內鏡下放射狀切開術與球囊擴張術治療食管吻合口良性狹窄的對比研究

食管癌及食管胃結合部癌是中國常見的惡性腫瘤，手術治療是首選的治療方法，術后并發(fā)吻合口狹窄的概率為0.5%～9.5%[1]。吻合口狹窄會造成吞咽困難、反復嘔吐及營養(yǎng)障礙，嚴重影響患者的生活質量，需要積極治療。目前食管吻合口狹窄主要通過探條擴張、內鏡下球囊擴張術和支架置入等方法治療，其中內鏡下球囊擴張術應用較為廣泛，大多數(shù)患者需要反復多次擴張，并且仍有一部分食管良性狹窄不能長期緩解。

內鏡下放射狀切開術治療吻合口狹窄有效安全，其與廣泛采用的球囊擴張術的對照研究少有報道。閬中市人民醫(yī)院近年來積極開展此項技術，并應用前瞻性對照研究的方法，比較內鏡下放射狀切開術與球囊擴張術治療食管吻合口狹窄的療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年2月在閬中市人民醫(yī)院就診，經(jīng)胃鏡或鋇餐檢查提示食管吻合口良性狹窄患者共49例入組本研究。納入標準：(1)食管癌及食管胃結合部癌術后出現(xiàn)吞咽困難癥狀，經(jīng)胃鏡或鋇餐檢查診斷為吻合口狹窄；(2)無確切腫瘤局部復發(fā)征象；(3)需要及時治療者，無年齡及性別限制。排除標準：(1)因腫瘤切除術后局部復發(fā)所致吻合口狹窄；(2)因接觸放射性、腐蝕性物質及黏膜下剝離術導致食管狹窄的患者；(3)因外壓或異物嵌頓引起食管狹窄的患者；(4)有胃鏡檢查及內鏡下治療禁忌證。治療前評估及檢查包括病史采集、體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胃鏡、食管造影、胸部增強CT，服用抗凝劑或抗血小板藥物者須停藥1周。該研究取得閬中市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準并且嚴格遵守赫爾辛基宣言。所有患者在入組前均簽署知情同意書。

1.2 儀器設備

Olympus電子胃鏡系統(tǒng)(CVL-260SL)、GIF-Q260J電子胃鏡、透明帽、高頻切開刀(KD-610L IT刀和KD-1L-1針狀刀)、德國愛爾博高頻電外科系統(tǒng)(VIO200S)、內鏡用球囊擴張導管(JHY-BD、常州市久虹醫(yī)療器械有限公司)、球囊壓力泵(JHY-IF，常州市久虹醫(yī)療器械有限公司)。

1.3 操作方法

有無痛胃鏡條件者在無痛胃鏡下操作，有無痛胃鏡禁忌者予清醒鎮(zhèn)痛(靜脈注射地西泮1 mg+鹽酸哌替啶50 mg)。

1.3.1 放射狀切開術 沿活組織檢查孔道送入高頻切開刀，選擇混合電流，進行放射狀切開，深度不超過0.5 cm。有活動性出血則予以電灼止血，少許滲血在切開完畢后對創(chuàng)面噴灑去甲腎上腺素鹽水。

1.3.2 球囊擴張術 從內鏡活組織檢查通道插入球囊擴張導管，直視下送至狹窄的吻合口處，使球囊上下端跨越狹窄段，通過壓力泵注入生理鹽水，使球囊逐漸膨脹并維持足夠壓力至少2 min。治療標準：吻合口可自由通過內鏡鏡身(鏡身直徑9.9 mm)。

兩組術后均應用抑酸劑及補液，禁食1 d后過渡到普食。

1.4 療效評估及隨訪

術前和術后1周、2個月、6個月分別對患者的吞咽困難程度按照Barthel等[2]制定的標準進行評分。0分：正常飲食，能進食各種食物；1分：能吞咽部分固體食物；2分：能吞咽半流質食物；3分：僅能吞咽流質食物；4分：不能吞咽流質食物。出院后通過電話或面對面隨訪評估吞咽困難程度。

療效評估：接受內鏡下治療后隨訪未再出現(xiàn)自覺需要再次接受治療的吞咽梗阻，且吞咽困難評分≤2分為有效；再次出現(xiàn)吻合口狹窄，且吞咽困難評分≥3分，或隨訪期內因吞咽困難行再次治療為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本資料

兩組患者在年齡、性別、手術部位、吻合口直徑、入組前治療次數(shù)等臨床特征上差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術前吞咽困難評分均≥3分。見表1。

2.2 療效比較

兩組患者均順利完成吻合口狹窄的內鏡下治療操作，并達到吻合口自由通過內鏡的治療標準。治療后1周隨訪，兩組有效率均為100%。術后2個月隨訪時，無1例失訪。6個月隨訪時，球囊擴張術組有1例死于術后腫瘤轉移。見表2。

2.3 并發(fā)癥

兩組術中局部有少量滲血，均未出現(xiàn)活動性出血。放射狀切開術組有6例(31.6%)、球囊擴張術組有11例(36.7%)短期(1～2 d)內有輕微胸痛及吞咽疼痛，均自行緩解，差異無統(tǒng)計學意義。兩組術后均無發(fā)熱、嚴重胸痛、穿孔等并發(fā)癥。

表1 兩組患者的基本臨床資料

表2 兩組患者治療后2個月和6個月的療效評價

3 討論

食管吻合口狹窄是食管切除術后常見的并發(fā)癥，可導致營養(yǎng)不良、誤吸、肺部感染等。治療方法包括探條擴張、球囊擴張、支架置入、手術等。內鏡直視下球囊擴張術是目前主要的治療方法，大多數(shù)狹窄可通過球囊擴張術緩解，部分患者需反復治療。內鏡下放射狀切開術是治療食管吻合口狹窄的新技術，多項研究認為其療效確切、安全，是治療食管吻合口狹窄的可靠方法，但是否優(yōu)于傳統(tǒng)的擴張治療尚無確切結論。

球囊擴張術是目前食管胃切除術后良性吻合口狹窄的一線治療方案，因其操作簡單，具有良好的有效性和安全性，已在臨床中廣泛應用。內鏡下球囊擴張術在內鏡直視下進行，可觀察球囊與狹窄處的縱向位置，可根據(jù)患者對疼痛的反映結合球囊壓力進行擴張，從而達到有效的擴張橫徑，與探條擴張相比其安全性更好[3]。Mendelson等[4]研究發(fā)現(xiàn)，食管吻合口狹窄的初次內鏡擴張成功率達93%，但43% 發(fā)生再狹窄。在本研究中，球囊擴張術組均成功完成操作，短期療效確切，但2個月隨訪時發(fā)現(xiàn)有33.3%再次出現(xiàn)狹窄，6個月評估有效率僅為24.1%，多數(shù)患者在6個月內狹窄復發(fā)而需再次治療，與Mendelson等[4]的報道結果相似。盡管球囊擴張術能短期緩解癥狀、解除狹窄，但大部分患者無法取得滿意療效。

內鏡下放射狀切開術近年來已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視，多項研究證實了其有效性和安全性[5-6]。Hordijk等[7]對比了行吻合口狹窄切開術和行薩氏探條擴張術的兩組患者在6個月內接受治療的次數(shù)和治療失敗率，發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄切開術有效且安全，但與探條擴張術相比差異沒有統(tǒng)計學意義。內鏡下放射狀切開術的并發(fā)癥少見，張震等[8]報道過1例患者在治療過程中出現(xiàn)大量活動性出血，但經(jīng)內鏡下止血成功。本研究中僅少數(shù)患者有輕微胸痛及術后吞咽疼痛，均自行緩解，并無活動性出血及穿孔等嚴重并發(fā)癥，提示放射狀切開術和球囊擴張術均具有較好的安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)放射狀切開術治療食管吻合口狹窄的療效并不優(yōu)于球囊擴張術，可能是因為兩種技術對吻合口局部瘢痕組織的作用是相似的，球囊擴張術通過向吻合口側壁增加壓力，使部分瘢痕組織撕裂、松解，而放射狀切開術是對瘢痕組織的選擇性切開，其切開方向和深度具有可控性，可以更有針對性地松解瘢痕組織。在對并發(fā)癥的處理上，如在出現(xiàn)出血、穿孔時，放射狀切開術能及時予電凝止血，更有利于觀察和快速處理出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。球囊擴張術則具有設備要求相對簡單、技術容易掌握、對患者自身條件要求低的優(yōu)勢，且更經(jīng)濟。

本研究是一項前瞻性的非隨機對照研究，樣本量偏小，隨訪時以主觀吞咽困難評分為主要參考，缺少內鏡復查結果，且隨訪周期較短。今后尚需進行大樣本量的隨機對照研究，以進一步明確放射狀切開術的療效及安全性。

綜上所述，放射狀切開術與內鏡下球囊擴張術的療效相當，且具有良好的安全性，可作為食管吻合口狹窄的主要治療方法之一，值得進一步的推廣和探討。