者行內(nèi)側(cè)OWHTO，平均隨訪12年，僅1例發(fā)展至需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），其余患者膝關(guān)節(jié)癥狀均得到明顯改善，且無明顯下肢力線改變，從而延緩內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，避免繼發(fā)外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎。有學(xué)者［5］對該類截骨術(shù)治療KOA進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)OWHTO可改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，維持下肢力線穩(wěn)定。

Ruangsomboon等［6］對60歲以上伴有內(nèi)翻畸形的KOA患者行內(nèi)側(cè)OWHTO，術(shù)后平均隨訪6年，取得較好療效，認(rèn)為內(nèi)側(cè)OWHTO可作為伴有內(nèi)翻畸形的KOA治療方法。然而，隨著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成熟，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效較內(nèi)側(cè)OWHTO好［7］，KOA老年患者行內(nèi)側(cè)OWHTO還需慎重決定。

X線檢查顯示冠狀面上脛股關(guān)節(jié)半脫位也是早期KAO的潛在表現(xiàn)，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)負(fù)荷傳遞改變［8］，進(jìn)而可能加重KOA。內(nèi)側(cè)OWHTO可減少冠狀面脛股關(guān)節(jié)半脫位［9］，使得脛骨近端與股骨遠(yuǎn)端協(xié)調(diào)性更佳，更好地傳遞負(fù)荷。

內(nèi)側(cè)OWHTO術(shù)后膝內(nèi)翻畸形矯正、下肢力線改變可誘導(dǎo)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室已發(fā)生退變的關(guān)節(jié)軟骨再生［10-11］，減少靜脈血和關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-17等炎癥因子［12］。這些可能是內(nèi)側(cè)OWHTO緩解KOA患者疼痛的主要原因。內(nèi)側(cè)OWHTO能有效改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，但無法改善髕股關(guān)節(jié)炎。Kim等［13］通過關(guān)節(jié)鏡觀察截骨術(shù)前后髕股關(guān)節(jié)軟骨變化發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)OWHTO對髕股關(guān)節(jié)炎有負(fù)面影響，但髕股關(guān)節(jié)炎進(jìn)展是由于骨關(guān)節(jié)炎自然病程還是截骨術(shù)導(dǎo)致，目前尚不明確。

1.2 外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)

除內(nèi)側(cè)OWHTO外，外側(cè)閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)（CWHTO）治療KOA也可取得較好效果。Park等［14］對100例計(jì)算機(jī)輔助外側(cè)CWHTO治療KOA患者隨訪至少3年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月關(guān)節(jié)間隙寬度增加且臨床癥狀也同步改善，表明該術(shù)式不僅能改善關(guān)節(jié)炎癥狀，也能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。Torres-Claramunt等［15］應(yīng)用痛覺儀對經(jīng)外側(cè)CWHTO治療的KOA患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛得到有效緩解。Huizinga等［16］研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)CWHTO治療KOA可延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正內(nèi)翻的下肢力線。Howells等［17］對95例行外側(cè)CWHTO的患者進(jìn)行研究，隨訪10年發(fā)現(xiàn)79%的患者無需二次手術(shù)，但根據(jù)患者術(shù)前年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、膝關(guān)節(jié)美國西部Ontario和Mc Master大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分不同，結(jié)果有較大差別，術(shù)前BMI＜30 kg／m2、年齡＜55歲、膝關(guān)節(jié)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分＞45的患者二次手術(shù)率更低。

1.3 內(nèi)側(cè)與外側(cè)脛骨高位截骨術(shù)比較

一項(xiàng)薈萃分析顯示，除手術(shù)時間外，內(nèi)側(cè)OWHTO與外側(cè)CWHTO在臨床療效等方面無明顯區(qū)別，內(nèi)側(cè)OWHTO可增大脛骨近端后傾角，增加肢體長度，降低髕骨高度，提高矯正精確度，而外側(cè)CWHTO患者對側(cè)皮質(zhì)骨折發(fā)生率更高［18］。一項(xiàng)比較內(nèi)側(cè)OWHTO與外側(cè)CWHTO的薈萃分析顯示，內(nèi)側(cè)OWHTO可降低髕骨高度，增大脛骨近端后傾角，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動度更佳［19］。雖然內(nèi)側(cè)OWHTO與外側(cè)CWHTO可達(dá)到相似療效，但內(nèi)側(cè)OWHTO術(shù)后下肢恢復(fù)至完全負(fù)重的時間更短，且不會發(fā)生外側(cè)CWHTO導(dǎo)致的腓總神經(jīng)損傷［20］。

2 股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)

膝關(guān)節(jié)外翻引起的KOA主要累及膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室，為改善下肢力線，改變膝關(guān)節(jié)負(fù)荷分布，可行脛骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)或股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)。一項(xiàng)回顧性分析顯示，脛骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)外翻引起的KOA療效并不理想，超過一半患者在2～9年內(nèi)最終行TKA［21］。因此，對于此類患者，可以考慮行股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)治療。

股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)可分為內(nèi)側(cè)閉合截骨和外側(cè)開放截骨2種。Forkel等［22］通過對32例中青年Ⅲ～Ⅵ級膝關(guān)節(jié)外翻引起的KOA患者行股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)，并使用鋼板內(nèi)固定，平均隨訪3.5年，發(fā)現(xiàn)可明顯改善膝關(guān)節(jié)癥狀，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要并發(fā)癥為外側(cè)皮質(zhì)骨折，但并不影響截骨愈合。此外，內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)可獲得更好的髕骨軌跡，有利于維持髕骨穩(wěn)定［23-24］。

Cameron等［25］對31例膝關(guān)節(jié)外翻引起的KOA患者行外側(cè)開放楔形截骨術(shù)，平均隨訪5年，在矯正下肢力線方面未達(dá)到預(yù)期效果，但在改善關(guān)節(jié)疼痛和功能方面與內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)無明顯差異。一項(xiàng)對比股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)和外側(cè)開放截骨術(shù)治療外翻性KOA的薈萃分析顯示，兩者10年生存率均良好，且均為非病理性膝外翻的有效治療手段［26］。股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)后患者行TKA時，術(shù)中操作難度可能有所增加，但療效與初次行TKA者并無區(qū)別［27］。

3 腓骨上段截骨術(shù)

自張英澤等［28］于2014年首次提出不均勻沉降理論以來，我國多地已廣泛開展此類手術(shù)，并取得一定療效［29-31］。該理論認(rèn)為腓骨支撐對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生有重要作用，因此予以腓骨上段截?cái)嘁还?jié)，讓腓骨近端失去支撐作用，有利于下肢力線自然矯正，延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展。由于此手術(shù)創(chuàng)傷小，單側(cè)截?cái)嚯韫切g(shù)后即刻可下地活動，恢復(fù)快，可成為單純內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方式之一。尸體研究證實(shí)，截除一段腓骨后，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室內(nèi)壓力、內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)面接觸面積都有所減小，這可能是腓骨截骨能緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的原因［32］。但是由于該理論出現(xiàn)時間、術(shù)后隨訪時間均較短，且存在腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險，開展此類手術(shù)仍需慎重。

4 結(jié)語

膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)是治療KOA的有效手段。對累及膝關(guān)節(jié)單側(cè)內(nèi)側(cè)間室的內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎可行脛骨高位截骨術(shù)，對累及單側(cè)外側(cè)間室的外翻骨關(guān)節(jié)炎可行股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。無論內(nèi)側(cè)還是外側(cè)截骨術(shù)均有一定的治療效果。隨著人工膝關(guān)節(jié)技術(shù)的成熟，截骨術(shù)治療KOA逐漸失去優(yōu)勢，但是限于人工膝關(guān)節(jié)假體有一定的使用壽命，年輕、活動量較大的患者選擇截骨術(shù)可能會得到更好的效果。腓骨上段截骨術(shù)治療內(nèi)翻性KOA開展時間較短，故仍需慎重，并進(jìn)一步觀察臨床效果。