肱骨近端惡性腫瘤切除后重建研究進展

衛(wèi)愉軒 張靖 張智長 董揚

肱骨近端是常見的骨腫瘤發(fā)病部位之一，也是肩帶區(qū)骨腫瘤最常見的發(fā)病部位[1]。肱骨近端惡性腫瘤的保肢重建治療具有極大挑戰(zhàn)性，因為盂肱關(guān)節(jié)本質(zhì)上為不穩(wěn)定的解剖結(jié)構(gòu)，需要通過關(guān)節(jié)周圍復雜的靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(肩胛骨、鎖骨、肱骨、關(guān)節(jié)囊及韌帶等)和動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(三角肌、肩袖)來維持功能，但恰是這部分因廣泛手術(shù)邊界的需要而被大部分切除[2]。Malawer等[3]根據(jù)手術(shù)切除范圍將肩帶區(qū)腫瘤手術(shù)分為6型：關(guān)節(jié)內(nèi)的肱骨近端切除(Ⅰ型)、部分肩胛骨切除(Ⅱ型)、關(guān)節(jié)內(nèi)的全肩胛骨切除(Ⅲ型)、關(guān)節(jié)外的全肩胛骨和肱骨頭切除(Ⅳ型)、關(guān)節(jié)外的肱骨及肩胛盂切除(Ⅴ型)和關(guān)節(jié)外的肱骨及全肩胛骨切除(Ⅵ型)。值得注意的是該手術(shù)分型不依賴于重建方式，并且強調(diào)了關(guān)節(jié)外切除(Ⅳ～Ⅵ型)對于腫瘤可能侵犯關(guān)節(jié)病例的重要性[3]。肱骨近端惡性腫瘤切除手術(shù)常見的重建方式包括解剖型肱骨近端假體置換(PHP)、肱骨假體-異體骨復合體重建(APC)、生物學重建、反式全肩關(guān)節(jié)置換(RTSA)等[1,4-5]。

1 PHP

PHP是目前治療肱骨近端惡性腫瘤最常用的方法之一。該手術(shù)可以重建肱骨的骨缺損部位和關(guān)節(jié)面，提供即刻穩(wěn)定性，具有手術(shù)簡單、術(shù)后短期效果好等優(yōu)點[6-8]。Rafalla等[9]提出，骨水泥間隔塑形重建是一種可靠的肱骨近端瘤段切除后的重建方式，使用骨水泥仿照PHP塑形，可以大幅度降低治療費用，尤其適用于經(jīng)濟能力較差或者肱骨腫瘤假體不易獲得的患者。但筆者認為，該骨水泥塑形重建術(shù)式的醫(yī)源性因素可能導致骨水泥間隔的外形和功能差異性較大，操作中存在一定困難，不易標準化。既往文獻報道中行PHP治療的術(shù)式主要為MalawerⅠ型切除，手術(shù)后患者的美國骨腫瘤學會評分系統(tǒng)(MSTS)上肢功能評分可達到61%～77%；手術(shù)主要并發(fā)癥包括假體相關(guān)機械性并發(fā)癥和關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)；單純使用PHP重建的術(shù)后短期效果較好，但患者肩關(guān)節(jié)功能受限明顯[9-11]。為改善肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能，近些年關(guān)于解剖型肱骨近端假體重建手術(shù)也多使用網(wǎng)片或者軟組織進行重建。有關(guān)肱骨近端關(guān)節(jié)外切除后行PHP的報道較少，其臨床效果尚待評價。

2 生物學重建

肱骨近端惡性腫瘤切除后的骨缺損與重建一直是困擾骨腫瘤科醫(yī)生的難題。常用的生物學重建方式包括同種異體骨關(guān)節(jié)移植、瘤骨滅活后回植內(nèi)固定、同側(cè)鎖骨翻轉(zhuǎn)(CPH)重建、腓骨移植重建等[5,12]。其中CPH重建的骨組織來源易獲得，術(shù)后效果肯定，但并發(fā)癥多見。Barbier等[5]報道，7例行CPH重建的患者中5例出現(xiàn)了共計14次的局部并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是翻轉(zhuǎn)鎖骨遠端與移植骨間(或肱骨接合端)的假關(guān)節(jié)形成和骨折。Calvert等[13]提出，CPH同樣適用于不能使用假體重建的10歲以下兒童患者，其術(shù)后MSTS評分為87%～90%，中短期隨訪效果滿意。

腓骨移植重建是另一種可行的常用生物重建方式。Rahman等[10]的研究提示，分別采用CPH與非吻合血管自體腓骨移植肩關(guān)節(jié)融合(CAUFAG)進行生物學重建，患者手術(shù)后MSTS評分、牛津肩關(guān)節(jié)評分、骨愈合率、腫瘤復發(fā)率、總體生存率和無病生存率等方面均未見顯著差異；兩種術(shù)式的總體并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%：CPH組6例(肺轉(zhuǎn)移3例、手術(shù)相關(guān)淺表感染1例、腓骨應力性骨折1例和內(nèi)固定斷裂1例)，CAUFAG組1例(肺轉(zhuǎn)移)。但腓骨移植重建同樣面臨并發(fā)癥較多的難題。Stevenson等[12]報道了行游離腓骨移植重建的11例患者，共計發(fā)生并發(fā)癥13次，主要為腓骨骨折(7例)、短暫性神經(jīng)麻痹(4例)、進行性腓骨缺血壞死(2例)，但患者預后尚滿意，5年總體生存率為91%，MSTS評分平均77%(63%～83%)，多倫多保肢評分平均84%(65%～94%)。Rahman等[10]強調(diào)，在生物重建中應更加關(guān)注骨愈合不良及假關(guān)節(jié)形成的問題。為了解決上述問題，Mimata等[14]提出使用雙排腓骨移植血管吻合重建肱骨骨缺損，這樣可以減少術(shù)后移植骨骨折的風險，但鑒于觀察病例數(shù)較少(2例雙排腓骨移植，3例單排腓骨移植)，仍需要更大樣本量的研究來支持該結(jié)論。Meijer等[15]發(fā)現(xiàn)，使用異體骨并沒有明顯增加肱骨近端假體重建的感染風險，而患者術(shù)前血紅蛋白或白蛋白低下可增加肱骨近端重建術(shù)后的感染風險。

近3年，關(guān)于肱骨近端腫瘤切除術(shù)后生物重建的研究主要集中在CPH和腓骨移植(包括帶蒂血管吻合與不吻合，單排腓骨與雙排腓骨)，其總體隨訪結(jié)果尚滿意，但并發(fā)癥發(fā)生率較高仍然是亟需解決的難題。

3 RTSA手術(shù)

RTSA手術(shù)最初主要用于肩袖缺損的嚴重骨關(guān)節(jié)炎或類風濕性關(guān)節(jié)炎的治療，其特殊的生物力學結(jié)構(gòu)提供了不同的肩關(guān)節(jié)活動機制，即不依賴肩袖完整性，僅依靠三角肌的力量即可使肩關(guān)節(jié)具良好的外展、前屈及上舉能力；但其術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，這給臨床醫(yī)生帶來很大挑戰(zhàn)。根據(jù)是否與置入假體相關(guān)，RTSA手術(shù)并發(fā)癥分為特異性(主要包括肩胛盂切跡形成、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及脫位、肩峰骨折等)和非特異性并發(fā)癥(主要包括感染、血腫、神經(jīng)損傷等)[16]。

使用RTSA手術(shù)重建肱骨近端腫瘤切除后的骨缺損是一種可行的有效術(shù)式。林秾等[17]使用RTSA治療8例行MalawerⅠ型切除的肱骨近端腫瘤患者，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)外展155°(100°～175°)，前屈150°(115°～170°)，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分(CMS)76%(68%～87%)，MSTS評分92%(87%～97%)；所有患者假體穩(wěn)定，假體-骨界面未見透亮線，未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位及假體松動。然而，RTSA手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高仍然是需要關(guān)注的問題。林秾等[17]報道的所有患者均有不同程度的移植骨骨質(zhì)吸收現(xiàn)象。Lazerges等[1]報道的6例患者中2例出現(xiàn)并發(fā)癥(1例早期復發(fā)性假體脫位，1例異體骨骨不連)，并發(fā)癥發(fā)生率為33%。Maclean等[4]報道，患者RTSA術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛、無癥狀性假體松動和肩胛盂切跡，并發(fā)癥發(fā)生率為25%；而Guven等[18]報道的并發(fā)癥發(fā)生率(40%)更高，主要有假體脫位、肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Bonnevialle等[19]同樣發(fā)現(xiàn)RTSA術(shù)后假體不穩(wěn)的發(fā)生率較高(37.5%)，并且如果評估標準為影像學檢查出現(xiàn)假體松動和肩胛盂切跡形成，則并發(fā)癥的發(fā)生率更高(50%)。當然，我們也需要關(guān)注重建術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能。Streitbuerger等[20]認為，腋神經(jīng)保留的患者行反式肱骨近端關(guān)節(jié)置換(IPHP)重建術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能較解剖型肱骨上段假體更好，但是不推薦應用于三角肌功能缺失的患者。三角肌的止點重建是RTSA手術(shù)復合異體骨重建的關(guān)鍵，當三角肌被部分切除或者腋神經(jīng)有損傷時，有學者建議外移肩胛骨側(cè)的盂球，從而外移肱骨假體，增加三角肌緊張度；當原有肩袖不能修復時，將背闊肌翻轉(zhuǎn)至大結(jié)節(jié)位置進行重建可恢復一定的肩關(guān)節(jié)主動外旋功能[2]。

總之，功能正常的三角肌是行RTSA手術(shù)治療的重要前提，不推薦腋神經(jīng)損傷、三角肌無功能的肱骨近端腫瘤患者行RTSA手術(shù)重建[18-19]。RTSA手術(shù)仍有較多難題需要解決，例如并發(fā)癥較多，大段腫瘤骨切除后的肱骨骨缺損修復問題，腋神經(jīng)損傷，三角肌切除后重建等。

4 網(wǎng)片的使用

肱骨近端惡性腫瘤由于其部位和肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的特殊性及廣泛的手術(shù)邊界的需要，術(shù)中往往需要在切除瘤段的基礎上切除大量肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)或動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(三角肌、肩袖等)，如何修復重建肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)并穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，一直是骨腫瘤科醫(yī)生思考的問題。湯小東等[21]提出，應用“韌帶改進強化系統(tǒng)”網(wǎng)片(LARS韌帶)輔助假體置換后的肩關(guān)節(jié)重建可獲得更好的肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展及外旋功能。多項研究表明，應用網(wǎng)片可有效改善假體置換術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能，但網(wǎng)片的材質(zhì)和使用方法不盡相同，缺乏標準化。Wang等[6]將方形聚丙烯網(wǎng)片的中心裁出圓孔，孔邊用非可吸收線加強，套裝在肩胛盂近端，呈傘狀包裹肱骨假體近端，從而重建并強化肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。此外，文獻報道的網(wǎng)片附著方式也有差異。Fujibuchi等[22]認為，采用“網(wǎng)片包裹假體固定于周圍軟組織”的傳統(tǒng)術(shù)式，因術(shù)后軟組織牽拉延長，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性增加，增加了肱骨頭向下半脫位或脫位的風險；而使用網(wǎng)片將假體固定于肩胛骨的骨性結(jié)構(gòu)，則可減少假體活動空間，增加穩(wěn)定性，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。盡管網(wǎng)片在肱骨近端腫瘤切除后重建術(shù)中的效果是肯定的，但筆者認為，鑒于目前所使用網(wǎng)片的材質(zhì)和使用方法差異較大，且大多網(wǎng)片或補片產(chǎn)品主要適應證為腹部疝氣，應該研發(fā)適用于骨科軟組織重建的網(wǎng)片，并采用規(guī)范或標準化的使用方法。

5 總結(jié)

肱骨近端惡性腫瘤的手術(shù)切除范圍及重建方式取決于病灶的大小、位置和病理類型，是否可獲得清晰的手術(shù)邊界以及執(zhí)刀醫(yī)生的經(jīng)驗，其中獲得陰性的手術(shù)邊界是首先要考慮的，這與患者的生存率相關(guān)[1]。常見的手術(shù)重建方式各具優(yōu)缺點，其中PHP是應用最廣的重建術(shù)式，但患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受限明顯；生物重建的骨組織來源易獲得，重建效果肯定，但可能出現(xiàn)骨折和移植骨不愈合的問題；RTSA的使用越來越受到青睞，為改善肱骨近端腫瘤切除后重建提供了新選擇，但其并發(fā)癥發(fā)生率較高仍然是需要解決的問題；網(wǎng)片的應用可以修復肩關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，將網(wǎng)片應用于假體置換可以獲得更佳的效果。