應(yīng)用藥物涂層球囊治療冠脈支架內(nèi)再狹窄的術(shù)中護(hù)理

王勝棋，侯利環(huán)

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入手術(shù)室，廣東 廣州 510630)

冠脈支架內(nèi)再狹窄(ISR)是指冠心病患者支架植入后，在支架邊緣外5 mm之內(nèi)新發(fā)的狹窄超過(guò)50%的血管增生性病變，發(fā)生率高達(dá)15%～30%，是冠脈支架植入后的主要并發(fā)癥[1]。ISR不僅增加了二次治療的難度，也加重了患者治療的痛苦[2]。目前臨床主要是應(yīng)用普通球囊(PB)、藥物涂層球囊(DCB)及藥物洗脫支架(DES)等治療ISR[3]，其中DCB具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可抑制血管內(nèi)膜增生，同時(shí)避免支架二次植入，幫助維持血管收縮功能，減少血管壁機(jī)械刺激和炎癥，縮短雙聯(lián)抗血小板時(shí)程[4]。本院自2016年引進(jìn)DCB作為治療ISR的主要方式，由于其療效確切，已被越來(lái)越多的患者所接受。但在DCB治療過(guò)程中，由于球囊擴(kuò)張阻斷冠脈血流時(shí)間較長(zhǎng)，患者易產(chǎn)生胸悶、胸痛等不適，同時(shí)也易引起心率、血壓改變。為保障手術(shù)安全性、減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，我院應(yīng)用規(guī)范化的術(shù)中護(hù)理配合，取得了良好的效果，同時(shí)也提高了術(shù)者及患者的護(hù)理滿意度，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年1月至2019年2月于本院應(yīng)用DCB治療ISR的患者28例，包括男20例、女8例；年齡47～83歲，平均(62.5±10.0)歲；手術(shù)入路為經(jīng)右橈動(dòng)脈穿刺22例、經(jīng)左橈動(dòng)脈穿刺6例；ISR病變部位包括前降支13例、回旋支4例、右冠脈9例、第一對(duì)角支2例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，充分暴露術(shù)側(cè)上肢及腹股溝。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺橈動(dòng)脈成功后植入6F動(dòng)脈鞘管，動(dòng)脈內(nèi)注射肝素5 500～8 000 U。沿鞘管送入260 cm導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈，再沿導(dǎo)絲送入6F指引導(dǎo)管至冠脈口，撤出導(dǎo)絲，冠脈內(nèi)注射對(duì)比劑使病變血管充分顯影。通過(guò)指引導(dǎo)管交換指引導(dǎo)絲送至病變遠(yuǎn)端，再送入普通球囊或切割球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。本組患者均首先應(yīng)用普通球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，其中聯(lián)合應(yīng)用切割球囊6例。充分預(yù)擴(kuò)張后再送入合適尺寸的DCB對(duì)支架內(nèi)狹窄病變部位進(jìn)行一次性、持續(xù)性擴(kuò)張，使抗增生藥物充分均勻釋放。擴(kuò)張結(jié)束后撤出DCB，造影確認(rèn)治療結(jié)果滿意，撤出指引導(dǎo)絲、指引導(dǎo)管，拔除動(dòng)脈鞘管，使用橈動(dòng)脈止血器壓迫止血。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)護(hù)理 常規(guī)護(hù)理內(nèi)容主要包括：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)于患者左上肢建立一條以上靜脈通道，滴注0.9%氯化鈉500 mL進(jìn)行水化；行肢體導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)，電極線避開手術(shù)視野；準(zhǔn)備手術(shù)所需耗材，準(zhǔn)備合適尺寸DCB，避免因尺寸不匹配影響手術(shù)進(jìn)程和效果。(2)術(shù)中護(hù)理：治療開始前給予患者雙腔鼻導(dǎo)管低流量吸氧，并持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)；觀察手術(shù)進(jìn)程，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征；術(shù)中遵醫(yī)囑用藥，注意藥物使用劑量、途徑、注射速度等，并觀察用藥后生命體征變化情況；術(shù)中搶救用藥可在術(shù)前30 min配制，以節(jié)省搶救時(shí)間。(3)術(shù)后健康教育：協(xié)助術(shù)者進(jìn)行包扎并觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫、滲血，觀察穿刺側(cè)手掌皮膚顏色，觸摸穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況；告知患者止血器壓迫時(shí)間至少6 h，每2小時(shí)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員減少壓力，嚴(yán)禁患者自行拆解止血器，防止引起血腫或大出血；術(shù)中所用對(duì)比劑主要經(jīng)腎臟排泄，在常規(guī)靜脈水化基礎(chǔ)上，告知患者術(shù)后多飲水增加尿量，促進(jìn)對(duì)比劑排泄；尿毒癥患者應(yīng)在術(shù)后2 h內(nèi)進(jìn)行血液透析治療。

1.3.2 規(guī)范化的術(shù)中護(hù)理 規(guī)范化的術(shù)中護(hù)理內(nèi)容主要包括：(1)心理護(hù)理：DCB治療過(guò)程中，球囊擴(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)，易引起胸悶、胸痛等癥狀，更容易加重患者緊張、焦慮情緒，尤其是老年患者，更需要做好術(shù)中心理護(hù)理[5]。治療開始前簡(jiǎn)要介紹手術(shù)過(guò)程，告知患者治療過(guò)程中可能出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極接受手術(shù)治療。在DCB擴(kuò)張過(guò)程中積極詢問(wèn)患者感受并給予患者鼓勵(lì)，當(dāng)出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀時(shí)及時(shí)安撫患者并做好解釋工作，給予患者充分心理支持以減輕緊張、焦慮情緒。(2)醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理：術(shù)中根據(jù)患者ISR病變長(zhǎng)度及術(shù)者醫(yī)囑，雙人核對(duì)無(wú)誤后開啟并傳遞給術(shù)者合適尺寸的DCB，避免因尺寸不符導(dǎo)致支架與DCB之間產(chǎn)生“地理缺失”而影響療效[6]。為了使抗增生藥物充分釋放進(jìn)入血管內(nèi)膜，DCB擴(kuò)張時(shí)間為30～60 s，持續(xù)擴(kuò)張過(guò)程中球囊會(huì)暫時(shí)阻斷冠脈血流，易引起患者心率、血壓變化，此時(shí)手術(shù)護(hù)士需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓變化情況，實(shí)時(shí)告知術(shù)者并根據(jù)實(shí)際情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)每5～10秒實(shí)時(shí)向術(shù)者報(bào)讀DCB擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間，便于術(shù)者根據(jù)患者癥狀及心率、血壓變化情況及時(shí)調(diào)整DCB擴(kuò)張時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)情況和手術(shù)成功率，手術(shù)成功率即按正常手術(shù)流程進(jìn)行且順利完成手術(shù)的患者所占比例。記錄護(hù)理滿意度，即應(yīng)用DCB治療結(jié)束后術(shù)者及患者對(duì)術(shù)中護(hù)理的評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

ISR患者28例均成功應(yīng)用DCB完成治療，手術(shù)時(shí)間98～130 min，DCB擴(kuò)張壓力為6～18 atm(1 atm=101.325 kPa)，擴(kuò)張時(shí)間為50～100 s。術(shù)中6例出現(xiàn)心率、血壓略下降，3例略升高，在DCB回撤后均恢復(fù)正常；7例出現(xiàn)胸悶癥狀，DCB回撤后緩解；2例胸痛明顯，應(yīng)用嗎啡3 mg靜脈注射后緩解。本組手術(shù)成功率100%(28/28)，末次冠脈造影心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)分級(jí)均達(dá)Ⅲ級(jí)，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后均安全轉(zhuǎn)送回冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房。

本組患者術(shù)后對(duì)DCB治療過(guò)程中的護(hù)理工作均表示滿意，無(wú)一例投訴；同時(shí)術(shù)者也對(duì)規(guī)范化的術(shù)中護(hù)理配合模式給予肯定。

3 討 論

應(yīng)用DCB治療ISR因其治療效果立竿見(jiàn)影、避免患者二次支架植入而為后續(xù)治療留有余地、可降低醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)難度相對(duì)較小等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。但因其治療的特殊性，術(shù)中易引起患者不適及心率、血壓改變，因此在治療過(guò)程中尤其需要更規(guī)范、更高效的手術(shù)護(hù)理配合。

由于ISR患者具有多次介入手術(shù)史，多次手術(shù)使患者承受了更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疼痛創(chuàng)傷、更長(zhǎng)的治療周期，加之術(shù)中產(chǎn)生的不適癥狀，都會(huì)加大患者心理壓力，因此術(shù)中需采取積極有效的心理干預(yù)。實(shí)施有效的心理護(hù)理，不但可使患者保持良好心態(tài)、積極配合治療，還有助于維持心率、血壓等生命體征平穩(wěn)[7]。除了良好的心理護(hù)理以外，術(shù)中還要重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，醫(yī)生與護(hù)士共同協(xié)作可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高護(hù)士的?？浦R(shí)和技能、提升術(shù)者及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[8]。手術(shù)護(hù)士通過(guò)主動(dòng)報(bào)告患者心率、血壓變化情況及報(bào)讀球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間，可幫助術(shù)者把握手術(shù)關(guān)鍵時(shí)機(jī)并采取相應(yīng)決策，從而達(dá)到最佳治療效果。

綜上述，規(guī)范化的術(shù)中護(hù)理是手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中積極有效的心理護(hù)理、密切的醫(yī)護(hù)一體化合作、嫻熟的護(hù)理操作，有助于保障手術(shù)安全性，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，并提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與護(hù)理滿意度。