分娩前后巨大兒對(duì)母嬰的影響研究

李小慶 徐相蓉 王?？?任正洪

出生體重大于等于4 000克的新生兒，被稱為巨大兒(fetal macrosomia)。隨著生活條件的改善，巨大兒發(fā)生比例在不斷增加[1-3]。巨大兒對(duì)母親和嬰兒都有許多不良影響，包括母親產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)程停滯、軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂，以及產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥增加，以及新生兒發(fā)生肩難產(chǎn)、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、新生兒窒息甚至死亡，故應(yīng)予以重視[4-10]。國(guó)內(nèi)對(duì)巨大兒的影響的研究，多為定性比較，樣本量也不夠大。本研究擬根據(jù)北京市通州區(qū)婦幼保健院2013—2017年的分娩記錄，定性定量地分析巨大兒對(duì)其母親和新生兒本身的影響，探討預(yù)防措施，切實(shí)提高生殖健康水平，提高人口素質(zhì)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本研究采用基于醫(yī)院電子信息系統(tǒng)的回顧性隊(duì)列研究方法，對(duì)北京市通州區(qū)婦幼保健院2013年1月至2017年12月期間分娩的孕婦信息進(jìn)行分析。利用院內(nèi)的分娩電子系統(tǒng)共收集76 045例孕婦的分娩情況，其中活產(chǎn)75 894個(gè)，死胎死產(chǎn)151個(gè)，死胎死產(chǎn)者只有一個(gè)出生體重大于4 000克。排除記錄出生體重低于1 000克或高于6 000克的異常數(shù)據(jù)，最終納入分析75 874例活產(chǎn)，其中男嬰39 570(52.2%)名，女嬰36 299(47.8%)名，5名性別不明。

二、方法

1.概念定義：

(1)巨大兒和出生低體重兒。依據(jù)婦產(chǎn)科的定義，出生體重大于4 000克的新生兒屬于巨大兒(fetal macrosomia)。出生體重不足2 500克的為低出生體重兒(low-birth-weight infant)，其余的則為正常出生體重兒。

(2)孕周分類。早產(chǎn)指妊娠滿28周至不足37周間分娩，正常產(chǎn)指妊娠滿37周至不滿42足周期間分娩，過期產(chǎn)則是指懷孕周數(shù)在42周及以上的分娩。

(3)分娩方式。分為自然產(chǎn)，剖宮產(chǎn)和助產(chǎn)，其中助產(chǎn)包括產(chǎn)鉗、胎吸、臀牽引和臀助產(chǎn)。

(4)產(chǎn)后出血。由于歷史的原因和產(chǎn)科實(shí)踐的需要，本研究中產(chǎn)后出血是指分娩后2 h內(nèi)出血量達(dá)到或者超過500 ml者。

(5)產(chǎn)后窒息的判定。根據(jù)產(chǎn)后1 min、5 min和10 min時(shí)的Apgar評(píng)分判定產(chǎn)后相應(yīng)時(shí)間嬰兒窒息的發(fā)生。Apgar評(píng)分7分以上的認(rèn)定沒發(fā)生窒息，4～7分的認(rèn)定發(fā)生了輕度窒息，3分及以下的認(rèn)定發(fā)生了重度窒息。

2. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用均數(shù)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)差來描述計(jì)量變量。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)和比例描述，差別比較采用卡方檢驗(yàn)和分層分析方法，采用logistic回歸方法定量評(píng)估巨大兒作用的大小，采用OR結(jié)合其95%CI描述。

結(jié) 果

一、巨大兒的發(fā)生

分析的這些嬰兒中，有5 952名出生體重大于4 000克，巨大兒的發(fā)生比例為7.8%(5 952/75 874)，其中男嬰巨大兒3 758(9.5%，3 758/39 570)名，女嬰巨大兒2 194(6.0%，2 194/36 299)名，男嬰中巨大兒的比例高于女嬰中巨大兒的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、巨大兒與孕周的關(guān)系

巨大兒的平均孕周數(shù)為(40.0±1.2)周，比正常出生體重兒的(39.4±1.4)周和出生低體重兒的(35.4±2.8)周要長(zhǎng)(P<0.001)。巨大兒過期產(chǎn)的情況見表1，與正常出生體重兒和低出生體重兒相比，巨大兒過期產(chǎn)比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與正常出生體重兒相比，巨大兒過期產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加近80%(OR=1.77,95%CI:1.60～1.97)；即使扣除嬰兒性別的影響，巨大兒過期產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)仍比正常兒高80%多(OR=1.83,95%CI:1.64～2.03)。

三、巨大兒與分娩方式的關(guān)系

不同出生體重兒的分娩方式不同，與正常出生體重兒和低出生體重兒相比，巨大兒剖宮產(chǎn)的比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

與正常出生體重兒相比，巨大兒剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加137%(OR=2.37,95%CI:2.24～2.50)；扣除嬰兒性別的影響，巨大兒剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)仍比正常兒高135%多(OR=2.35,95%CI:2.23～2.48)。

四、巨大兒對(duì)母親的影響

表3顯示了不同分娩方式下，不同出生體重兒母親生產(chǎn)時(shí)會(huì)陰側(cè)切的情況。剖宮產(chǎn)不需要側(cè)切，自然產(chǎn)、助產(chǎn)和三種生產(chǎn)方式合計(jì)時(shí)，不同出生體重兒母親側(cè)切比例比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管三種生產(chǎn)方式合起來，巨大兒母親側(cè)切比例低于正常出生體重兒，但自然產(chǎn)時(shí)巨大兒母親側(cè)切比例高于正常出生體重兒，助產(chǎn)時(shí)側(cè)切比例則幾乎與正常出生體重兒持平。

與正常出生體重兒相比，不考慮分娩方式的影響時(shí)，巨大兒母親會(huì)陰側(cè)切風(fēng)險(xiǎn)似乎降低了30%(OR=0.70，95%CI：0.64～0.76)；但扣除分娩方式的影響，巨大兒母親會(huì)陰側(cè)切風(fēng)險(xiǎn)卻增加了20%(OR=1.20，95%CI：1.09～1.32)。

表1 不同出生體重兒分娩時(shí)孕周分類

Note:Compared withnormal birth weight group and low birth weight group,*P<0.05；▲there are 553 cases with missing data on gestational weeks

表2 不同出生體重兒的分娩方式

Note：Compared with normal birth weight group and low birth weight group,*P<0.05

表3 不同分娩方式的不同出生體重兒母親會(huì)陰側(cè)切情況

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

在不同分娩方式下，不同出生體重兒母親生產(chǎn)時(shí)會(huì)陰產(chǎn)傷的情況見表4。剖宮產(chǎn)婦助產(chǎn)時(shí)，不同出生體重兒母親會(huì)陰產(chǎn)傷比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自然產(chǎn)時(shí)，巨大兒母親會(huì)陰產(chǎn)傷比例比正常出生體重兒母親的略低，不同出生體重兒母親會(huì)陰產(chǎn)傷比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？偟膩碚f，巨大兒母親會(huì)陰產(chǎn)傷比例比正常出生體重兒母親的低近15%。

與正常出生體重兒相比，不考慮分娩方式影響時(shí)，巨大兒母親會(huì)陰產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)降低50%(OR=0.50，95%CI：0.47～0.53)；但扣除分娩方式的影響，巨大兒母親會(huì)陰產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)卻沒降低(OR=0.91，95%CI：0.83～1.00，P=0.055)。

不同出生體重兒母親產(chǎn)后2 h出血的情況見表5。不同分娩方式時(shí)，不同出生體重兒母親產(chǎn)后2 h出血比例差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，巨大兒母親產(chǎn)后2 h出血比例均不同程度高于正常出生體重兒。

自然產(chǎn)時(shí)巨大兒母親產(chǎn)后2 h出血比例是正常出生體重母親的2倍多，助產(chǎn)時(shí)則是其近3倍。與正常出生體重兒相比，不考慮分娩方式的影響時(shí)，巨大兒母親產(chǎn)后2 h出血風(fēng)險(xiǎn)增加超過80%(OR=1.87，95%CI：1.67～2.09)；但扣除分娩方式的影響，巨大兒母親產(chǎn)后2 h出血風(fēng)險(xiǎn)只增加了25%多(OR=1.26，95%CI：1.45～1.52)。

五、巨大兒新生兒窒息的發(fā)生

不同分娩方式的不同出生體重兒產(chǎn)后1 min發(fā)生窒息的情況見表6。不同分娩方式時(shí)，巨大兒產(chǎn)后1 min窒息比例幾乎與正常出生體重兒持平，但不同出生體重兒產(chǎn)后1 min發(fā)生窒息比例差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與正常出生體重兒相比，三種生產(chǎn)方式合起來，巨大兒產(chǎn)后1 min窒息風(fēng)險(xiǎn)沒增加(OR=1.40，95%CI：0.93～2.13，P=0.11)；扣除嬰兒性別、孕周和分娩方式的影響后，仍沒發(fā)現(xiàn)巨大兒產(chǎn)后1 min窒息風(fēng)險(xiǎn)有增加(OR=1.43，95%CI：0.94～2.17，P=0.10)。

表4 不同分娩方式的不同出生體重兒母親會(huì)陰產(chǎn)傷情況[n(%)]

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

表5 不同分娩方式不同出生體重兒母親的產(chǎn)后出血情況[n(%)]

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

表6 不同分娩方式的不同出生體重兒產(chǎn)后1 min的窒息情況Table 6 Neonatal asphyxia in 1 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes

Note:Compared among different birth weight groups by delivery modes，*P<0.05

表7顯示不同分娩方式的不同出生體重兒產(chǎn)后5 min發(fā)生窒息的情況。不同分娩方式時(shí)，不同出生體重兒產(chǎn)后5 min發(fā)生窒息比例差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但巨大兒產(chǎn)后5 min窒息比例幾乎與正常出生體重兒相同。與正常出生體重兒相比，三種生產(chǎn)方式合起來，巨大兒產(chǎn)后5 min窒息風(fēng)險(xiǎn)未增加(OR=0.78，95%CI：0.28～2.14，P=0.78)；扣除嬰兒性別、孕周和分娩方式的影響后，仍未發(fā)現(xiàn)巨大兒產(chǎn)后5 min窒息風(fēng)險(xiǎn)有增加(OR=0.82，95%CI：0.30～2.28，P=0.71)。

表7 不同分娩方式不同出生體重兒產(chǎn)后5 min的窒息情況Table 7 Neonatal asphyxia in 5 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes

Note :Compared among different birth weight groups by delivery modes,*P<0.05

表8顯示不同分娩方式不同出生體重兒產(chǎn)后10 min發(fā)生窒息的情況。除助產(chǎn)時(shí)不同出生體重兒產(chǎn)后10 min窒息發(fā)生比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，自然產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及三種分娩方式合起來，不同出生體重兒產(chǎn)后10 min發(fā)生窒息比例差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但巨大兒產(chǎn)后10 min窒息比例幾乎與正常出生體重兒的相同。與正常出生體重兒相比，無論是三種分娩方式合起來，還是扣除嬰兒性別、孕周和分娩方式的影響后，都沒發(fā)現(xiàn)巨大兒產(chǎn)后10 min窒息風(fēng)險(xiǎn)有增加。

討 論

本研究顯示，巨大兒發(fā)生比例為7.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道[2, 4, 6]相比，發(fā)生比例中等偏高；巨大兒中，男嬰多于女嬰，這與相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)相同[6, 8, 11]；巨大兒過期產(chǎn)比例高，過期產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有所增高，與先前報(bào)道相同[6, 11]。但過期產(chǎn)是原因還是結(jié)果，似乎至今仍不清楚。懷孕時(shí)間長(zhǎng)，很可能導(dǎo)致巨大兒；巨大兒能否導(dǎo)致分娩發(fā)動(dòng)困難，尚需進(jìn)一步研究。

本研究數(shù)據(jù)顯示，巨大兒剖宮產(chǎn)比例高，其剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比正常出生體重兒高135%。巨大兒母親會(huì)陰側(cè)切和產(chǎn)傷比例均低于正常出生體重兒母親，其會(huì)陰側(cè)切和產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)似乎分別降低了30%多和50%多，但扣除分娩方式影響后，其母親會(huì)陰側(cè)切和產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)并沒降低，會(huì)陰側(cè)切風(fēng)險(xiǎn)還增加了近20%。前些年，中國(guó)實(shí)行生育控制政策，巨大兒較多采用剖宮產(chǎn)，國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)巨大兒剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高[8, 11]?？赡苁禽^多采取剖宮產(chǎn)，母親會(huì)陰側(cè)切和產(chǎn)傷比例有所下降，這是不管分娩方式時(shí)巨大兒母親會(huì)陰側(cè)切和產(chǎn)傷比例較低的原因。但巨大兒本身就是一個(gè)不可避免的危險(xiǎn)因素，因此扣除分娩方式的影響后，巨大兒母親會(huì)陰側(cè)切和產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)仍然是比較高的。

本研究結(jié)果表明，自然產(chǎn)時(shí)巨大兒母親產(chǎn)后2 h出血比例是正常出生體重母親的2倍多，助產(chǎn)時(shí)則是其近3倍；與正常出生體重兒相比，巨大兒母親產(chǎn)后2 h出血風(fēng)險(xiǎn)增加了八成多，扣除分娩方式的影響后仍增加25%多。無論哪種分娩方式，巨大兒母親產(chǎn)后2 h出血發(fā)生比例都較高。這可能是巨大兒較大，母親懷孕負(fù)擔(dān)重，出血風(fēng)險(xiǎn)增加；母親分娩時(shí)較困難，體力等消耗大，又增加了母親出血風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果。

表8 不同分娩方式不同出生體重兒產(chǎn)后10 min的窒息情況Table 8 Neonatal asphyxia in 10 min after birth of different birth weight infants in different delivery modes

Note :Compared among different birth weight groups,*P<0.05

許多研究都報(bào)道，巨大兒有可能增加新生兒發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)[4-6, 8, 11]。但在本研究中，與正常出生體重兒相比，未發(fā)現(xiàn)巨大兒的新生兒發(fā)生窒息風(fēng)險(xiǎn)增加，可能是采用比較的方法不同。先前的研究都是巨大兒組與非巨大兒組比較，而本研究是巨大兒組與正常出生體重兒組相比較，對(duì)照組中不包括低出生體重兒。巨大兒在母親體內(nèi)發(fā)育比較充分，各器官功能比較完善；分娩時(shí)又采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，可以減少發(fā)生或者避免發(fā)生新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。而低出生體重兒在母親體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育不充分，各器官功能不完善，即使分娩時(shí)采取預(yù)防措施，也難免發(fā)生新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究所依據(jù)的數(shù)據(jù)是基于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的工作記錄，沒有分娩時(shí)難產(chǎn)、嬰兒損傷等具體的描述，可能對(duì)巨大兒的危險(xiǎn)分析不夠全面，需開展專項(xiàng)研究，特別是前瞻性隊(duì)列研究，才能全面評(píng)估巨大兒的危險(xiǎn)。

本研究詳細(xì)地闡述了巨大兒有可能增加過期產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、母親會(huì)陰側(cè)切和母親產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為將來探討巨大兒發(fā)生原因，采取措施預(yù)防其發(fā)生提供了理論依據(jù)。