免疫聯(lián)合治療在肝細胞癌中的研究進展

康帥 劉莉

原發(fā)性肝癌(Primary Liver Cancer，PLC)在各種惡性腫瘤中排名全世界第六大發(fā)病率及第三大致死率[1]，每年有超過80萬的新發(fā)病例數(shù)。其中，肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma， HCC)又占據(jù)原發(fā)性肝癌患者比例的75%到85%，由于早期肝癌的癥狀及體征多不典型，相當一部分患者在確診時已進入疾病進展期，喪失了肝占位切除術或肝移植術等根治性治療。而針對不可切除肝細胞癌(unresectable hepatocellular carcinoma, uHCC)的治療手段則相對比較有限。

近年來，隨著免疫檢查點作用機制研究的深入，免疫治療在多種惡性腫瘤的治療中顯示出了巨大的潛力。免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，CPI)發(fā)揮其抗腫瘤作用的主要作用機制為通過抑制腫瘤細胞為避免被人體免疫系統(tǒng)清除而過度表達的免疫檢查點分子的活性，從而重新激活T細胞對腫瘤細胞的免疫活性。CPI在HCC的研究中同樣顯示出了光明的前景?？筆D-1抗體納武單抗(Nivolumab)得益于針對肝癌的II期臨床試驗(CheckMate 040)的結果[2]，已于2017獲批作為針對索拉非尼治療失敗的uHCC患者的二線治療。此外，抗CTLA-4的抗體在HCC治療相關臨床試驗中亦取得了良好的成績，并有望在未來獲得HCC治療的適應證。

增強可持續(xù)性。陶氏水性乳液型離型劑與無溶劑型離型劑優(yōu)勢互補，是滿足環(huán)境、健康與安全法規(guī)的品質之選。水性乳液型離型劑兼具更高的表面層性能和更低的穩(wěn)定剝離力，并具有更優(yōu)的成本效益，適用于PET等新型薄膜基材，如為PET離型膜在線和離線涂布開發(fā)的SYL-OFFTM EM-7953離型劑和 SYL-OFFTM EM-7993交聯(lián)劑，為離型膜應用提供更大的靈活性。此項創(chuàng)新技術能以較低涂布量提供穩(wěn)定的較低剝離力，為PET基材日益廣泛的應用提供支持。

雖然在各項臨床試驗中，免疫治療對抗HCC取得了令人驚喜的成就，但我們仍需注意到，免疫治療的單藥治療方案通常效果有限，仍有大約30%～40%患者在使用單藥治療方案后疾病持續(xù)進展。CPI和其他藥物聯(lián)合治療HCC的策略正在積極探索中。本文系統(tǒng)梳理目前免疫治療與其他治療手段的聯(lián)合策略在肝細胞癌治療領域的研究進展。

一、免疫檢查點抑制劑聯(lián)合

在CPI用于HCC的聯(lián)合治療中，抗PD-1/PD-L1抗體與抗CTLA-4抗體聯(lián)用是目前最常見的策略。既往研究結果表明，CD8+T淋巴細胞是刺激腫瘤免疫的必要因素。因此當腫瘤環(huán)境中缺乏CD8+T淋巴細胞時，無論是否抑制PD-1/PD-L1通路均不能刺激腫瘤免疫產(chǎn)生。然而，同時使用抗CTLA-4抗體可以對B7-CTLA-4通路進行阻斷，導致淋巴結中活化的CD8+T細胞增殖并向腫瘤組織浸潤，從而增強了抑癌作用。此外，抗CTLA-4抗體可以通過抑制Treg細胞上表達的CTLA-4分子來增強CD8+T細胞的免疫活性[3]。目前針對肝細胞癌亦有數(shù)項聯(lián)合用藥的臨床試驗進行中。

噪聲是大型沖壓車間危害工人職業(yè)健康最主要的因素。如果按現(xiàn)有的沖壓條件，特別是隨著自動化技術的不斷應用，大型沖壓生產(chǎn)線的生產(chǎn)節(jié)奏越來越快，產(chǎn)生的噪聲也越來越密集。一般沖壓車間操作崗位的平均噪聲都在 90dB（A）以上，部分區(qū)域甚至達到 100dB（A）以上。因此，從保護員工聽力及構建綠色工廠的角度出發(fā)，大型沖壓車間必須進行噪聲控制工程。

關于可譯性與不可譯性的討論從來都沒有停止過。那么什么是翻譯呢？美國翻譯理論家奈達說過：“所謂翻譯，是指從語義到文體在譯語中用最貼近而又最自然的對等語再現(xiàn)原文的信息?！盵1]這樣看來，翻譯是具有可譯性的。但是對等語在某些情況的缺失又限制了翻譯。簡單來說，這就是可譯性與不可譯性的問題。

2.2.2 文件存儲。分布式文件存儲系統(tǒng)通過標準化接口為NFSCIFS和POSIX提供多用戶數(shù)據(jù)共享訪問服務，具有成本低、擴展性好、接口簡單，對上層應用改造較小的優(yōu)勢，主要用于海量非結構化數(shù)據(jù)存儲，對于NAS存儲需求優(yōu)先考慮使用分布式文件存儲。

(四)Camrelizumab聯(lián)合阿帕替尼 Camrelizumab(SHR1210)是一種抗PD-1抗體，與選擇性作用于VEGFR-2的酪氨酸激酶抑制劑阿帕替尼(Apatinib)聯(lián)合治療HCC的Ⅰ期臨床試驗目前已公布[10]。試驗共納入18例HCC患者，有效率為38.9%，中位無進展生存期為7.2個月。不良反應是可控的，只有一例患者因與治療相關的3級高膽紅素血癥而停止治療。

二、免疫檢查點抑制劑聯(lián)合分子靶向藥物

腫瘤的局部治療有望影響腫瘤的微環(huán)境，增強CPI的療效。此外，它有望通過刺激腫瘤相關抗原和新抗原從腫瘤細胞釋放到血液中來提高治療效果[11]。通過一些動物實驗又發(fā)現(xiàn)，當腫瘤組織受到放射線照射后，DC細胞產(chǎn)生的干擾素-β會大大增加，極大地促進T淋巴細胞向腫瘤組織的聚集。因此，輻射通過對腫瘤微環(huán)境的影響，共同增強了腫瘤的免疫原性，使得腫瘤組織由“冷腫瘤”狀態(tài)轉化為“熱腫瘤”狀態(tài)，從而改善了腫瘤組織對免疫治療的反應[13]。

(一)帕博麗珠單抗聯(lián)合MTAs 2018年在ASCO公布了一項評估侖伐替尼聯(lián)合帕博麗珠單抗聯(lián)合治療uHCC的耐受性和安全性1b期開放性單臂多中心研究(KEYNOTE-524)的研究結果[6]。研究共納入30例患者。在數(shù)據(jù)截止時， ORR為42.3%。第二次評估至少在初始緩解后四周進行，經(jīng)證實的ORR為26.9%。平均PFS持續(xù)時間為9.7個月。目前該研究已計劃納入大約94例患者到第2部分擴充隊列中。

(一)納武單抗聯(lián)合伊匹單抗 目前基于納武單抗聯(lián)合伊匹單抗對比納武單抗單藥用于治療uHCC的探索仍處于臨床試驗中，其主要研究終點為評估聯(lián)合用藥的安全性及耐受性。還有兩項臨床研究針對可切除HCC或潛在可切除的HCC患者以探索肝腫瘤切除術前聯(lián)合用藥是否可改善患者總體預后。此外，還有一項臺灣開展的臨床研究探索聯(lián)合用藥作為新輔助治療手段用于uHCC，主要研究終點則為客觀緩解率(Objective Response Rate, ORR)。

(一)免疫檢查點抑制劑聯(lián)合RFA/TACE 臨床試驗結果顯示，消融聯(lián)合曲美木單抗治療晚期HCC，在有效控制原發(fā)病灶的同時，能夠增加遠處未治療病灶內細胞毒T淋巴細胞的聚集，并增加未治療病灶對治療的客觀反應以及反應持續(xù)時間[12]。入組的患者每隔4周給藥曲美木單抗一次，并于第36天開始局部治療。該試驗共納入了32例HCC患者，未觀察到劑量相關的毒性。在19例可評估的患者中，有5例(26.3%)在消融或TACE治療區(qū)域以外獲得了疾病緩解。1例患者在治療開始后8周出現(xiàn)腫瘤生長，但隨后腫瘤迅速消退。中位無疾病進展生存期為7.4個月，中位生存期為12.3個月。

(三)阿特珠單抗聯(lián)合MTAs 貝伐珠單抗是一種重組人源化單克隆IgG1抗體，可高效結合VEGF并防止其與腫瘤血管內皮細胞表面的受體(Flt-1和KDR)結合，進而精準抑制腫瘤血管內皮細胞增殖和腫瘤血管的新生。HCC則恰好是富血管性腫瘤，因此抗PD-1抗體與貝伐珠單抗的聯(lián)用被認為頗有前景。阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗用于初治的晚期或轉移性HCC患者的Ib期研究結果目前已在2018年的ASCO大會公布[7]，入組患者接受阿特珠單抗 (1200 mg)聯(lián)合貝伐單抗(15 mg/kg)每3周一次的治療。中位隨訪 10.3個月后，23例療效可評估的患者中有 15 位 (65%) 觀察到疾病緩解，并且在所有的亞組中均觀察到了緩解(病因學、人種及是否有血管侵犯/肝外轉移等)。基于以上優(yōu)異數(shù)據(jù)，美國FDA已授予阿特珠單抗與貝伐珠單抗聯(lián)合療法的突破性療法認定，用于晚期或轉移性HCC患者的一線治療，目前更大的Ⅲ期研究在開展中[8]。然而， 2018年ESMO會議上報告了最新結果(研究已納入73例可評估的患者)[9]，ORR大幅降低：調查人員評估為32%，獨立評估為27%，大大低于ASCO 之前報告的65%的ORR。應答率下降的一個主要因素是大血管侵犯(MVI)和/或肝外擴散(EHS)患者的比例從65%(ASCO 2018)上升到88%(ESMO 2018)。ESMO資料顯示，MVI和/或EHS陽性的患者治療有效率為28%，而MVI和EHS均為陰性的患者有效率為63%。由此看來，與中期肝癌相比晚期肝癌的確是一個對系統(tǒng)治療反應較差的亞組。但有趣的是，根據(jù)ASCO公布的結果，MVI和/或EHS陽性的患者有效率為73%，而MVI和EHS均陰性的患者的有效率為50%。這些數(shù)字顯示了與ESMO結果相反的模式，也需要更進一步的隨訪結果來進行更深層次的分析和理解。

世界名校大多規(guī)定，本校畢業(yè)后不能立即留校任教，必須到其它學校、研究院或者企業(yè)任職一個時期，在取得一個與本校不同的學術與社會經(jīng)歷后，才能申請回校任教。這樣的目的是防止教師思想觀念過于同一，缺乏創(chuàng)新精神。

(二)度伐單抗聯(lián)合曲美木單抗 度伐單抗(Durvalumab) 和曲美木單抗(Tremelimumab)分別是抗PD-L1及抗CTLA-4 的免疫檢查點抑制劑，其聯(lián)合用于uHCC患者的I期及II期臨床試驗的部分結果于2017年在美國臨床腫瘤學會(The American Society of Clinical Oncology, ASCO)年會公布[4]。I期臨床試驗共招募了40例患者，截止到數(shù)據(jù)發(fā)表共有7例患者被確認為疾病緩解(均為部分緩解)，而疾病控制(完全緩解+部分緩解+疾病穩(wěn)定)時間超過16周的患者總共23例，占到了總研究隊列人群的57.5%，同時沒有預期之外的不良事件發(fā)生。這表明了雙藥聯(lián)用具有長時間控制病情不進展的作用，可令患者長期從治療中獲益。目前評估二者聯(lián)用作為一線治療對比索拉非尼治療uHCC的III臨床試驗正在進行中，預計在全球15個國家開展，共計入組1 200例患者。這一研究被命名為喜馬拉雅研究(HIMALAYA)，也寓意希望征服肝癌這座癌癥頂峰。

三、免疫治療聯(lián)合局部治療

HCC與其他惡性腫瘤最大不同的一點是，系統(tǒng)治療的選擇極其匱乏。目前國內外指南推薦可用于HCC系統(tǒng)治療的分子靶向藥物(Molecular Targeted Agents, MTA)僅索拉非尼和侖伐替尼。盡管如此，MTAs對于晚期肝癌患者的生存獲益十分有限(索拉非尼對比安慰劑僅使總生存期提高了3個月)。而當CPIs與MTAs聯(lián)合使用時，則有望發(fā)揮協(xié)同作用。既往研究結果表明， 血管內皮生長因子的VEGF/VEGFR通路可以參與到腫瘤微環(huán)境免疫狀態(tài)的調節(jié)[5]，VEGF的釋放可以引起腫瘤微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)改變，促進調節(jié)性T細胞的增殖與分化。在抗血管生成藥物聯(lián)合PD-1/PD-L1的前提下，可以通過阻斷VEGF通路實現(xiàn)血管正?；沽馨图毎嗟膫鬏?shù)侥[瘤部位，還可以解除對腫瘤微環(huán)境的抑制以便達到更好的療效。因此免疫檢查點抑制劑與抗VEGF抗體或多激酶抑制劑(包括抗VEGF)的聯(lián)合應用已成為一種非常有希望的研究方向。

(二)納武單抗聯(lián)合MTAs 索拉非尼聯(lián)合納武單抗作為一線方案治療不可切除、局部晚期或轉移性HCC的臨床試驗仍在招募患者中，研究的主要終點為最大耐受劑量(maximum tolerated dose, MTD)和ORR?？ú┨婺嵩?018年被FDA批準用于晚期肝癌的二線治療。而作為CheckMate-040研究的一部分，卡博替尼和納武單抗的聯(lián)用主要用于對比是否比單藥有效。目前該研究仍在進行中。除了探索雙藥聯(lián)用在uHCC癌患者中的療效，目前一項評估卡博替尼聯(lián)合納武單抗是否可作為術前新輔助治療用于治療局部進展的可切除HCC臨床試驗正在進行中，其試驗結果有待進一步公布。

(二)免疫檢查點抑制劑聯(lián)合放療 目前有一項評估選擇性內照射治療(SIRT)聯(lián)合納武單抗用于HCC患者的安全性及抗腫瘤活性的II期臨床研究正在進行當中。在這項研究者，SIRT將以微球的形式置入單個病灶中。放療3周后，納武單抗以IV方式每兩周用藥一次(240 mg)。目前該研究仍在患者招募中。

四、免疫治療聯(lián)合化療

既往單用化療對于肝癌患者的療效欠佳，后來進行的Ⅱ期臨床試驗中發(fā)現(xiàn)以奧沙利鉑為主的化療方案可以改善肝癌患者的OS。一項多中心Ⅲ期臨床試驗(EACH研究)的中國亞組結果顯示， FOLFOX4方案能改善晚期肝癌患者的腫瘤局部控制和總生存期[14]。以奧沙利鉑為主的化療方案聯(lián)合免疫是進一步提高免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤能力的新策略。目前Camrelizumab聯(lián)合FOLFOX4方案用于治療晚期肝癌的II期臨床研究正在進行。該研究的主要目的是觀察和評價Camrelizumab聯(lián)合FOLFOX4方案治療晚期肝癌的安全性及耐受性。這一聯(lián)合療法的后續(xù)研究值得期待。

五、免疫聯(lián)合治療面臨的挑戰(zhàn)及展望

自從免疫檢查點抑制劑被引入到肝癌治療領域以來，開發(fā)新的肝癌標準治療方法的熱情一直在快速增長。目前而言，免疫聯(lián)合治療在HCC中取得了一定的成就，免疫聯(lián)合療法可以使部分HCC患者獲得持久的應答。但其所面臨的挑戰(zhàn)與目前治療中所存在的挑戰(zhàn)有很多。

第一，如何確定最佳聯(lián)合治療方案。例如侖伐替尼對于治療其他腫瘤時均使用最大耐受劑量。但是HCC患者預后相對較差，用藥需考量患者肝功能情況，因此在肝癌的研究中通常劑量較小。因此對于聯(lián)合治療是否必須采用最大耐受劑量仍然是一個值得探索的問題，尋求最佳有效劑量也是未來需要不斷探索的方向。第二，前述的聯(lián)合治療模式在應用到治療HCC時客觀緩解率相比其他腫瘤較低。因此，如何通過生物標記物甚至液態(tài)活檢篩選能夠從聯(lián)合治療中獲益的最佳人群應是未來的研究方向之一。第三，如何降低不良反應發(fā)生率。一般而言，聯(lián)合治療不良反應發(fā)生率要高于單藥治療，在之前報道的臨床研究中，三到四級不良反應的發(fā)生率大多在60%～70%之間。未來亦需要花費更大的精力在免疫聯(lián)合治療不良反應的管理上。

如上所述，免疫聯(lián)合治療可能在不久的將來在治療肝癌方面帶來重大創(chuàng)新。在進一步了解聯(lián)合治療的作用機制的基礎上，我們希望，肝癌免疫生物學知識的進一步積累將繼續(xù)促進肝癌患者更有效的治療方法的發(fā)展，并克服相關的未決問題。