結(jié)腸鏡檢查不良事件及處理方法的臨床研究進(jìn)展

結(jié)腸鏡檢查不僅是結(jié)直腸疾病診斷和治療的重要方式[1-2]，也是結(jié)直腸癌篩查的首選方式[3-4]。傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查使用注氣法，其缺點(diǎn)是會(huì)延長(zhǎng)乙狀結(jié)腸，增加乙狀結(jié)腸成角、成袢的概率，牽拉腸系膜，引起反射性痙攣和牽涉痛，導(dǎo)致患者腹痛、腹脹等不良事件，造成結(jié)腸鏡檢查困難而終止操作。近年來，內(nèi)鏡專家們針對(duì)這些問題作了多方面的努力，包括使用鎮(zhèn)靜麻醉、提高技術(shù)水平、應(yīng)用不同類型的結(jié)腸鏡等。本文就結(jié)腸鏡檢查的不良事件及處理方法作一綜述。

1 不良事件的定義

內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥的定義和嚴(yán)重程度的分級(jí)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，主要分為嚴(yán)重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥。并發(fā)癥可以被定義為需要干預(yù)的不良事件。有文獻(xiàn)將結(jié)腸鏡嚴(yán)重不良事件定義為：需要給予逆轉(zhuǎn)劑的過度鎮(zhèn)靜，以及導(dǎo)致急診科就診、住院或死亡的情況[5]；將輕微不良事件定義為：結(jié)腸鏡檢查前30 d不存在，自患者從結(jié)腸鏡檢查單位出院回家后出現(xiàn)的任何不適，不需要急診就診、住院、輸血、使用抗生素、手術(shù)、內(nèi)鏡干預(yù)或?qū)е滤劳鯷6]。國(guó)內(nèi)外研究對(duì)結(jié)腸鏡檢查的嚴(yán)重不良事件均有報(bào)道，如國(guó)外大樣本量研究報(bào)道腸穿孔的發(fā)生率為0.082%[7]，而結(jié)腸鏡檢查的輕微不良事件鮮見報(bào)道，尤其是國(guó)內(nèi)，僅有少數(shù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道了結(jié)腸鏡檢查的輕微不良事件發(fā)生率為16.6%～40.7%[6]。

2 輕微不良事件及處理方法

2.1 結(jié)腸鏡檢查中腹痛的原因及處理方法

結(jié)腸鏡檢查中會(huì)發(fā)生輕微不良事件，其中較常見的是腹痛。腹痛可導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查因插管困難而終止，也導(dǎo)致部分患者在結(jié)腸鏡檢查后留下痛苦記憶，拒絕再次行結(jié)腸鏡檢查，現(xiàn)將腹痛的原因及處理方法綜述如下。

2.1.1 結(jié)腸鏡檢查中腹痛的原因 腹痛不僅是結(jié)腸鏡檢查中較常見的不良事件，也是導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查終止的常見原因。傳統(tǒng)的注氣式結(jié)腸鏡檢查是向腸腔內(nèi)注入氣體進(jìn)行結(jié)腸鏡操作，但注氣不僅會(huì)引起局部結(jié)腸膨脹，而且會(huì)導(dǎo)致近端結(jié)腸不必要的擴(kuò)張延長(zhǎng)、成角、成環(huán)、牽拉腸系膜等，導(dǎo)致盲腸插管困難，從而增加腹痛的發(fā)生[8]。此外，結(jié)腸鏡較粗，通過結(jié)腸病變(如憩室、腫瘤等)及狹窄部位時(shí)也會(huì)引起疼痛。有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師的盲腸插管成功率可達(dá)95%以上，盡管如此，仍存在盲腸插管技術(shù)上的困難而導(dǎo)致腹痛[9-11]。因此，減輕腹痛成為內(nèi)鏡醫(yī)師們研究的熱點(diǎn)，如使用小口徑結(jié)腸鏡、可變硬度結(jié)腸鏡、注入CO2或水、帶帽結(jié)腸鏡等進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。

2.1.2 注入不同介質(zhì)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查對(duì)腹痛的影響 注水式結(jié)腸鏡檢查是在注水條件下行結(jié)腸鏡檢查的方法，包括浸水法和水交換法兩種。浸水法是在進(jìn)鏡過程中僅注入水以擴(kuò)張腸腔，在撤鏡過程中吸出水；水交換法是在進(jìn)鏡過程中注水和吸水交替進(jìn)行[12-13]。1984年Falchuk等[14]首次對(duì)注水結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)將水注入乙狀結(jié)腸有助于結(jié)腸鏡通過由于嚴(yán)重憩室病導(dǎo)致的通過困難的結(jié)腸。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究將注水結(jié)腸鏡與注氣結(jié)腸鏡進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者顯著縮短了盲腸插管時(shí)間[15]。Church[16]用溫水進(jìn)行灌注以減少結(jié)腸鏡檢查過程中的結(jié)腸痙攣，結(jié)果顯示患者腹部不適顯著減輕。Hsieh等[17]將270例受試者分為注氣、水交換和浸水3組，比較結(jié)腸鏡檢查過程中無痛患者的比例，結(jié)果顯示3組分別為30.0%、61.1%、43.3%，水交換組無痛插入的患者比例最高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.088 5)，3組中水交換組的最大疼痛評(píng)分中位數(shù)最低。此外，有數(shù)據(jù)顯示，將注CO2與注空氣相比，差異更為顯著。Lynch等[18]的研究比較了注空氣與注CO2結(jié)腸鏡的效果，結(jié)果顯示注CO2結(jié)腸鏡檢查可明顯改善患者腹部不適，缺點(diǎn)是注CO2結(jié)腸鏡的費(fèi)用增加了2.5%。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究比較了無鎮(zhèn)靜條件下水交換與注CO2進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)出現(xiàn)中度或重度腹痛患者的比例，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。Wu等[20]的Meta分析顯示，與注入空氣相比，注入CO2對(duì)于減輕結(jié)腸鏡檢查中和檢查后的腹痛更顯著(RR=0.77，95%CI：0.62～0.96)。

2.1.3 小口徑結(jié)腸鏡對(duì)腹痛的影響 Sato等[21]分別應(yīng)用PCF-PQ260L(日本Olympus公司)外徑為9.2 mm的小口徑結(jié)腸鏡和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查，比較兩種結(jié)腸鏡檢查時(shí)患者的腹痛評(píng)分，結(jié)果顯示小口徑組的疼痛評(píng)分(總體疼痛評(píng)分10分，最大疼痛評(píng)分20分)明顯低于標(biāo)準(zhǔn)組(總體疼痛評(píng)分17分，最大疼痛評(píng)分29分)，但這種減輕疼痛的優(yōu)勢(shì)僅體現(xiàn)在女性患者中(小口徑組比標(biāo)準(zhǔn)組：總體疼痛評(píng)分15分比26分，P=0.001；最大疼痛評(píng)分25分比45分，P<0.001)，在男性患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究將1 121例患者隨機(jī)分為超薄結(jié)腸鏡組和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡組進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果顯示兩組的盲腸插管率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者所需麻醉鎮(zhèn)靜劑更少，視覺模擬疼痛評(píng)分更低，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。Sofi等[23]對(duì)超薄結(jié)腸鏡與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡的效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示超薄結(jié)腸鏡在盲腸插管率、疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛需求等方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡，其還能降低與深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)的心肺不良事件風(fēng)險(xiǎn)。雖然有多項(xiàng)研究證實(shí)小口徑結(jié)腸鏡能減輕患者痛苦、提高盲腸插管率，但相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡，其鏡身細(xì)而柔軟，在操作過程中不容易掌控，容易成環(huán)、成袢，導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查不全，并可增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.4 鎮(zhèn)靜麻醉結(jié)腸鏡與腹痛的關(guān)系 為了減輕結(jié)腸鏡檢查痛苦，國(guó)外多在鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)下進(jìn)行操作，稱之為“鎮(zhèn)靜清醒胃腸鏡”，國(guó)內(nèi)稱之為“無痛胃腸鏡”，是指應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉藥物(目前較常用的是咪達(dá)唑侖和丙泊酚)引起中樞抑制，使患者安靜、不焦慮、注意力下降、遺忘、行動(dòng)遲緩，可提高患者的耐受性，降低應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，消除恐懼和不適感，使內(nèi)鏡檢查可以順利進(jìn)行。Cardin等[24]的研究分析了鎮(zhèn)靜條件下(丙泊酚)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查與不良事件的關(guān)系，結(jié)果顯示鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件發(fā)生率為5%，主要是心肺不良事件(呼吸抑制、低血壓、低血氧飽和度和心律失常)。此外，有研究采用靜脈推注方式進(jìn)行異丙酚鎮(zhèn)靜下的結(jié)腸鏡檢查，全身麻醉[患者狀態(tài)指數(shù)(PSI)≤50]和深度麻醉(51≤PSI≤70)的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸道阻塞等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[25]。雖然大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道無痛結(jié)腸鏡檢查可減少腹痛的發(fā)生，但在中國(guó)無痛結(jié)腸鏡檢查費(fèi)用(約1 200元)遠(yuǎn)高于普通結(jié)腸鏡(約300元)，限制了其廣泛應(yīng)用。

2.1.5 腹部按壓及變換體位的必要性 結(jié)腸鏡檢查時(shí)，由于在乙狀結(jié)腸較易成角導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，這時(shí)變換體位和適當(dāng)?shù)母共堪磯嚎蓽p輕腹部不適，也有利于進(jìn)鏡。尤其對(duì)于無痛結(jié)腸鏡檢查的患者，他們無法感知疼痛，因此增加了穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)插管困難時(shí)，只能通過借助外界輔助的腹部按壓和變換體位來輔助進(jìn)鏡，減少不良事件的發(fā)生。

2.2 結(jié)腸鏡檢查后輕微不良事件

結(jié)腸鏡檢查不良事件不僅發(fā)生在結(jié)腸鏡檢查過程中，也發(fā)生在結(jié)腸鏡檢查后。Marquez Azalgara等[6]的研究納入705例在門診接受結(jié)腸鏡檢查的患者，對(duì)結(jié)腸鏡檢查后第2、14、30天的輕微不良事件進(jìn)行分析，結(jié)果顯示結(jié)腸鏡檢查后48 h內(nèi)輕微不良事件較常發(fā)生，14 d后并不常見，其中腹痛和腹脹是結(jié)腸鏡檢查后14 d內(nèi)較常見的不良事件，腹痛和便秘是檢查后30 d內(nèi)較常見的不良事件，結(jié)腸鏡檢查后第2天的輕微不良事件發(fā)生率為17.3%，第14天為10.5%，第30天為3.2%。Bini等[5]對(duì)結(jié)腸鏡檢查后30 d內(nèi)的不良事件進(jìn)行前瞻性評(píng)估，共納入869例在門診接受結(jié)腸鏡檢查的患者，結(jié)果顯示結(jié)腸鏡檢查后30 d內(nèi)的不良事件發(fā)生率為15.0%，其中輕微不良事件發(fā)生率為13.7%，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率僅為0.6%；腹部不適、喉嚨痛、惡心或嘔吐、氣促為較常見的不良事件，發(fā)生率分別為7.1%、12.1%、3.8%、3.8%；研究還顯示，患者年齡、既往病史、咪達(dá)唑侖劑量、法華林治療、醫(yī)師內(nèi)鏡學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)短均為門診結(jié)腸鏡檢查后30 d內(nèi)發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且輕微不良事件的發(fā)生與結(jié)腸鏡檢查的患者滿意度下降直接相關(guān)，患者明顯不愿意再次接受檢查。有研究對(duì)451例患者在門診接受結(jié)腸鏡檢查后第2、14、30天輕微不良事件的發(fā)生進(jìn)行分析，結(jié)果顯示第2、14、30天至少經(jīng)歷1次的輕微不良事件發(fā)生率分別為25.1%、13.7%、3.1%；0.53%患者發(fā)生了嚴(yán)重不良事件，1例檢查后第2天發(fā)生暈厥，另1例檢查后第30天發(fā)生出血；研究提示輕微不良事件在結(jié)腸鏡檢查后2 d內(nèi)發(fā)生率最高，其后隨著時(shí)間推移而下降，接受結(jié)腸鏡篩查的患者在檢查后第2天的輕微不良事件發(fā)生率較接受非篩查結(jié)腸鏡患者降低50%，且第30天的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為0.53%[26]。目前結(jié)腸鏡輕微和嚴(yán)重不良事件尚無公認(rèn)的定義，僅有少數(shù)研究報(bào)道結(jié)腸鏡檢查后輕微不良事件發(fā)生率，由于其會(huì)影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，引起患者不適癥狀，故值得進(jìn)一步研究。

3 嚴(yán)重不良事件及處理方法

結(jié)腸鏡作為篩查、診斷和治療結(jié)直腸疾病的常用方法，危及生命的不良事件并不常見。有學(xué)者對(duì)57 742例接受結(jié)腸鏡篩查的患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為0.28%[3]。較常見的嚴(yán)重不良事件包括穿孔、出血和死亡，這些嚴(yán)重不良事件不僅發(fā)生在結(jié)腸鏡檢查過程中，也發(fā)生在結(jié)腸鏡檢查后，其中遲發(fā)性不良事件更應(yīng)引起內(nèi)鏡醫(yī)師的警惕。

3.1 穿孔

結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)生結(jié)腸穿孔的原因很多，主要是：(1)操作不當(dāng)，結(jié)腸鏡頭端對(duì)腸壁的剪切力和拉伸力造成撕裂傷或破裂；(2)過度注氣導(dǎo)致結(jié)腸薄弱區(qū)域出現(xiàn)氣壓傷；(3)結(jié)腸鏡檢查過程中取活組織或進(jìn)行治療性操作，會(huì)增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。各研究中對(duì)結(jié)腸鏡檢查過程中結(jié)腸穿孔率的報(bào)道各異，一項(xiàng)大型結(jié)腸鏡篩查研究報(bào)道穿孔發(fā)生率為0.01%[27]，另一項(xiàng)納入116 000例患者的研究報(bào)道為0.3%[28]。近年的一項(xiàng)Meta分析顯示，結(jié)腸鏡檢查的總體穿孔發(fā)生率為0.05%，其中篩查性和治療性結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致的穿孔發(fā)生率分別為0.04%和0.08%[29]。與過去15年相比，目前臨床上結(jié)腸鏡檢查的穿孔發(fā)生率并沒有顯著下降。結(jié)腸穿孔的處理方法包括傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法和非手術(shù)方法。有研究報(bào)道，對(duì)于結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致的較小穿孔且癥狀不嚴(yán)重的患者，可通過非手術(shù)方法處理，即內(nèi)鏡下夾閉，但只能固定黏膜層和黏膜下層，并不能很好地固定固有肌層、漿膜層；對(duì)于較大的穿孔，非手術(shù)方法不能處理時(shí)，必須采用外科手術(shù)修復(fù)[30]。

3.2 出血

有學(xué)者對(duì)11項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示結(jié)腸鏡檢查的出血發(fā)生率為0.001%～0.240%[31]。對(duì)于結(jié)腸鏡檢查中出現(xiàn)的急性出血，大多可行電凝、局部注射1∶10 000腎上腺素、應(yīng)用止血夾等止血，延遲出血多發(fā)生在結(jié)腸鏡檢查后1～14 d內(nèi)，若通過保守治療不能成功止血，則需復(fù)查結(jié)腸鏡以明確出血部位，進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，必要時(shí)可行血管造影，應(yīng)用選擇性動(dòng)脈栓塞或外科手術(shù)進(jìn)行止血治療[31]。

3.3 死亡

目前鮮有結(jié)腸鏡檢查過程中死亡病例的報(bào)道。一項(xiàng)納入372 099例接受結(jié)腸鏡檢查患者的Meta分析顯示，有128例死亡，死亡率為0.03%[3]。另一項(xiàng)Meta分析顯示，結(jié)腸鏡檢查的死亡率為2.9/10萬[32]。有研究報(bào)道老年及患有心腦血管疾病、嚴(yán)重肺部疾病和敗血癥等基礎(chǔ)疾病，是導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查患者死亡的危險(xiǎn)因素[33]。因此，對(duì)于結(jié)腸鏡檢查不良事件風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，醫(yī)師們要準(zhǔn)備好應(yīng)急措施，謹(jǐn)慎操作，一旦患者出現(xiàn)不適應(yīng)隨時(shí)結(jié)束檢查，不要強(qiáng)行進(jìn)鏡。

4 小結(jié)

結(jié)腸鏡檢查作為一種有創(chuàng)性操作，其不良事件屢見報(bào)道。嚴(yán)重不良事件會(huì)導(dǎo)致患者再次就診或住院治療，使醫(yī)師們能及時(shí)了解并加以重視，而輕微不良事件很常見，卻多在結(jié)腸鏡檢查后2 d內(nèi)發(fā)生，并且80%患者能自行緩解，不需要急診就診或住院治療，這使得醫(yī)師們無法及時(shí)掌握，易被忽略。總的來說，了解輕微不良事件的發(fā)生特點(diǎn)，不僅可以幫助區(qū)分需緊急就診或住院治療的癥狀，還有助于對(duì)患者進(jìn)行教育，指導(dǎo)結(jié)腸鏡檢查前后的護(hù)理工作。目前國(guó)內(nèi)外均有對(duì)結(jié)腸鏡檢查嚴(yán)重不良事件的研究報(bào)道，但對(duì)輕微不良事件僅有少量國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于結(jié)腸鏡檢查的輕微不良事件還需要大型、多中心的研究來進(jìn)一步探討。