加速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展*

胡光明 綜述，向德森，張 敬 審校

(重慶市黔江中心醫(yī)院普外科 409000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但同時(shí)存在的術(shù)后并發(fā)癥仍值得重視，它會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用的增加。其中影響患者術(shù)后并發(fā)癥的主要因素為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[1]。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)通過(guò)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸及外周自主神經(jīng)系統(tǒng)，分泌類固醇激素、腎上腺素、抗利尿激素、促炎介質(zhì)[腫瘤壞死因子-α(TNF-α),白細(xì)胞介素-1(IL-1),白細(xì)胞介素-6(IL-6)]，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解、胰島素抵抗、免疫抑制、血栓前狀態(tài)、切口延遲愈合、肺功能及胃腸道功能損傷[2]。1997年，丹麥KEHLET[3]首先提出加速康復(fù)外科(enhancedr recovery after surgery，ERAS)的理念，其主要內(nèi)容為通過(guò)圍術(shù)期一系列最優(yōu)化處理措施，減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)。ERAS的理念已經(jīng)應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其優(yōu)勢(shì)已被證實(shí)。ERAS的核心觀點(diǎn)為圍術(shù)期的最優(yōu)化處理措施，隨著臨床醫(yī)師知識(shí)、技術(shù)水平的提高，這些處理措施也在不斷變化，如圍術(shù)期液體管理、手術(shù)方式、麻醉方案、鎮(zhèn)痛模式等。

1 手術(shù)過(guò)程中的最優(yōu)化處理

1.1手術(shù)方式

1.1.1單孔腹腔鏡手術(shù) 傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用四孔法、三孔法、兩孔法方式[4]，腹壁孔道數(shù)量的下降，同時(shí)也降低了患者的切口感染率及手術(shù)創(chuàng)傷[5]。隨著技術(shù)設(shè)備的不斷進(jìn)步，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)也取得較大的突破。單孔腹腔鏡的應(yīng)用明顯改善了患者的術(shù)后疼痛及術(shù)口美觀，非常符合ERAS的管理理念[6]。但同時(shí)不可忽視的是，在單孔腹腔鏡操作過(guò)程中，因?yàn)槟懩胰且曇白兓?、手術(shù)空間限制、操作欠靈活等缺點(diǎn)，導(dǎo)致其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間明顯升高，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥(切口疝、膽漏、腹腔積液等)的發(fā)生率也明顯升高[7]。這要求醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)當(dāng)評(píng)估膽囊切除的難度(如膽囊大小、腹腔粘連程度、膽總管解剖清晰度等)，選擇合適的患者。

1.1.2經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES) 人體的自然腔道包括鼻、口腔、肛門、陰道等。經(jīng)自然腔道的手術(shù)不產(chǎn)生切口、不留瘢痕，能明顯減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛刺激。目前應(yīng)用于膽囊切除的手術(shù)包括經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)(transvaginal cholecystectomy，TVC)、經(jīng)胃膽囊切除術(shù)。2007年，首例TVC手術(shù)由ZORRON等報(bào)道，主要操作過(guò)程類似于傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但主操作孔在陰道壁，同時(shí)也會(huì)在腹壁取切口作為輔助操作孔，最后膽囊通過(guò)陰道取出。TVC具有術(shù)后疼痛輕、術(shù)后美觀的優(yōu)點(diǎn)，且不會(huì)影響患者的性生活、懷孕等，同時(shí)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作難度大、患者接受率低的缺點(diǎn)[8]。對(duì)于TVC的選擇，我國(guó)人民有明顯不同于西方國(guó)家的態(tài)度。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，我國(guó)患者在選擇手術(shù)方式時(shí)，會(huì)優(yōu)先考慮術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用，對(duì)于膽囊切除的手術(shù)方式，我國(guó)女性患者更傾向于選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)[9]。另一種NOTES手術(shù)方式，經(jīng)胃膽囊切除術(shù)仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，與TVC不同，經(jīng)胃膽囊切除術(shù)主要于胃壁建立主操作孔，其動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)是安全、可行且有效的[10]，但進(jìn)一步的研究仍需要持續(xù)進(jìn)行。

1.2灌注氣體 在腹腔鏡手術(shù)中，為保證足夠的手術(shù)空間及手術(shù)視野，氣腹的建立至關(guān)重要。目前建立氣腹常用的灌注氣體為二氧化碳(carbon dioxide，CO2)，氣腹壓力維持在14 mm Hg左右。與CO2有關(guān)的術(shù)后肩痛應(yīng)該引起重視，產(chǎn)生肩痛的原因可能為腹腔內(nèi)壓力及殘余CO2導(dǎo)致腹膜牽拉及膈肌刺激，如何減少術(shù)后肩痛的發(fā)生變得非常重要。研究證實(shí)，降低氣腹壓力(9～10 mm Hg)、加熱加濕氣體、減少殘余CO2量可以明顯減少術(shù)后肩痛的發(fā)生率，降低術(shù)后疼痛程度[11-13]。而也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后主動(dòng)吸入殘余的CO2可以提高患者的舒適度，這與CO2導(dǎo)致術(shù)后肩痛的結(jié)果明顯相反，需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

2 麻醉過(guò)程中的最優(yōu)化處理

全身麻醉為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的首選麻醉方式。全身麻醉過(guò)程中，需要?dú)夤懿骞芙⑷斯獾垒o助呼吸，但存在術(shù)后咽喉腫痛、痰量增多等缺點(diǎn)。喉罩的應(yīng)用能明顯提高患者術(shù)后舒適度，其插入時(shí)間更短，而插入難度及麻醉時(shí)間與氣管插管相當(dāng)。目前常用的喉罩為雙管型喉罩，Ambu喉罩及二代喉罩對(duì)口咽部黏膜壓力明顯降低，且能保證足夠的壓力及通氣量[14]。根據(jù)ERAS的快速康復(fù)理念，區(qū)域麻醉的實(shí)施更能滿足要求。區(qū)域麻醉包括：胸段硬膜外麻醉(thoracic epidural analgesia，TEA)、腹橫肌平面麻醉、腹直肌鞘阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、切口持續(xù)局部浸潤(rùn)麻醉等。對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，TEA產(chǎn)生的高位阻滯導(dǎo)致其適用性較高。TEA的應(yīng)用可以減少患者心肺并發(fā)癥，但僅僅適用于剖腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)尚存在爭(zhēng)議。同時(shí)相較于全身麻醉，硬膜外麻醉會(huì)引起凝血酶原時(shí)間、INR、D-二聚體的升高，更容易導(dǎo)致術(shù)后高凝狀態(tài)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究表明，對(duì)于ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者，TEA是有效且安全的[15]。

3 護(hù)理過(guò)程的最優(yōu)化處理

在ERAS的實(shí)施過(guò)程中，參與的護(hù)士首先必須相信這種方案的優(yōu)勢(shì)，明確護(hù)士在項(xiàng)目中的角色，及時(shí)調(diào)整自己的護(hù)理措施。ERAS是一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在ERAS小組中，護(hù)士的任務(wù)包括：閱讀文獻(xiàn)及相關(guān)指南；進(jìn)行信息傳遞及信息反饋；確保護(hù)理措施達(dá)成共識(shí)；制作患者宣教手冊(cè)；組織教育研討、會(huì)議及演講；組織患者的反饋會(huì)議及數(shù)據(jù)收集[16]。在臨床工作中，護(hù)士的職責(zé)包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中實(shí)施及術(shù)后護(hù)理。術(shù)前準(zhǔn)備：如宣傳教育、身體素質(zhì)及心理評(píng)估、藥品核查、疼痛評(píng)估、預(yù)防性保溫等；術(shù)中實(shí)施：如手術(shù)器械準(zhǔn)備、術(shù)中保溫、生命體征監(jiān)測(cè)、引流管及尿管的安置等；術(shù)后護(hù)理：如進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間、藥物的核查、不良反應(yīng)的及時(shí)反饋、引流管及尿管的拔出、下床活動(dòng)的時(shí)間等[17]。在ERAS過(guò)程中，護(hù)士因缺乏手術(shù)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，無(wú)法對(duì)患者的所有疑問(wèn)進(jìn)行解答。對(duì)此，TEZBER等[18]的研究非常有價(jià)值，他們?cè)诟文懸韧饪平⒘艘粋€(gè)護(hù)理小組，挑選15名有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士，由醫(yī)師、護(hù)理人員、臨床護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師組織培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括解剖、生理、內(nèi)鏡操作程序、營(yíng)養(yǎng)、引流管護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后護(hù)理計(jì)劃等，并組織培訓(xùn)前測(cè)試與培訓(xùn)后測(cè)試，結(jié)果表明護(hù)士的知識(shí)水平明顯提高。成功地實(shí)施ERAS，護(hù)士是其中必不可少的一環(huán)。

4 多模式鎮(zhèn)痛方案

疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素。疼痛的產(chǎn)生是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，可能由多種因素造成。個(gè)體對(duì)疼痛的反應(yīng)可能受既往疼痛體驗(yàn)、焦慮、周圍環(huán)境等多種因素影響。多種鎮(zhèn)痛方式會(huì)明顯減輕患者疼痛，即多模式鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛包括預(yù)防性藥物鎮(zhèn)痛、治療性藥物鎮(zhèn)痛、麻醉過(guò)程中的鎮(zhèn)痛。

預(yù)防性或治療性鎮(zhèn)痛的常用藥物包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物。傳統(tǒng)的阿片類藥物(嗎啡、芬太尼、哌替啶等)可能會(huì)產(chǎn)生呼吸困難、便秘、惡心、成癮性等不良反應(yīng)，在ERAS中應(yīng)該避免或減少使用。來(lái)自德國(guó)自由大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)一種新型阿片類藥物-NFEEP，它是一種與組織酸堿度相關(guān)的化學(xué)合成藥物，其活化選擇性地發(fā)生在酸性環(huán)境中，而絕大多數(shù)產(chǎn)生疼痛的疾病(創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)性病變、手術(shù)、腫瘤等)均伴隨著組織酸性化，故其能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而在正常組織中處于無(wú)活性狀態(tài)，故不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)[19]。但其有效性、安全性仍需進(jìn)一步的臨床研究。

在ERAS中，常用的鎮(zhèn)痛藥物為非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NASIDs)，它的應(yīng)用能減少阿片類藥物的使用，可以明顯降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，也可以加速腸道功能的恢復(fù)[20]。NASIDs抑制環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)活性所產(chǎn)生的不良反應(yīng)同樣不能忽視。COX分為COX-1、COX-2兩種亞型。在胃腸道，COX-1能增加胃的血流量，增加黏液及碳酸氫鹽的分泌，NASIDs破壞胃黏膜屏障，引起胃腸道不良反應(yīng)。在血管，COX-2參與環(huán)前列腺素的合成，而環(huán)前列腺素具有擴(kuò)張血管的作用，COX-1參與血栓素A2的產(chǎn)生，NASIDs可引起前列腺素及血栓素A2分泌失衡，引起血管收縮，導(dǎo)致血栓性心腦血管事件的發(fā)生[21]。二代NASIDs藥物為選擇性COX-2抑制劑，不良反應(yīng)明顯減少。NISSEN等[22]研究表明，塞來(lái)昔布(選擇性COX-2抑制劑)與布洛芬、萘普生(非選擇性COX抑制劑)的心腦血管意外發(fā)生率并無(wú)差異，但塞來(lái)昔布能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)。

麻醉過(guò)程中的鎮(zhèn)痛作用對(duì)于減輕患者術(shù)后的疼痛同樣重要。氯胺酮為常用的麻醉誘導(dǎo)劑，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用、抗痛覺(jué)過(guò)敏、耐受性較高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用較廣[23]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，腹膜內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物為可靠的鎮(zhèn)痛方法，常用的藥物包括羅哌卡因、丁哌卡因等，其有效性及安全性被許多研究證實(shí)[24-25]。相對(duì)于腹膜內(nèi)注射，切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛對(duì)于術(shù)后疼痛效果更佳，其可能原因?yàn)?，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的主要疼痛來(lái)源于切口相關(guān)的軀體性疼痛[26]。持續(xù)靜脈注射利多卡因也能降低患者術(shù)后的疼痛，但最近的研究卻不支持這一觀點(diǎn)，而且靜脈注射利多卡因可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)[27]，其可靠性仍需進(jìn)一步研究。

5 圍術(shù)期的液體管理

對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，圍術(shù)期的液體管理十分重要。血容量過(guò)多會(huì)導(dǎo)致組織間質(zhì)水腫，引起術(shù)后并發(fā)癥；血容量過(guò)低引起組織灌注不足。傳統(tǒng)的液體管理方案為：術(shù)前晚禁食，行腸道準(zhǔn)備；術(shù)后禁食，使胃腸道休息，直到胃腸道功能恢復(fù)；充分的液體治療。許多研究表明，相比傳統(tǒng)的長(zhǎng)時(shí)間禁食，縮短禁食時(shí)間至術(shù)前2 h，并同時(shí)口服含有碳水化合物及蛋白質(zhì)(或谷氨酰胺)的溶液可以明顯減輕胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)，且不會(huì)增加誤吸的發(fā)生率[28]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，充足的液體輸注用于補(bǔ)充生理需要量及術(shù)中丟失量，但BELAVIC等[29]發(fā)現(xiàn)限制晶體液的輸注能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，且不會(huì)導(dǎo)致組織灌注量降低。更有研究認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的靜脈補(bǔ)液是非必需的，且會(huì)耗費(fèi)護(hù)士時(shí)間及增加住院費(fèi)用[30]。此外，YEUNG等[31]發(fā)現(xiàn)，即便采用了ERAS的實(shí)施方案，患者的總蛋白質(zhì)攝入仍不能滿足推薦劑量，這要求在液體的管理中應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。

6 術(shù)后并發(fā)癥的處理

術(shù)后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，如何預(yù)防PONV的發(fā)生至關(guān)重要。與嘔吐相關(guān)的受體包括：5-羥色胺受體-3、多巴胺受體-2、M膽堿能受體-1、組胺受體-1、阿片類受體[32]。常用的止吐藥物為多巴胺受體拮抗劑(甲氧氯普胺)、5-羥色胺受體拮抗劑(格拉司瓊、昂丹司瓊、托烷司瓊等)。甲氧氯普胺由于半衰期短，無(wú)法用作預(yù)防性使用。常用的5-羥色胺受體拮抗劑，格拉司瓊預(yù)防止吐的效果優(yōu)于昂丹司瓊、托烷司瓊[33]。地塞米松為常用的長(zhǎng)效類固醇激素，其作用廣泛，卻很少用于止吐。最近的研究發(fā)現(xiàn)，采用靜脈注射的方法，單用地塞米松，或者聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑，或者聯(lián)合咪達(dá)唑侖，均能明顯改善患者的PONV癥狀，其止吐的機(jī)制可能與抑制5-羥色胺的合成及釋放有關(guān)。有趣的是，大家熟知的生姜對(duì)于預(yù)防PONV同樣有很大的價(jià)值，其主要活性成分姜醇類、姜烯酚類具有抑制胃腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)、保護(hù)胃黏膜的作用[34]。預(yù)防PONV的方式多種多樣，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)藥物的敏感性、耐受性選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铩?/p>

術(shù)后血栓的形成對(duì)患者的危害極大，常用Caprini評(píng)分評(píng)估血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)特別高(>4分)，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用低分肝素鈣或普通肝素聯(lián)合肢體氣壓治療；有出血風(fēng)險(xiǎn)，建議肢體氣壓治療。對(duì)于不能使用肝素患者，推薦新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、利伐沙班)或者物理治療(肢體氣壓治療、加壓彈力襪)等[35]。術(shù)后譫妄狀態(tài)常見(jiàn)于老年患者，可能與麻醉藥物的神經(jīng)毒性、阿片類藥物導(dǎo)致的睡眠障礙、術(shù)后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的疼痛等有關(guān)。減少炎性反應(yīng)(微創(chuàng)手術(shù)、抗炎藥物)及阿片類藥物使用可能會(huì)降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[36]。術(shù)后的直立耐受不能是影響患者早期下床活動(dòng)的主要因素，由于血容量不足及血管收縮調(diào)節(jié)異常引起姿勢(shì)性心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓，液體治療是治療術(shù)后直立耐受不能的有效方法[37]。

7 結(jié) 語(yǔ)

相比于傳統(tǒng)的管理模式，ERAS的優(yōu)越性不容置疑。但在實(shí)施過(guò)程中，會(huì)遇到各種阻礙，如管理層的不支持、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的束縛、醫(yī)療資源的匱乏、時(shí)間的不足等，需要建立一個(gè)權(quán)威的ERAS小組，同時(shí)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。同時(shí)，在ERAS中還有許多問(wèn)題亟待解決。對(duì)于ERAS過(guò)程中采取的最優(yōu)化處理措施沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如某些處理措施未能精確時(shí)間(如胃管、尿管的放置時(shí)間等)、缺乏普適性(如術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)前葡萄糖負(fù)荷等)；出院的標(biāo)準(zhǔn)不一致，即出院時(shí)患者是否真正康復(fù)缺乏統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于圍術(shù)期某些環(huán)節(jié)的處理仍然存在爭(zhēng)議，如術(shù)后早期的厭食或嘔吐可能為適應(yīng)性的，此時(shí)是否應(yīng)該刺激食物攝入；再比如胰島素抵抗是優(yōu)先利用血糖合成氨基酸，進(jìn)行組織增生，此時(shí)是否應(yīng)該干預(yù)血糖等。由此可知，最優(yōu)化的處理措施只是針對(duì)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)水平為最優(yōu)，而在不斷進(jìn)步的科學(xué)發(fā)展中，更多的研究有可能會(huì)推翻目前的金標(biāo)準(zhǔn)。目前也需要更多的研究幫助患者更快地康復(fù)，以實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)外科的目標(biāo)。