胚胎型大腦后動(dòng)脈合并同側(cè)后交通動(dòng)脈瘤手術(shù)方式選擇及療效分析

葛學(xué)成 甘鴻川 舒波 張欣 黃冠又

(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院/金陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科2病區(qū)，貴州 貴陽(yáng) 550023)

后交通段動(dòng)脈瘤(PCoAA )一旦破裂出血，經(jīng)診斷明確后需手術(shù)治療。血管內(nèi)介入栓塞治療和開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是兩種基本的手術(shù)選擇。動(dòng)脈瘤形態(tài)各異、頸內(nèi)動(dòng)脈后交通的解剖關(guān)系復(fù)雜以及存在胚胎型大腦后動(dòng)脈(fPCA)變異，使存在fPCA的PCoAA治療同單純的PCoAA治療存在很大不同。fPCA是指因?yàn)橥瑐?cè)大腦后動(dòng)脈(PCA)P1段缺如或發(fā)育不良等原因，PCA P2段的血供有同側(cè)增粗的后交通供給。對(duì)于存在此種情況的患者，栓塞或夾閉都有可能導(dǎo)致后交通動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致同側(cè)PCA供血區(qū)梗死。介入栓塞治療還是開(kāi)顱夾閉此類動(dòng)脈瘤能使患者獲益最大，目前存在爭(zhēng)議。本文旨在探討存在fPCA 的PCoAA破裂患者中介入栓塞治療與開(kāi)顱夾閉治療的療效及預(yù)后，旨在為合并fPCA的PCoAA的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院神經(jīng)外科病區(qū)2017年1月至2019年1月共收治合并fPCA的PCoAA的患者24例，入組患者為CT檢查診斷明確為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者22例，核磁檢查意外發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤2例；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)2例；術(shù)前頭顱CT Fisher分級(jí)1級(jí)2例，2級(jí)10例，3級(jí)12例；合并高血壓病17例；動(dòng)脈瘤直徑<5 mm 4例，6～15 mm 20例；相對(duì)寬頸14例，絕對(duì)寬頸10例。按手術(shù)方式分為介入栓塞組和開(kāi)顱夾閉組，各12例。介入栓塞組中男5例、女7例；平均(56.52±7.96)歲；合并高血壓9例；AN直徑(07.12±2.78) mm。開(kāi)顱夾閉組中男7例、女5例；平均(54.32±8.12)歲；合并高血壓8例；AN直徑(06.83±3.01) mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查和DSA診斷明確為PCoAA；動(dòng)脈瘤同側(cè)合并fPCA；急診患者在發(fā)病72 h內(nèi)接受介入或開(kāi)顱夾閉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)較大血腫需要開(kāi)顱清除的患者；合并嚴(yán)重的心、肺、腎疾患，血友病或嚴(yán)重出血傾向者；Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)者；夾層動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 介入栓塞組：手術(shù)在插管全麻下進(jìn)行。臨床操作過(guò)程中我們?nèi)啃?D-DSA成像，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置、瘤頸寬度及與后交通的比鄰關(guān)系決定是否行支架輔助栓塞。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置于6F動(dòng)脈鞘。導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段。手術(shù)開(kāi)始給予全身肝素化，根據(jù)動(dòng)脈瘤開(kāi)口位置，選擇合適工作位，部分微導(dǎo)管進(jìn)行頭端塑性、根據(jù)測(cè)量的長(zhǎng)度選擇合適成籃彈簧圈，要充分考慮栓塞實(shí)體不能影響后交通血流。手術(shù)材料使用Codmen Enterprise支架、Galaxy彈簧圈。支架輔助栓塞后常規(guī)“雙抗”治療1～3個(gè)月后改為阿司匹林100 mg/d口服。開(kāi)顱夾閉組：采用全麻后采取同側(cè)額顳開(kāi)顱。頭架固定偏向?qū)Υ?0°～15°。磨平蝶骨棘，額外側(cè)平顱底，懸吊硬膜后弧形剪開(kāi)硬膜。顯微鏡下分側(cè)裂，開(kāi)放側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池，釋放腦脊液降顱壓，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈入顱段后尋至后交通動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后仔細(xì)輕柔操作暴露瘤頸。其中包含磨除前床突，動(dòng)脈瘤瘤頸塑性。根據(jù)動(dòng)脈瘤不同的位置選擇不同的動(dòng)脈瘤夾，選擇合適動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸前需要臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，夾閉后仔細(xì)觀察后交通動(dòng)脈及動(dòng)眼神經(jīng)有無(wú)被誤夾。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Raymond 評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤栓塞程度， Raymond評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)為有效栓塞。Ⅰ級(jí)：動(dòng)脈瘤基本不顯影；Ⅱ級(jí)：瘤頸處有顯影；Ⅲ級(jí)：瘤體處有顯影。術(shù)后Ragmond評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況。出院后3～6個(gè)月：6分：死亡；5分：臥床不起，重度殘疾，需要特殊照顧及護(hù)理；4分：重度殘疾，離開(kāi)他人不能行走，生活活動(dòng)自理能力差；3分：中度殘障，生活需要協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；2分：輕度殘障；1分：有癥狀但無(wú)明顯殘疾；0分：完全無(wú)癥狀。0～-2分定義為恢復(fù)良好，3～6分定義為預(yù)后差。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥 介入栓塞組：手術(shù)過(guò)程順利栓塞及支架置入全部成功，無(wú)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，fPCA全部通暢，支架打開(kāi)充分位置良好；術(shù)后致密栓塞9例，非致密栓塞3例；使用支架輔助的動(dòng)脈瘤栓塞寬頸動(dòng)脈瘤7例，單純彈簧圈栓塞5例；術(shù)后肺部感染1例，術(shù)后血管痙攣2例，消化道出血1例，1例術(shù)后腦積水行腦室穿刺外引流術(shù)；住院天數(shù)(9.25±3.15) d。開(kāi)顱夾閉組：顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)中行熒光術(shù)中造影3例，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例；瘤頸完全閉塞10例，部分瘤頸殘留2例；術(shù)后腦缺血2例，氣管切開(kāi)2例，肺部感染2例，消化道出血1例，血管痙攣2例，動(dòng)眼神經(jīng)損傷1例，枕葉梗塞1例；住院天數(shù)(15.87±9.33) d。兩組均無(wú)死亡病例。

2.2結(jié)果及預(yù)后 出院時(shí)神志清醒12例，2例術(shù)前昏迷患者分別恢復(fù)為朦朧和嗜睡狀態(tài)，開(kāi)顱夾閉組術(shù)后神經(jīng)功能損傷(偏癱)1例，出院時(shí)神志轉(zhuǎn)清10例，其中遺有神經(jīng)功能缺陷(偏癱)1例，動(dòng)眼神經(jīng)損傷1例，意識(shí)障礙2例。介入栓塞組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生較開(kāi)顱夾閉組低、住院時(shí)間縮短，預(yù)后較好，安全性較高。DSA檢查隨訪24例，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，隨訪期間無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)；出院后隨訪6個(gè)月，改良Rankin評(píng)分：介入栓塞組0～2分11例，1例術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)，術(shù)后4分。開(kāi)顱夾閉組0～2分8例，3～4分4例。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后手術(shù)治療是一個(gè)不能回避的話題， PCoA每破裂一次死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加30%[1]。血流動(dòng)力學(xué)異常是動(dòng)脈瘤形成、破裂的重要原因。所以不管是栓塞或夾閉都是在有意圖的改變動(dòng)脈瘤的血流變。FPCA的血流動(dòng)力學(xué)與正常的后交通動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)有顯著的差異，同側(cè)后交通動(dòng)脈瘤承擔(dān)了PCA供血區(qū)的血流， 血流量增大、對(duì)血管壁沖擊增大，后交通動(dòng)脈增粗等原因是動(dòng)脈瘤發(fā)生的重要因素[2]。依據(jù)動(dòng)脈瘤瘤頸、載瘤血管與分叉的關(guān)系，后交通動(dòng)脈瘤分為3型：分叉型、頸內(nèi)動(dòng)脈型、后交通動(dòng)脈型[3]。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)除了上述三種形態(tài)以外，還有后交通發(fā)自動(dòng)脈瘤瘤體部，以及后交通開(kāi)口端喇叭樣擴(kuò)張的梭型動(dòng)脈瘤存在，我們稱之為瘤體穿支型和梭型，此兩者形態(tài)存在比例相對(duì)較少，但對(duì)治療的設(shè)計(jì)有著重要意義。

國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔性動(dòng)脈瘤實(shí)驗(yàn)[4](ISAT)證實(shí)破裂動(dòng)脈瘤行介入栓塞的長(zhǎng)期殘疾率與病死率低于開(kāi)顱夾閉。介入栓塞不受血管外腦結(jié)構(gòu)及腦水腫影響，只按照血管解剖途徑進(jìn)行導(dǎo)絲導(dǎo)管的操作，對(duì)腦實(shí)質(zhì)及顱內(nèi)壓的影響非常之小。幾乎所有的PCoAA都可以通過(guò)栓塞來(lái)進(jìn)行有效的治療[5]，PCoAA多為寬頸或相對(duì)寬頸，應(yīng)用支架輔助栓塞是非常有效的措施。支架的作用可以減少?gòu)?fù)發(fā)概率[6]，對(duì)于單純窄頸動(dòng)脈瘤術(shù)中栓塞能夠達(dá)到瘤體及瘤頸的致密栓塞。瘤體穿通型瘤頸不能做到致密填塞。分叉型動(dòng)脈瘤存在瘤體不規(guī)則，瘤頸部分的栓塞交留底瘤體較為疏松，目的在于保障后交通動(dòng)脈的通常。支架輔助瘤頸疏松栓塞也適用于后交通型動(dòng)脈及瘤體穿通型動(dòng)脈瘤。開(kāi)顱夾閉術(shù)中仔細(xì)分離辨別后交通動(dòng)脈、保護(hù)穿通動(dòng)脈、保護(hù)動(dòng)眼神經(jīng)是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[7]。動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉不全是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)原因之一。動(dòng)脈瘤瘤頂?shù)闹赶驅(qū)τ谛g(shù)中分離至關(guān)重要[8]。后交通動(dòng)脈瘤瘤頸位置和寬窄對(duì)動(dòng)脈瘤夾選擇很重要，位于頸內(nèi)動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈后腹側(cè)的動(dòng)脈瘤由于暴露困難，夾閉容易造成瘤頸殘留。經(jīng)額外側(cè)入路，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)后側(cè)的動(dòng)脈顯露存在盲區(qū)，垂直分叉夾閉容易出現(xiàn)“狗耳”狀瘤頸殘留。術(shù)后3DDSA成像也多次證明了這一點(diǎn)。在暴露動(dòng)脈瘤過(guò)程中頸內(nèi)動(dòng)脈分叉及后交通段存在較多小穿通支，甚至過(guò)度牽拉造成部分豆紋動(dòng)脈損傷，術(shù)后出現(xiàn)肢體偏癱，術(shù)前出現(xiàn)的動(dòng)眼神經(jīng)損傷等術(shù)后恢復(fù)較難[8]。

本文結(jié)果顯示，合并fPCA的PCoAA患者采取介入栓塞與開(kāi)顱夾閉術(shù)治療效果對(duì)比，兩者都是治療的有效方法，在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及住院時(shí)間，栓塞治療明顯低于開(kāi)顱夾閉，安全性、療效更為可靠。由于樣本較小，更精確的結(jié)果需要更大的樣本，更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。