新醫(yī)改下的公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理策略

張亞敏

一、公立醫(yī)院成本化管理和新醫(yī)改的相關(guān)概述

近年來(lái)我國(guó)對(duì)醫(yī)療行業(yè)不斷改革，旨在增強(qiáng)人民群眾獲得感，解決看病難、看病貴等突出問(wèn)題。隨著取消藥品耗材加成政策的落地實(shí)施，醫(yī)保支付方式---DRG 付費(fèi)方式的試點(diǎn)實(shí)施，促使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)模式由擴(kuò)大收入為中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀竟芸貫橹行?。DRG（DiagnosisRelatedGroups）本質(zhì)上是一種按病組打包的定額付費(fèi)支付方式，當(dāng)醫(yī)院的實(shí)際成本高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超出部分醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)。因此，如何降低成本，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)管理的重中之重。

公立醫(yī)院的成本精細(xì)化管理是指運(yùn)用財(cái)務(wù)管理技術(shù)進(jìn)行科學(xué)的資源配置，主要目的是借助國(guó)家等相關(guān)資源在保證事業(yè)基金和保本增值的前提下為人民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、當(dāng)前階段公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理存在的相關(guān)問(wèn)題

（一）管理力度不夠且預(yù)算過(guò)程不嚴(yán)謹(jǐn)

當(dāng)前，多數(shù)公立醫(yī)院是粗放式管理，其醫(yī)院管理水平存在差距，存在的問(wèn)題千差萬(wàn)別，比如：HIS 系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算、資產(chǎn)管理等模塊孤島化，需要進(jìn)行整合、業(yè)財(cái)融合。絕大部分管理人員只重視相關(guān)財(cái)務(wù)的梳理，在對(duì)財(cái)務(wù)制度的制定等方面沒(méi)有得到足夠的重視，且相關(guān)人員在對(duì)財(cái)務(wù)問(wèn)題的預(yù)算過(guò)程中形式化，選擇使用的預(yù)算手段較為單一，這就造就了工作效率低下、財(cái)務(wù)工作關(guān)于預(yù)算難以進(jìn)行系統(tǒng)的考核。在預(yù)算的過(guò)程中，不能進(jìn)行有效的監(jiān)督，制約了預(yù)算的實(shí)際作用。 醫(yī)院的成本核算需要考慮財(cái)政資金，政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則實(shí)施前，大部分設(shè)備用財(cái)政資金購(gòu)買，但是這部分設(shè)備的折舊并不計(jì)入費(fèi)用，所以成本的歷史數(shù)據(jù)缺項(xiàng)。當(dāng)前，財(cái)務(wù)管理過(guò)程監(jiān)督其實(shí)是基于數(shù)據(jù)核算之后的分析，其不僅無(wú)法借助預(yù)算來(lái)控制成本，并且還不能根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)落實(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作。隨著我國(guó)新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，如果這些狀況得不到及時(shí)解決，會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

（二）成本管理過(guò)程中存在的問(wèn)題

在醫(yī)院的運(yùn)行過(guò)程中，成本的管理既可以保證醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展也可以有效地提高醫(yī)院的資金的使用。目前存在的問(wèn)題有：首先，成本管理意識(shí)不夠?！皩＜抑卧骸睂?dǎo)致醫(yī)院管理層重醫(yī)療、輕管理；其次，缺乏系統(tǒng)的成本管理體系、科學(xué)的成本核算方法。目前，很多醫(yī)院以獎(jiǎng)金分配為目的開展成本核算，缺乏對(duì)成本管理的事前控制；成本核算方法大多采用院、科兩級(jí)核算，科室成本核算并不包括科室所有支出的全部成本。

（三）財(cái)務(wù)成本風(fēng)險(xiǎn)管理體系較為落后

新醫(yī)改在一定程度上的信息化網(wǎng)絡(luò)管理脫離了傳統(tǒng)管理模式，但信息的標(biāo)準(zhǔn)化及時(shí)化程度仍舊不高。盡管一些公立醫(yī)院會(huì)應(yīng)用財(cái)務(wù)軟件，但無(wú)法提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)端口，不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。以成本核算為例，成本核算的工作特性是數(shù)據(jù)多、專業(yè)要求高，有些醫(yī)院收入來(lái)自HIS 系統(tǒng)，費(fèi)用來(lái)自會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)，人工成本數(shù)據(jù)來(lái)自薪酬系統(tǒng)、折舊來(lái)自固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，差異極大，因此醫(yī)院需要不斷更新財(cái)務(wù)成本核算軟件，保證核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和快捷性。加上對(duì)患者信息的保密性，有些公立醫(yī)院使用獨(dú)立計(jì)算機(jī)，不聯(lián)網(wǎng)，這些都對(duì)成本管理造成了很大的影響。

（四）財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)有待提高

公立醫(yī)院的管理層多缺乏相應(yīng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，也沒(méi)設(shè)立防范措施和財(cái)務(wù)預(yù)警指標(biāo)。而醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員多以算賬和報(bào)賬工作，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的敏感性存在缺陷。該現(xiàn)象極大地削弱了醫(yī)院的發(fā)展動(dòng)力，影響了公立醫(yī)院的正常運(yùn)行。當(dāng)前很多財(cái)務(wù)管理人員沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在制定公司運(yùn)營(yíng)策略和其他重要的發(fā)展方向時(shí)會(huì)忽視公立醫(yī)院的實(shí)際效益。很多醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度缺乏科學(xué)性和針對(duì)性，造成更大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

三、公立醫(yī)院中財(cái)務(wù)管理存在相關(guān)問(wèn)題的解決途徑

(一)大力實(shí)施全面預(yù)算管理工作

針對(duì)公立醫(yī)院存在的問(wèn)題，完善資產(chǎn)的使用制度以及職權(quán)劃分制度、完善管控制度以及維護(hù)管理制度，提高固定資產(chǎn)的有效利用率和重復(fù)使用率，徹底改變以往公經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的分配以及相關(guān)收支情況。根據(jù)新醫(yī)改的相關(guān)制度，合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行，在避免出現(xiàn)赤字的同時(shí)要和同期進(jìn)行對(duì)比，從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，在對(duì)工作人員的預(yù)算過(guò)程中應(yīng)該統(tǒng)一預(yù)算途徑，對(duì)參與醫(yī)院預(yù)算的工作人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，并設(shè)立績(jī)效考核，把預(yù)算執(zhí)行情況列入考核中，確保落實(shí)預(yù)算執(zhí)行。對(duì)于預(yù)算之外的項(xiàng)目，要掌握預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整情況，將其反饋給科室，加以解決，從而在一定程度上達(dá)到預(yù)算的目的。

（二）嚴(yán)格管理成本

公立醫(yī)院為了保證正常運(yùn)行，對(duì)相關(guān)的成本控制必須要進(jìn)行更加科學(xué)的全面的監(jiān)控。新醫(yī)改下，取消了公立醫(yī)院的藥品加成和檢查化驗(yàn)材料等醫(yī)院收費(fèi)比重，因此在采購(gòu)環(huán)節(jié)要精細(xì)化管理，細(xì)化到每一科室每一項(xiàng)費(fèi)用，比如房屋使用的空間成本，醫(yī)院內(nèi)部管理的成本定價(jià)、被服清洗和保安保潔費(fèi)用等。此外，根據(jù)不同項(xiàng)目、不同種類對(duì)相關(guān)醫(yī)藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行健全，建立責(zé)任制度，提高資金周轉(zhuǎn)率，避免浪費(fèi)。在人工成本方面，由于公立醫(yī)院的公益性，因此要嚴(yán)格控制醫(yī)院的人力資源成本，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，組建高質(zhì)量的醫(yī)療人才隊(duì)伍。

（三）提升信息化管理水平

對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展，健全的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)尤為重要，起著舉足輕重的作用，是醫(yī)院工作制定的有效保障，管理層對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)而制定戰(zhàn)略目標(biāo)。因此當(dāng)前階段對(duì)醫(yī)院中的信息化管理水平的提升迫在眉睫，尤其是當(dāng)前新醫(yī)改浪潮下的每項(xiàng)收入和支出都需要借助數(shù)據(jù)所呈現(xiàn)，使其更加明了，可以從整體出發(fā)提高醫(yī)院的工作效率。健全的信息系統(tǒng)，可以根據(jù)數(shù)據(jù)信息，將責(zé)任明確，直接發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的源頭，然后進(jìn)行科學(xué)合理的解決。

（四）提高工作人員的業(yè)務(wù)水平，確立科學(xué)的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)

對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理來(lái)說(shuō)，財(cái)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平至關(guān)重要，這就要求醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)工作人員的招聘時(shí)需本著高標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選拔。要定期開展相關(guān)財(cái)務(wù)知識(shí)的講座，以提高其工作能力、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控能力。公立醫(yī)院要經(jīng)常安排會(huì)計(jì)人員學(xué)習(xí)國(guó)際上最新的理念和操作技術(shù)，通過(guò)多種方法來(lái)提高會(huì)計(jì)人員的專業(yè)技術(shù)水平。同時(shí)，作為財(cái)務(wù)管理人員也需要通過(guò)不斷的自我學(xué)習(xí)來(lái)提升自己的工作效率和工作質(zhì)量。

結(jié)束語(yǔ)

在新醫(yī)改的過(guò)程之中，公立醫(yī)院在處理各種財(cái)務(wù)問(wèn)題時(shí)，可以選擇更加有效的解決方式形成科學(xué)的管理體系。通過(guò)制定完善的成本精細(xì)化管理機(jī)制和提升財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，讓醫(yī)院成本管理效率得到提升。通過(guò)控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和完善預(yù)算管理制度讓公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)質(zhì)量得到提升。