支氣管黏膜角化癥并發(fā)支氣管結(jié)核一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬嘯楠 劉長利 仵倩紅 周祎

作者單位：710100 西安，陜西省結(jié)核病防治院

呼吸道角化癥是一種罕見疾病，多見于咽、喉、聲門等上呼吸道部位，很少出現(xiàn)在聲帶以下的呼吸道。其中以喉角化癥相對常見，又名喉白斑[1]，臨床以聲音嘶啞為常見癥狀。病理學(xué)表現(xiàn)為角化過度和上皮增生。支氣管角化癥的臨床特征缺乏特異性，確診主要依靠病史及病理診斷，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案。陜西省結(jié)核病防治院于2014年 1月26日收治了1例以“反復(fù)咳嗽、咳痰伴間斷胸痛”的患者，經(jīng)外院給予多種治療措施，效果欠佳，后轉(zhuǎn)入我院，并確診為支氣管黏膜角化癥并發(fā)支氣管結(jié)核。入院后給予抗結(jié)核、纖維支氣管鏡冷凍及鏡下給藥治療，取得了良好的治療效果。

臨床資料

患者，男，27歲，農(nóng)民。因“反復(fù)咳嗽、咳痰6個月，間斷胸痛3個月”，于2014年1月26日入住我院。6個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自服感冒藥后，癥狀可緩解；期間咳嗽、咳痰癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸出現(xiàn)間斷性胸痛，以左側(cè)為主，呈針刺樣疼痛，于2013年12月21日在某三級甲等醫(yī)院行CT檢查考慮為“肺炎”，經(jīng)過門診抗感染治療12 d后，復(fù)查胸部CT，病灶增加，再次入該院治療13 d，行纖維支氣管鏡檢查(圖1～3)：顯示氣管下段黏膜表面呈粟粒樣小結(jié)節(jié)改變，隆突銳利。左主支氣管及右側(cè)主支氣管及段葉支氣管黏膜充血阻塞，表面聚集黃白色壞死物，右肺上葉氣管腔內(nèi)可見大量黃色黏痰。診斷：(1)支氣管內(nèi)膜結(jié)核；(2)霉菌性支氣管炎。病理：“右主支氣管、右中葉”小塊支氣管黏膜炎伴鱗狀上皮化生及乳頭狀增生及表面過度角化。提示“肺結(jié)核、支氣管結(jié)核”。給予H-R-Z-E方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療2個月，癥狀未緩解。為進(jìn)一步診療，于2014年1月26日入住我院，門診以“支氣管結(jié)核”收住院。

患者自發(fā)病以來體質(zhì)量下降約5 kg。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等疾病史，否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史。無煙酒嗜好，無生食海鮮史。有牛羊密切接觸史。入院檢查：體溫37.1 ℃，脈搏80次/min，呼吸頻率18次/min，血壓100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清醒，精神欠佳，口唇無發(fā)紺，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，雙下肢無水腫。入院后檢查：白細(xì)胞計數(shù)5.8×109/L[參考值(4.0～10.0)×109/L]，血紅蛋白 110 g/L(參考值130～160 g/L)，中性粒細(xì)胞0.783。血總蛋白 62 g/L(參考值 60～82 g/L)，球蛋白35 g/L(參考值 20～45 g/L)，白蛋白 27 g/L(參考值 34～50 g/L)；血糖、乙型病毒性肝炎抗原抗體、HIV檢測及其他指標(biāo)均正常。痰普通菌培養(yǎng)：甲型溶血性鏈球菌陽性；痰集菌：未見抗酸桿菌；2次痰培養(yǎng)均培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌；藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結(jié)果顯示：對鏈霉素、異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、阿米卡星、對氨基水楊酸、左氧氟沙星、莫西沙星、丙硫異煙胺均敏感。

入院后給予H-R-Z-E(異煙肼0.3 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g/次，3次/d；鹽酸乙胺丁醇1.0 g/次，1次/d；利福平0.6 g/次，1次/d)抗結(jié)核藥物治療2個月，期間行纖維支氣管鏡冷凍治療，1次/10 d，患者咳嗽、咳痰、胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，但纖維支氣管鏡復(fù)查鏡下壞死物未見減少。纖維支氣管鏡下病理活檢：可見小塊支氣管黏膜炎伴鱗狀上皮化生及角化珠形成。考慮支氣管黏膜角化癥并發(fā)支氣管結(jié)核(圖4～6)。繼續(xù)給予H-R-Z-E抗結(jié)核藥物治療，調(diào)整鏡下給藥方案，給予碳酸氫鈉、地塞米松及重組人表皮生長因子反復(fù)灌洗，1次/周，3個月后調(diào)整為 1次/2周；6個月后(2014年8月10日)復(fù)查纖維支氣管鏡，未見明顯異常(圖7～9)。隨訪患者4年，患者偶有氣促癥狀，可正常生活和工作。

討 論

呼吸道角化癥是一種罕見疾病，病理學(xué)表現(xiàn)為角化過度和上皮增生。早先一些學(xué)者把黏膜白斑病看成是“癌前期病變”，但經(jīng)過大量的觀察與研究證明了黏膜白斑大多數(shù)屬于良性病變，故也稱為“黏膜角化癥”[2]。

搜索相關(guān)文獻(xiàn)，僅檢索到國內(nèi)外報道的11例支氣管角化癥患者[3-10]。該病以男性為主，臨床表現(xiàn)不典型，以咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)常見癥狀為主；輔助檢查如胸部X線攝影、胸部CT、血常規(guī)、肝腎功能、肺功能、自身免疫抗體、PPD皮膚試驗等檢查多無異常；痰培養(yǎng)可檢出銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、草綠色鏈球菌、奈瑟菌及少量葡萄球菌；纖維支氣管鏡檢查是主要的診斷手段，典型的纖維支氣管鏡下表現(xiàn)為氣管、隆突或左右主支氣管黏膜出現(xiàn)廣泛大小不等的黃白色粟粒樣隆起，質(zhì)地韌，類似鋪路石改變，覆蓋多個斑片狀、形態(tài)不規(guī)則的黃色胎膜樣物質(zhì)，段以下支氣管黏膜未見累及。典型的病理表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜鱗化和角化并存，棘層細(xì)胞可有增生，但細(xì)胞分化多成熟，基底細(xì)胞完整無異常，有時痰液中可見黏膜角化珠。

本例患者支氣管活檢病理檢查顯示，支氣管黏膜表面覆蓋鱗狀上皮伴角化過度，角化上皮表皮上面可見細(xì)菌菌團，棘層細(xì)胞輕度增生，基底細(xì)胞完整，符合支氣管黏膜角化癥診斷。痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)2次均為陽性，即并發(fā)支氣管結(jié)核。入院給予抗結(jié)核治療8周后，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，纖維支氣管鏡下壞死物未減少。調(diào)整用藥后，給予碳酸氫鈉在支氣管鏡下反復(fù)灌洗改善呼吸道pH值環(huán)境，地塞米松緩解急性炎癥，重組人表皮生長因子促進(jìn)皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)加速、創(chuàng)面肉芽組織的生成和上皮細(xì)胞的增殖，從而縮短創(chuàng)面的愈合時間，提高創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量。治療后，纖維支氣管鏡下壞死物完全消失。但支氣管黏膜角化癥與支氣管結(jié)核之間的關(guān)系尚不明確。本例患者考慮在支氣管黏膜角化癥的基礎(chǔ)上并發(fā)支氣管結(jié)核，與上皮細(xì)胞鱗化導(dǎo)致的上呼吸道防御過濾功能、細(xì)胞分泌、酸堿環(huán)境失衡有關(guān)。故而行纖維支氣管鏡下局部改善呼吸道環(huán)境、促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)等局部治療后效果佳。

圖1～3 患者治療前(2014年1月20日)纖維支氣管鏡檢查：氣管全段黏膜充血，粗糙不平，表面覆蓋顆粒狀壞死物，管腔內(nèi)存在較多膿性分泌物，管腔通暢；右主、左下葉、右上、右中間段、右中葉支氣管黏膜覆蓋厚白苔，呈彌漫性分布，質(zhì)地脆，易出血；右中上葉、左下葉支氣管狹窄，纖維支氣管鏡不易伸入，存在大量膿性分泌物 圖4～6 2014年3月20日，患者通過纖維支氣管鏡取活檢組織行HE染色( ×10)，可見支氣管慢性炎伴鱗狀上皮化生及乳頭狀增生與表面過度角化 圖7～9 患者治療后(2014年8月10日)纖維支氣管鏡復(fù)查未見異常

本病需與氣管支氣管結(jié)核、支氣管真菌感染、肺癌及淀粉樣病變鑒別，四者纖維支氣管鏡下均可見管腔內(nèi)大小不一的結(jié)節(jié)。具體為：(1)氣管支氣管結(jié)核：是發(fā)生在氣管支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病變，可致氣管支氣管管腔狹窄、管壁增厚、干酪樣壞死，病變多位于支氣管遠(yuǎn)端，局部可見充血腫脹、潰瘍組織或瘢痕狹窄形成，病理可見干酪樣壞死性肉芽腫形成；(2)氣管支氣管真菌感染：可在氣管支氣管黏膜表面形成白色膜狀物，膜狀物由菌絲等構(gòu)成，脫落后出現(xiàn)糜爛或淺表潰瘍，病理可見霉菌孢子或菌絲；(3)原發(fā)性支氣管癌：以鱗癌居多，多發(fā)生于包括隆突的氣管下1/3段的后壁和外側(cè)壁，可見結(jié)節(jié)樣凸起，主要表現(xiàn)為菜花樣或結(jié)節(jié)樣，表面糜爛，質(zhì)地較脆，活檢易出血，表面覆蓋壞死物，少部分為管壁彌漫浸潤型，易阻塞管腔及侵犯鄰近器官，易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理檢查見腫瘤細(xì)胞可確診；(4)氣管支氣管淀粉樣變：結(jié)節(jié)質(zhì)地脆軟，易鉗取及出血，原發(fā)性淀粉樣變多與免疫球蛋白輕鏈沉積等疾病有關(guān)，繼發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變常見于肺結(jié)核，病理表現(xiàn)為黏膜慢性炎癥，間質(zhì)淀粉樣變。而支氣管角化癥結(jié)節(jié)質(zhì)地堅韌，不易鉗取，活檢很少出血，病變多位于氣管或支氣管近端，很少波及段以下支氣管，病理表現(xiàn)主要為黏膜鱗化或角化并存，無其他病變。

本病尚無有效的治療手段，多以對癥治療為主，抗生素及糖皮質(zhì)激素治療療效欠佳?；仡櫡治鑫墨I(xiàn)[3-10]，1例經(jīng)纖維支氣管鏡高頻電灼治療氣管角化癥有效，能改善氣道明顯狹窄所致通氣障礙，但遠(yuǎn)期療效不清楚；1例口服維生素A，病變部位電凝、局部燒灼，療效不確定；1例口服阿奇霉素及頭孢他啶15 d，口服強的松片(10 mg/次，1次/d)治療6個月無效；1例采用頭孢曲松、環(huán)丙沙星抗感染治療無效；1例治療無效，具體方案不詳；其余患者采用抗炎治療，效果均欠佳。我院采用抗結(jié)核及纖維支氣管鏡下冷凍治療2個月效果不佳；后調(diào)整方案，采用經(jīng)纖維支氣管鏡下碳酸氫鈉、地塞米松及重組人表皮生長因子反復(fù)灌洗，6個月后鏡下壞死物完全消失。隨訪4年未見復(fù)發(fā)。

目前，缺少對支氣管黏膜角化癥病因、流行病學(xué)及病理機制的研究，不利于本病的深入研究和規(guī)范化治療，總結(jié)文獻(xiàn)[3-10]，支氣管黏膜角化癥特點為：(1)以咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀為主；(2)抗生素及糖皮質(zhì)激素治療效果不佳；(3)可無肺部體征及影像學(xué)改變；(4)纖維支氣管鏡檢查可見氣管和(或)支氣管病變主要累及氣管及左右主支氣管，段以下支氣管未見發(fā)病，黃色膠凍樣膿苔黏附管壁，或黃白色顆粒樣隆起，類似鋪路石樣改變；(5)病理診斷顯微鏡下可見氣管黏膜表面角化過度，可見角化珠，無霉菌孢子與孢絲，棘層細(xì)胞輕度增生，基底細(xì)胞完整無異常改變；(6)治療過程中，纖維支氣管鏡下可檢測到其他細(xì)菌，給予對癥治療效果欠佳。支氣管黏膜角化癥臨床表現(xiàn)不典型，多項理化檢查無異常。因此，本病的診斷主要依靠纖維支氣管鏡和病理檢查。對于長期治療效果欠佳，有上述特點的患者，應(yīng)考慮到本病的可能，及時行纖維支氣管鏡檢查有助于疾病的正確診斷。

目前，支氣管黏膜角化癥相關(guān)的文獻(xiàn)報道較少，需進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗，提高對該病的認(rèn)識，同時加強對確診患者的遠(yuǎn)期隨訪。本病是否與牲畜接觸、吸煙、職業(yè)環(huán)境暴露、遺傳、營養(yǎng)狀況等因素有關(guān)尚無相關(guān)研究報告，需進(jìn)行更深入的研究。